腹腔镜胆囊切除术(详细讲解).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2019/9/19,#,腹腔镜下胆囊切除术,laparoscopic cholecystectomy(LC),1,适应症及优势,2,术前准备,3,手术配合,4,5,胆囊的解剖,术后小结,一,胆囊解剖,二,LC,适应症及禁忌症,三,LC,讲解及注意事项,四,五,发展简史,腹腔镜下胆囊切除术,laparoscopic cholecystectomy(LC),LC,视频播放及总结,一、发展简史,1.,世界第一例实施,LC,手术者？,一、发展简史,1.,世界第一例实施,LC,手术者？,Mouret,作为普外科医生，在二十世纪六十年代轮转到妇科，首次接触到了腹腔镜，后来就把专业兴趣放在了这个方面。,1987,年,3,月,为一位同时患有妇科疾病和胆囊结石的患者做手术，切除了胆囊。,三人是,LC,开拓者,真正的世界第一例,LC,手术者另有其人？,缪和的故事非常曲折，所幸，经过学界考证，缪和被最终确认为世界上第一例,LC,手术的完成者。,1985,年,9,月,12,日,，缪和利用,Galloscope,完成了世界第一例,LC,，在此基础上持续改进，到,1986,年,4,月，缪和已完成了,94,例成功的,LC,，在德国外科学会会议上发表了报告，但当时并未得到德国外科学会的认可。,1984,年发明,Galloscope,一、发展简史,1.,世界第一例实施,LC,手术者？,2.,大陆第,1,例实施,LC,手术者,1991,年,2,月,19,日,，云南曲靖地区第二医院的,荀祖武医师,及其助手首开先河，率先独立完成国内第一例腹腔镜胆囊切除术。,广州才是大陆第一例,LC,的诞生地。,1991,年,1,月,2829,日,，时任广州医学院第一附属医院院长、泌尿外科专家,吴开俊教授,邀请,钟尚志教授,来广州，共同举办全国第一个腹腔镜下胆囊切除学习班并作手术演示，钟教授现场成功完成了,3,例腹腔镜手术,这是国内首次出现腹腔镜手术。,1989,年初,，,26,岁的,郑民华医师,独立完成腹腔镜胆囊切除术，成为第一个掌握此技术的中国人。（法国斯特拉斯堡大学医学院的附属医院做住院医生）,一、发展简史,二、胆囊解剖,胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管,4,部分,，,位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是,左右肝叶的标志性分界点。,胆囊三角（,Colot,三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,1.,胆囊的正常解剖,2.,胆囊的变异解剖,(1),胆囊动脉：约,50%70%,的个体,有解剖变异（参考,奈特彩色图谱,）,(2),胆囊管及肝管：,1.,黄乘龙,王运兵,龚建平,.,腹腔镜胆囊切除术,3265,例胆囊管变异的临床总结,.,局解手术学杂志,.2015.,二、胆囊解剖,（,1,）胆囊动脉,1.,王金 尚苗,.,腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施,.,中华普通外科学文献（电子版）,.2019.,二、胆囊解剖,（,1,）胆囊动脉,1.,王金 尚苗,.,腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施,.,中华普通外科学文献（电子版）,.2019.,二、胆囊解剖,二、胆囊解剖,（,2,）胆囊及肝管变异（参考,奈特外科学彩色图谱,）,二、胆囊解剖,胆囊是个坑，并且是深不见底！曾经一个七十多岁的教授讲胆道损伤处理经验，问他如何避免胆道损伤，他曰：小心谨慎，还是会有损伤的，没遇到，只是做的不够多。,三、,腹腔镜胆囊切除（LC）适应症,1.,有症状的胆囊结石。,2.,有症状的慢性胆囊炎。,3.,直径,3cm,的胆囊结石。,4.,充满型胆囊结石。,5.,有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。,6.,急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。,.,胆囊单发息肉直径超过,1.0cm,以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于,50,岁。,.,胆囊多发息肉合并胆囊结石,;,有症状，年龄大于,50,岁。,9.,胆囊息肉伴有临床症状。,10.,胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者,11.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。