急性脑血管病诊治指南.pptx

1 1中国急性缺血性脑卒中诊中国急性缺血性脑卒中诊治指南治指南2010解读解读浙江省中医院神经内科浙江省中医院神经内科张丽萍 副主任医师2 2国际指南国际指南中国国情中国国情临床证据临床证据中中中中国国国国指指指指南南南南中国需要自己的指南患者特征患者特征医医疗水平水平中国中国临床研究床研究医医疗保保险政策政策3 3中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程历时一年历时一年广泛征求意见广泛征求意见深入讨论深入讨论几易其稿几易其稿4 42010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则循证医学中国国情分层策略45 5卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新20032004200520062007200820092010200320042005200620072008200920102003EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2008ESO欧洲卒中指南欧洲卒中指南2008AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2009卒中卒中抗血小板抗血小板中国专家中国专家共识共识2010中国中国卒中二级卒中二级预防指南预防指南new2005中国中国脑血管病脑血管病防治指南防治指南6 6亮点亮点与与05版脑血管病指南相比，版脑血管病指南相比，新指南的亮点是什么？新指南的亮点是什么？n循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情n缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始二级预防应从急性期就开始n严格按危险分层采用合适的治疗方案严格按危险分层采用合适的治疗方案新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充分体现了其核心原则！分体现了其核心原则！7 7卒中卒中出血性出血性出血性出血性（15%15%）缺血性（缺血性（85%85%）动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性（25%25%）心源性心源性心源性心源性（25%25%）小动脉疾病小动脉疾病小动脉疾病小动脉疾病（30%30%）不常见的原因不常见的原因不常见的原因不常见的原因（5%5%）隐源性隐源性隐源性隐源性（15%15%）CVTCVT（0,5%0,5%）血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成+血小板血小板血小板血小板+血血血血压压压压+血栓形成？血栓形成？血栓形成？血栓形成？血小板血小板血小板血小板?血血血血压？压？压？压？血栓形成？血栓形成？血栓形成？血栓形成？血小板血小板血小板血小板+血血血血压？压？压？压？血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成+血小板血小板血小板血小板+血血血血压压压压+血栓形成？血栓形成？血栓形成？血栓形成？血小板血小板血小板血小板+血血血血压压压压+8 8一、修订准绳1 1在循证医学原则指导下，参考国际标准，结合国情、在循证医学原则指导下，参考国际标准，结合国情、可操作性、第可操作性、第1 1版运用经验和新研究证据进行修订。推荐版运用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级规范参考了国际指南和常用标准，并结合强度和证据等级规范参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。国情和实用性制定。2 2对每项医治措施或临床问题，先当前研究证据（文献对每项医治措施或临床问题，先当前研究证据（文献检索至检索至20092009年年1111月）的归结和分析评价，然后依据证据等月）的归结和分析评价，然后依据证据等级和共识给出推荐意见。级和共识给出推荐意见。3 3推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A A级证据），缺级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。论达成共识。4 4对国内常用疗法，在循证医学原则指点下，充分考虑对国内常用疗法，在循证医学原则指点下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价钱和易运国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价钱和易运用性等多方因素。用性等多方因素。9 9二、推荐强度与证据等级规范（包括治疗和诊断措施）1推荐强度（分4级，级最强，级最弱）：级：基于A级证据或专家高度一致的共识；级：基于B级证据和专家共识；级：基于C级证据和专家共识；级：基于D级证据和专家共识。1010二、推荐强度与证据等级规范（包括治疗和诊断措施）2 2治疗措施的证据等级（分治疗措施的证据等级（分4 4级，级，A A级最高，级最高，D D级级最低）：最低）：A A级：多个随机对照实验（级：多个随机对照实验（RCTRCT）的）的MetaMeta分析或分析或系统评价；多个系统评价；多个RCTRCT或或1 1个样本量足够的个样本量足够的RCTRCT（高（高质量）；质量）；B B级：至多级：至多1 1个较高质量的个较高质量的RCTRCT；C C级：未随机分组但设计良好的对照实验，或设级：未随机分组但设计良好的对照实验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；计良好的队列研究或病例对照研究；D D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。1111二、推荐强度与证据等级规范（包括治疗和诊断措施）3 3诊断措施的证据等级（分诊断措施的证据等级（分4 4级，级，A A级最高，级最高，D D级级最低）：最低）：A A级：多个或级：多个或1 1个样本量足够、采用了参考（金）个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B B级：至多级：至多1 1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；高质量）；C C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。1212I院前处理院前处理院前处置的关键是迅速辨认疑似脑卒中患者并尽快送到医院前处置的关键是迅速辨认疑似脑卒中患者并尽快送到医院。院。一、院前脑卒中的辨认一、院前脑卒中的辨认若患者忽然呈现以下症状时应考虑脑卒中的可能：若患者忽然呈现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或了解言语困难；说话不清或了解言语困难；双眼向一侧注视；双眼向一侧注视；一侧或双眼视力丧失或模糊；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。1313I院前处理院前处理二、现场处理及运送二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：处理，包括：处置气道、呼吸和循环问题；处置气道、呼吸和循环问题；心脏观察心脏观察建建立静脉通道；立静脉通道；吸氧；吸氧；评估有无低血糖。评估有无低血糖。应避免：应避免：非低血糖患者输含糖液体；非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；过度降低血压；大量静脉输液。大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；症状开始时间；近期患病史；近期患病史；既往病史；既往病史；近期用药史。近期用药史。