儿童神经母细胞瘤临床路径.doc

儿童神经母细胞瘤临床路径 一、适用对象 第一诊断为神经母细胞瘤得患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。 二、诊断依据 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第八版）（人民卫生出版社） 1、体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。 2、血常规、生化检查。 3、骨髓涂片或活检。 4、病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。 5、VMA、NSE检测。 6、基因分子检测：N-MYC、染色体。 7、影像学检查、各脏器功能检查。 三、诊断标准 1、肿瘤组织光镜下获得肯定得病理学诊断 2、骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞 四、形态学分类(INPC) 1、神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化得；弱分化得；分化中得。 2、节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。 3、节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。 4、节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势与贫乏）。 五、预后分类 1、预后良好型：1、5岁，弱分化或分化中得神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1、55岁，分化中得神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。 2、预后不良型：1、5岁，未分化得或高度MKI神经母细胞；1、55岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI神经母细胞瘤；5岁得各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势与贫乏)。 MKI分为三级，低度（100/5000）；中度（100-200/5000）；高度（200/5000）。 3、基于影像学定义得危险因子（IDRFs） 1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。 2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，与/或椎动脉，与/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。 3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管，与/或椎动脉，与/或颈动脉；肿瘤压迫气管。 4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉与/或主要分支；肿瘤压迫气管与/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯到T9与T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。 5）胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉与/或腔静脉。 6）腹部与盆腔：肿瘤侵犯肝门与/或肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干与/或肠系膜上动脉得起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主动脉与/或下腔静脉；肿瘤包绕髂血管；盆腔肿瘤越过坐骨切迹。 7）椎管内延伸：轴向平面超过1/3得椎管被肿瘤侵入，与/或环脊髓软脑膜间隙消失，与/或脊髓信号异常。 8）临近器官/组织受累：包括心包、横膈、肾脏、肝脏、胰十二指肠与肠系膜。 注：下列情况应当记录：但不作为IDRFs：多发原发灶；胸水，伴有/无恶性细胞；腹水，伴有/无恶性细胞。需要得影像学技术包含：CT与/或MRI；I-123 MIBG;Tc-99 MDP骨扫描。 六、INSS分期 1:局限性肿瘤，肉眼完全切除，伴有/无镜下残留，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除得淋巴结可以就是阳性得)。 2A:局限性病变，肉眼不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。 2B：局限性病变，肉眼完全或不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性，对侧肿大得淋巴结镜下阴性。 3:无法切除得单侧肿瘤越过中线，区域性淋巴结阴性/阳性；单侧肿瘤未超越中线，对侧肿大淋巴结阳性；中线部位肿瘤，通过肿瘤直接侵犯(无法切除)或淋巴结转移方式向两侧延伸。 4:任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤与/或其她器官(除外4S期)播散。 4S:原发肿瘤为局限病变(I、IIA或IIB期)，并仅限于皮肤、肝与/或骨髓转移(限于年龄1岁得婴儿)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占所有有核细胞得比例10%；如果行 MIBG扫描，骨髓必须就是阴性得)。 注:中线为脊柱，越过中线就是指侵犯到或越过脊柱得对侧缘，若存在多发原发病变，按照受累范围最广得病变进行分期。 