医学课件高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2000,年,ESC,肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞,：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40,mmHg,持续15,min,以上；须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降,非大面积肺栓塞,：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞,次大面积肺栓塞,：非大面积肺栓塞患,者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现,2000ESC肺栓塞诊断治疗指南,2008,年ESC肺栓塞危险分层指标,临床特征 休克,低血压,a,右心室功能不全 超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上、除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008ESC肺栓塞诊断治疗指南,2008,年ESC肺栓塞指南危险分层及推荐治疗,早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗,临床表现 右心室功能不全 心肌损伤,（休克或低血压）,高危,(15%),+,+,a,+,a,溶栓或肺动脉血栓摘除术,-,+,+,中危,(3%15%),-,+,-,不建议溶栓，但可选择性溶栓,-,-,+,低危,(10min）CPR列为溶栓,禁忌证,2004年ACCAHA修订的关于ST段抬高AMI治疗指南将较长时间,(10 min),的CPR列为,ST,段抬高的,AMI,溶栓治疗的,相对禁忌证,2008ESC、2011AHA肺栓塞诊断治疗指南将CPR或较长时间（10min）CPR列为溶栓,相对禁忌证,争议,CPR,中溶栓风险,出血,尤其是,颅内出血,，多为致死性，造成严重后果,CPR过程中的胸外按压可能导致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等脏器损伤出血,机械通气时可能发生气胸、胃黏膜撕裂等,心肺复苏过程中的溶栓治疗.中华急诊医学杂志2009年18（5）,CPR,中溶栓的理论依据,特异性溶解冠状动脉或肺动脉内血栓，消除病因，提高复苏成功率,溶解内源性凝血系统功能的紊乱而形成的纤维蛋白和微血栓，对全身各脏器微循环血流的改善有益,改善脑灌注，利于神经系统恢复,心肺复苏中的溶栓治疗.中华急诊复苏与灾害医学杂志2006年1（4-5）,CPR,中溶栓的循证学依据,CPR过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析,回顾分析2001-2010年十年间国内外9个临床研究，主要对象为急性肺栓塞和急性心肌梗死，溶栓组在CPR过程中给予溶栓治疗，非溶栓组常规CPR治疗，比较溶栓组与非溶栓组的疗效和或并发症，至少含有以下指标之一：自主循环恢复率,(ROSC),、,24 h,生存率、严重出血发生率、出院率、神经功能恢复,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,自主循环恢复率,(ROSC),的比较,溶栓组的ROSC率明显高于非溶栓组,（P=0.0002）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,严重出血发生率的比较,溶栓组的,严重出血发生,率明显高于非溶栓组,（P=0.005）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,24 h,生存率的比较,溶栓组的,24h生存率,明显高于非溶栓组,（P=0.02）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,出院率的比较,溶栓组的,出院,率明显高于非溶栓组,（P=0.02）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,神经功能恢复的比较,溶栓组的神经功能恢复情况与非溶栓组比较，,无,差异,（P=0.35）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,Meta分析结论,严重出血的风险增加,未能提高神经功能恢复,能够显著提高心脏骤停患者复苏成功率,溶栓组出院率、24h生存率均明显高于未溶栓组,溶栓治疗使CPR患者总体获益，出血风险不应成为CPR时溶栓治疗的绝对禁忌,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,指南推荐,2011心肺复苏中国专家共识,2010国际心肺复苏指南,201,1美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南,溶栓治疗虽增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病 因时，可考虑经验性溶栓治疗,CPR,中溶栓治疗指征,高度怀疑或明确急性肺栓塞或急性ST段抬高型心肌梗死为引起心脏骤停原因,无绝对禁忌证,CPR中溶栓治疗注意事项,对较长时间CPR,（10min）,，可根据CPR造成损伤的程度及对各重要脏器的综合评估，权衡利弊，谨慎地选择合适病人采取溶栓治疗,对创伤性CPR，如气管插管、机械通气等不应作为溶栓治疗的禁忌证，正确、熟练地进行急救技术操作能提高抢救成功率,持续、有效的CPR至关重要,尽早开始溶栓,严密观察出血并发症，早发现、早处理,谢谢！,