1414I院前处理院前处理推荐意见：对忽然出现上述症状疑似脑卒推荐意见：对忽然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。级推荐）。1515急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查（见中相关内容）。1616急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理2 2诊断和评估步骤：诊断和评估步骤：（1 1）是否为脑卒中？注意发病方式、发病时间，排）是否为脑卒中？注意发病方式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见（见中相关内容）。中相关内容）。（2 2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（学（CTCT或或MRIMRI）检查，排除出血性脑卒中、确立）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。缺血性脑卒中的诊断。（3 3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.54.5或或6h6h内，有无溶栓适应证（见内，有无溶栓适应证（见中相关内容）。中相关内容）。1717急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理二、处理二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的状况：颅内压增高，严重血压异常，血糖处理的状况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见异常和体温异常，癫痫等（见中相关内容）。中相关内容）。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽能够在抵达急诊室后行快速诊断，尽能够在抵达急诊室后行快速诊断，尽能够在抵达急诊室后行快速诊断，尽能够在抵达急诊室后60min60min内完内完内完内完成脑成脑成脑成脑CTCT等评价并做出治疗决定（等评价并做出治疗决定（等评价并做出治疗决定（等评价并做出治疗决定（级引荐）。级引荐）。级引荐）。级引荐）。1818卒中单元卒中单元卒中单元（strokeunit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统医治脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane零碎评价（归入23个实验，4911例患者）已证明卒中单元分明降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。1919卒中单元卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽能推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽能够建立卒中单元，一切急性缺血性脑卒中够建立卒中单元，一切急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（患者应尽早、尽可能收入卒中单元（级推级推荐，荐，A级证据）或神经内科病房（级证据）或神经内科病房（级推荐）级推荐）接受治疗。接受治疗。2020急性期诊断与治急性期诊断与治疗一、评估和诊断一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征（一）病史和体征1 1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。感染、创伤及妊娠史等。2 2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立刻进行一般体格检查和神经吸和循环功能后，立刻进行一般体格检查和神经系统体检。系统体检。2121急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗3 3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：有：（1 1）中国脑卒中患者临床神经功用缺损程度评分量）中国脑卒中患者临床神经功用缺损程度评分量表（表（19951995）。）。（2 2）美国国立卫生院脑卒中量表）美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutes of health StrokeScaleNationalInstitutes of health StrokeScale，NIHSSNIHSS），是目前国际上最常用量表。），是目前国际上最常用量表。（3 3）斯堪地那维亚脑卒中量表（）斯堪地那维亚脑卒中量表（ScandinaScandina。ianStrokeScaleianStrokeScaleSSSSSS2222急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗（二）脑病变与血管病变检查（二）脑病变与血管病变检查1 1脑病变检查：脑病变检查：（1 1）平扫）平扫CTCT：急诊平扫：急诊平扫CTCT可精确辨认绝大多数颅可精确辨认绝大多数颅内出血，并协助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），内出血，并协助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2 2）多模式）多模式CTCT：灌注：灌注CTCT可区别可逆性与不可逆性可区别可逆性与不可逆性缺血，因而可辨认缺血半暗带。但其在指导急性缺血，因而可辨认缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。2323急性期诊断与医治急性期诊断与医治（3 3）标准）标准MRIMRI：规范：规范MRIMRI（T1T1加权、加权、T2T2加权及质子相）在加权及质子相）在辨认急性小梗死灶及后颅窝梗死方面分明优于平扫辨认急性小梗死灶及后颅窝梗死方面分明优于平扫CTCT。可辨认亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有可辨认亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者自身的禁忌证（如有心脏起费用较高、检查时间长及患者自身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或搏器、金属植入物或幽闭恐惧症幽闭恐惧症）等局限。）等局限。（4 4）多模式）多模式MRIMRI：包括弥散加权成像（：包括弥散加权成像（DWIDWI）、灌注加权成）、灌注加权成像（像（PWIPWI）、水抑制成像（）、水抑制成像（FLAIRFLAIR）和梯度回波（）和梯度回波（GREGRE）等。等。DWIDWI在症状呈现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确在症状呈现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRIMRI更更敏感。敏感。PWIPWI可显示脑血流动力学形态。弥散一灌注可显示脑血流动力学形态。弥散一灌注不匹配不匹配不匹配不匹配（PWIPWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示能够存在缺血半暗带。能够存在缺血半暗带。2424急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗2 2血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCDTCD）、磁共振血管成像（）、磁共振血管成像（MRAMRA）、）、CTCT血管成血管成像（像（CTACTA）和数字减影血管造影（）和数字减影血管造影（DSADSA）等。）等。