七、危险度分组(COG) 低危:所有1期；1岁N-MYC未扩增2期；1岁，N-MYC虽扩增但INPC为预后良好型2期; N-MYC未扩增，INPC为预后良好型且DNA为多倍体4S期。 中危:1岁，N-MYC未扩增且INPC为预后良好型3期；1岁半，MYCN未扩增4期；N-MYC未扩增，DNA为二倍体4S期；N-MYC未扩增且INPC为预后良好型4S期。 高危:1岁，N-MYC扩增INPC为预后不良型2期；1岁，N-MYC未扩增但INPC为预后不良型3期；1岁，N-MYC扩增3期；1岁半得所有4期；N-MYC扩增得4S期。 八、治疗计划 1、低危:存在影像学定义得危险因子或具有症状(脊髓压迫、肝肿大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、严重凝血异常等)得先行化疗治疗。 治疗选择:手术+化疗(化疗至VGPR后4个疗程，一般46疗程，总疗程不超过8个疗程)：N-MYC扩增得1、2期；大于18个月2B期；INPC为预后不良且DNA为二倍体得2B期；具有临床症状得4s期；其她情况:手术、术后密切随访(每个月1次) 2、中危:化疗前或化疗中(约4疗程左右)择期手术，术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，必要时行二次手术。维持治疗：13-cis-RA160mg/m2，14d/月，共6个月。 3、高危:先化疗(约4疗程左右)后择期手术。术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，常规化疗结束后自体干细胞移植与瘤床放疗（(推荐行序贯自体干细胞移植，瘤床放疗在两次自体干细胞移植之间进行)。停化疗后13- cis-RA160mg/m2，14d/月，共6个月。（若不具备干细胞移植条件可继续进行化疗至12个疗程）。 九、手术原则 1、手术时机 如果存在 IDRFs中得一项或多项应推迟手术，通过化疗降低手术并发症得危险性后再手术治疗。 2、手术范围 （1）切检:若初诊患儿无法明确病理诊断，或者穿刺活检获得得组织无法满足基因分子生物学分析，可考虑对原发灶或转移灶进行手术切检。 （2）部分切除或完全切除:在保证安全得前提下切除原发灶及区域内转移淋巴结，如果手术带来得并发症不可以接受，则行部分切除，残留部分通过放化疗继续治疗。如果通过化疗使转移灶局限，可行手术切除转移灶，比如肝或肺孤立病灶，颈部转移灶可行广泛淋巴结清扫术。 十、放疗适应证 （1）所有高危组患儿均需接受原发部位、持续存在得转移灶得放疗。 （2）低-中危组出现脊髓压迫症状、呼吸窘迫综合征者化疗反应不够迅速可考虑放疗。 （3）中危组病灶进展得。 十一、疗效评估标准 1、完全缓解( complete response，CR):所有原发灶与转移灶消失，儿茶酚胺及代谢产物恢复到正常水平。 2、非常好得部分缓解( very good partial response，VGPR):原发灶体积减少90%99%，所有可测量得转移灶消失，儿茶酚胺及代谢产物恢复到正常，99Tc扫描骨骼病灶可以就是阳性(因为骨骼转移灶未愈合)，但如果行MIBG检查，所有病灶均阴性。 3、部分缓解( partial response，PR):所有原发灶与可测量转移灶体积减少超过50%，骨骼阳性病灶得数目下降超过50%，不超过一处得骨髓阳性部位可以接受。 4、混合性反应( mixed response，MR)；没有新得病灶，在任何一个或多个可测量得病灶体积下降超过50%，同时存在其她任何一个或多个病灶体积下降小于50%，任何存在得病灶体积增加小于25% 。 5、无反应( no response，NR):没有新病灶，任何存在得病灶体积下降小于50%或增加小于25%。 6、进展性疾病( progressive disease，PD):出现新病灶，已存在可测量得病灶体积增加超过25%，骨髓由阴性转阳性。 十二、具体化疗方案 1、低危组治疗计划见表1 表1低危组治疗计划疗程方案名 手术手术+术后观察or 手术+化疗1CBP+VP162CBP+CTX+ ADR 评估(包括BM)推迟手术情况；手术及术后评估3CTX+ VP164CBP+ CTX+ADR 全面评估5CTX+ VP166 CBP+ CTX+ADR 评估7CBP+ VP168 CTX+ADR 终点评估随访：Q2M随访注:CTX：1、0g/m2第1天(12kg:33mg/kg)；VP16：120mg/m2第13天(12kg:4mg/kg)；ADR:30mg/m2第1天(12kg:1 mg/kg)。 全面评估：包括原发灶与转移灶，听力评估，有骨髓浸润每2疗程行骨髓涂片及MRD检测直至转阴；终点评估：主要治疗结束后得全面评估。 2、中危组治疗计划(化疗至VGPR后4个疗程)见表2。 表2中危组治疗计划疗程方案名1VCR+ CDDP+ ADR+CTX2VCR+ CDDP+ VP16+CTX评估(包括BM)3VCR+ CDDP+ ADR+CTX4VCR+ CDDP+ VP16+CTX 全面评估 手术及术后评估5VCR+ CDDP+ ADR+CTX6VCR+ CDDP+ VP16+CTX 评估7VCR+ CDDP+ ADR+CTX8VCR+ CDDP+ VP16+CTX 终点评估维持治疗:13-cis-RA160mg/m2，14天/月，共6个月随访：Q2M随访注：VCR:1、5mg/m2第1天（12kg：0、05mg/kg)）；CTX:1、2g/m2第1天(12kg:40mg/kg)；CDDP:90mg/m2第2天(12kg：3mg/kg)；VP16:160 mg/m2第4天(12kg：5、3 mg/kg)；ADR:30mg/m2第4天（12kg 0、67mg/m2第1-3天、12mon且12kg 0、022mg/kg第1-3天，总剂量不超过2mg/72h或0、67mg/d。十三、根据患者得疾病状态选择路径