（1 1）颈动脉双功超声对发现）颈动脉双功超声对发现颅外颅外颅外颅外颈部血管病变，特颈部血管病变，特别是狭隘和斑块很有帮助；别是狭隘和斑块很有帮助；TCDTCD可检查可检查颅内颅内颅内颅内血流、血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术程度和微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术程度和骨窗影响较大。骨窗影响较大。2525急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗（2）MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎椎动脉及颅外动脉动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。（3）DSA的精确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。2626急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗（三）实验室及影像检查选择（三）实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：所有患者都应做的检查：平扫脑平扫脑CTCT或或MRIMRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间内（凝血酶原时间内（PTPT）、国际标准化比率（）、国际标准化比率（INRINR）和活化）和活化部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTAPTT）；）；氧饱和度；氧饱和度；胸部胸部X X线检查。线检查。2727急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠实验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。2828（四）诊断急性缺血性脑卒中的诊断可依据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI扫除脑出血和其他病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。2929（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛运用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：1.大动脉粥样硬化型2.心源性栓塞型3.小动脉闭塞型4.其他明确病因型5.不明原因型等5型3030（六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5 5个步骤：个步骤：（1 1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2 2）是否为缺血性脑卒中？进行脑）是否为缺血性脑卒中？进行脑CTCT或或MRIMRI检查检查排除出血性脑卒中。排除出血性脑卒中。（3 3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估（4 4）能否停进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证）能否停进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（见溶栓中相关内容）。（5 5）病因分型？参考）病因分型？参考TOASTTOAST标准，结合病史、实标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。3131推荐意见推荐意见（1 1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CTCT或或或或MRIMRI检检检检查（查（查（查（级推荐）。级推荐）。级推荐）。级推荐）。（2 2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CTCT检查（检查（检查（检查（级推级推级推级推荐）。荐）。荐）。荐）。（3 3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级推级推级推级推荐）。荐）。荐）。荐）。（4 4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（）所有脑卒中患者应进行心电图检查（）所有脑卒中患者应进行心电图检查（）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）。级推荐）。级推荐）。级推荐）。（5 5）用神经功能缺损量表评估病情程度（）用神经功能缺损量表评估病情程度（）用神经功能缺损量表评估病情程度（）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。级推荐）。级推荐）。级推荐）。（6 6）应进行血管病变检查（）应进行血管病变检查（）应进行血管病变检查（）应进行血管病变检查（级推荐），但在症状出现级推荐），但在症状出现级推荐），但在症状出现级推荐），但在症状出现6h6h内，不过分强调此类检查。内，不过分强调此类检查。内，不过分强调此类检查。内，不过分强调此类检查。（7 7）依据上述标准的诊断流程进行诊断（）依据上述标准的诊断流程进行诊断（）依据上述标准的诊断流程进行诊断（）依据上述标准的诊断流程进行诊断（级推荐）。级推荐）。级推荐）。级推荐）。3232二、一般处理目前对普通处理的初等级研讨证据较少，共识性推荐意见如下。（一）吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气剖析提示缺氧）应给予吸氧，气道功用严重妨碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅佐呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。3333二、一般处理（二）心脏监测与心脏病变处理（二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后脑梗死后24h24h内应常规进行心电图检查，必要时内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；防止或慎用添加心脏担负的药物。应处理；防止或慎用添加心脏担负的药物。（三）体温控制（三）体温控制（1 1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗染应给予抗生素治疗（2 2）对体温）对体温3838的患者应给予退热措施。的患者应给予退热措施。3434（四）血压控制（四）血压控制1 1高血压：高血压：约约70%70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，少数的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，少数患者在脑卒中后患者在脑卒中后24h24h内血压自发降低。内血压自发降低。病情波动而无颅内高压或其他严重并发症的患者，病情波动而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h24h后血压水平基本可反映其病前程度。后血压水平基本可反映其病前程度。目前关于脑卒中后早期能否应该立即降压、降压目前关于脑卒中后早期能否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开端恢复原用降压药及降目标值、脑卒中后何时开端恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约研究显示，入院后约14%14%的患者收缩压的患者收缩压 220 220 mmhgmmhg（l mmhg=0.133 kPal mmhg=0.133 kPa），），56%56%的患者舒张的患者舒张压压 120 mmhg120 mmhg。3535（四）血压控制2低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输入量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。3636推荐意见：推荐意见：（1 1）预备溶栓者，应使收缩压）预备溶栓者，应使收缩压）预备溶栓者，应使收缩压）预备溶栓者，应使收缩压180mmhg180mmhg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压1.5INR1.5；48h48h内接受过肝素治疗（内接受过肝素治疗（APTTAPTT超出正常超出正常范围）。范围）。F F血小板计数低于血小板计数低于100109/L100109/L，血糖，血糖2.7mmol/L180 mmhg180 mmhg，或舒张压，或舒张压100mmhg100mmhg。H H，妊娠。，妊娠。I I不合作。不合作。4646（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接抵达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。4747溶栓推荐意见：溶栓推荐意见：（1 1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（内（内（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和级证据）和级证据）和3 34.5h4.5h（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）的患者，应根据适应证严级证据）的患者，应根据适应证严级证据）的患者，应根据适应证严级证据）的患者，应根据适应证严格挑选患者，尽快静脉给予格挑选患者，尽快静脉给予格挑选患者，尽快静脉给予格挑选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。使用办法：溶栓治疗。使用办法：溶栓治疗。使用办法：溶栓治疗。使用办法：rtPA0.9mg/kgrtPA0.9mg/kg（最大剂量为（最大剂量为（最大剂量为（最大剂量为90mg90mg）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中10%10%在最初在最初在最初在最初1min1min内静脉推注，其余继续滴注内静脉推注，其余继续滴注内静脉推注，其余继续滴注内静脉推注，其余继续滴注1h1h，用药期间及，用药期间及，用药期间及，用药期间及用药用药用药用药24h24h内应如前述严密监护患者（内应如前述严密监护患者（内应如前述严密监护患者（内应如前述严密监护患者（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（2 2）发病）发病）发病）发病6h6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可可可可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用办法：尿激酶办法：尿激酶办法：尿激酶办法：尿激酶100100万万万万150150万万万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水，溶于生理盐水，溶于生理盐水100100200ml200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注，持续静脉滴注，持续静脉滴注30min30min，用药期间应如前述严密监，用药期间应如前述严密监，用药期间应如前述严密监，用药期间应如前述严密监护患者（护患者（护患者（护患者（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。4848溶栓推荐意见溶栓推荐意见（3 3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外运）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外运）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外运）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外运用（用（用（用（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（4 4）发病）发病）发病）发病6h6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（进行动脉溶栓（进行动脉溶栓（进行动脉溶栓（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（5 5）发病）发病）发病）发病24h24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（进行动脉溶栓（进行动脉溶栓（进行动脉溶栓（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（6 6）溶栓患者的抗血小板或特殊状况下溶栓后还需抗凝）溶栓患者的抗血小板或特殊状况下溶栓后还需抗凝）溶栓患者的抗血小板或特殊状况下溶栓后还需抗凝）溶栓患者的抗血小板或特殊状况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓治疗者，应推迟到溶栓治疗者，应推迟到溶栓治疗者，应推迟到溶栓24h24h后开始（后开始（后开始（后开始（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。49492抗血小板抗血小板大样本实验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能明显降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能增加血管事情但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。50502抗血小板抗血小板推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见：（1 1）关于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑）关于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑）关于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑）关于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150150300mg/d300mg/d（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）。急性期后级证据）。急性期后级证据）。急性期后级证据）。急性期后可改为预防剂量（可改为预防剂量（可改为预防剂量（可改为预防剂量（50150mg/d50150mg/d），详见二级预），详见二级预），详见二级预），详见二级预防指南。防指南。防指南。防指南。（2 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓栓栓栓24h24h后开始使用（后开始使用（后开始使用（后开始使用（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（3 3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（等抗血小板治疗（等抗血小板治疗（等抗血小板治疗（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。51513抗凝：急性期抗凝治疗虽已使用50多年，但不断存在争议。52523抗凝：推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见：（1 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（择地早期进行抗凝治疗（择地早期进行抗凝治疗（择地早期进行抗凝治疗（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（2 2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在慎重评价）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在慎重评价）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在慎重评价）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在慎重评价风险、效益比后慎重选择（风险、效益比后慎重选择（风险、效益比后慎重选择（风险、效益比后慎重选择（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（3 3）特殊状况下溶栓后还需抗凝医治的患者，应在）特殊状况下溶栓后还需抗凝医治的患者，应在）特殊状况下溶栓后还需抗凝医治的患者，应在）特殊状况下溶栓后还需抗凝医治的患者，应在24h24h后运用抗凝剂（后运用抗凝剂（后运用抗凝剂（后运用抗凝剂（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。53534降纤很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可明显降低血浆纤维液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可明显降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓构成的作用。蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓构成的作用。（1 1）降纤酶（）降纤酶（defibrasedefibrase）：）：（2 2）巴曲酶：国际已使用多年，积聚了一定临床经）巴曲酶：国际已使用多年，积聚了一定临床经历。历。（3 3）安克洛酶（）安克洛酶（ancrodancrod）：安克洛酶是国外研究最）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，多的降纤制剂，（4 4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有使用，有待研究。使用，有待研究。54544降纤推荐意见：对不合适溶栓并经过严格筛选推荐意见：对不合适溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（可选用降纤治疗（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。55555扩容：对普通缺血性脑卒中患者，目前尚无充分对普通缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCTRCT支支持扩容升压可改善预后。持扩容升压可改善预后。推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见：（1 1）对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（）对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（）对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（）对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级级级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（2 2）关于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死）关于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死）关于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死）关于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意能够加如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意能够加如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意能够加如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意能够加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（荐使用扩血管治疗（荐使用扩血管治疗（荐使用扩血管治疗（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。56566扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要展开更多临床试验。推荐意见：对普通缺血性脑卒中患者，不推荐意见：对普通缺血性脑卒中患者，不引荐扩血管治疗（引荐扩血管治疗（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。5757（二）神经保护实际上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY059等5858（二）神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清清剂胞二磷胆碱是一种细胞膜波动剂毗拉西坦的临床实验后果不分歧，目前尚无最初结论。5959（二）神经保护引荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚引荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需展开更多高质量临床实验进一步证明（需展开更多高质量临床实验进一步证明（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。6060（三）其他疗法1 1丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I I类新药。几项类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、抚慰剂对照实验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生抚慰剂对照实验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组明显改善，安全性好。活能力评分均较安慰剂对照组明显改善，安全性好。2 2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个内开发的另一个I I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照实验显示：尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照实验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组分明改善并安全。尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组分明改善并安全。3