,12.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。,三、,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症,相对禁忌证：,1,结石性胆囊炎急性发作期。,2,慢性萎缩性结石性胆囊炎。,3,胆总管结石并梗阻性黄疸,4,Mirizzi,综合征、胆囊颈部结石嵌,5,腹外疝。,6,病态肥胖。,7,既往有上腹部手术史。,绝对禁忌证：,1,伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。,2,伴凝血功能障碍者。,3,出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。,4,伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。,5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌,6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 0.5cm,7严重肝硬化伴门静脉高压者。,8中、后期妊娠者。,9伴有腹腔感染、腹膜炎者。,10伴膈疝者。,四：,LC,讲解及注意事项,常规器械,线剪,组织剪,气腹管,导光束,电凝线,摄像头,四、,LC,讲解及注意事项,1,、手术方式的选择,2,、手术体位及,Troca,孔位置的选择,3,、解剖胆囊三角及离断二管,4,、分离胆囊床,1,、手术方式的选择,（,1),分顺行性（由胆囊管开始）切除,优点：,顺行性胆囊切除，,出血较少，手术简便，,应优先采用。,缺点：,在,炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉,（,2,）,逆行性（由胆囊底部开始）切除,优点：,在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。,缺点：,胆囊动脉未处理，,出血较多,；胆囊管未结扎，,胆囊内结石可被挤入胆总管,；出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化（难上加难）；胆囊已经游离，不切也得切（骑虎难下）。,总结,:,(1),选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从胆囊上缘开始,;,胆囊三角不好游离，可以游离胆总管和肝动脉；（,2,）哪里好做就先做哪里,注意事项：,要在手术中步步为营，力争解剖好每一个部位，,胸有成竹，,避免遍地开花，导致视野不清晰。,四、,LC,讲解及注意事项,2,、手术体位和,Troca,孔位置的选择,(1),体位,：,仰卧位，打孔成功后，采用,头高足低,30,，,向左倾斜,10,15,，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分,暴露,Calot,三角,。,注意事项：,术前插胃管是一个很好的措施，以防麻醉的时候,气体,吹到胃里面，胃鼓胀得很大影响显露。,但不符合快速康复外科理念，可以,在麻醉做呼吸时压胃预防。,(2),Troca,孔,穿刺，三孔或四孔法,A(,观察孔,),：,脐部,B(,主操作孔,),：剑突下,C(,辅助操作孔,),：右侧肋缘下锁骨中线处,D(,第二辅助孔,),：右侧腋前线肋缘下,2,、手术体位和,Troca,孔位置的选择,注意事项,:,剑突下,Troca,孔的位置，最理想的位置是,打在肝脏下缘,1cm,的位置,。,打戳卡的时候最好,向右上,，,对着,肝门部,，打进去的戳卡尖端平行于或略微高于肝脏下缘。,但是，如果患者的肝脏是下垂的，就需要把位置打得稍高，这样在分离三角的时候，,器械的杆会很自然地把肝脏挡起来，胆囊三角就能获得良好的显露。,3,、解剖胆囊三角及离断二管,（,2,）先解剖前胆囊三角？还是后胆囊三角呢？,（,1,）操作流程：先打开胆囊前后三角的浆膜,，再钝性分离出管道，结构很清楚可以用电凝钩，但要注意,远离肝外胆管；,分离后三角时要警惕右肝管，一般可以先看清,右肝管走行,。,注意：,不提倡直接用吸引器钝性推开的方法，在组织较韧的时候会很费力，而且有可能把胆囊动脉撕断。,解剖胆囊三角,观点,：,解剖胆囊三角时最安全的是后入路，从胆囊三角的后方分离，可以大大减少损伤胆总管的几率,。后三角游离充分，再将前三角打开后就可以上夹子了，不用返工，而且后面做就比较顺畅。,观点,：哪里好做就先做哪里。,3,、解剖胆囊三角及离断二管,（,3,）前三角的浆膜一直打开到胆囊的中部；,好处是可以,避免左手牵拉胆囊时，力量过大将肝包膜撕开出血。,（,4,）分离胆囊管，先初步判断走行方向，,先电凝勾紧贴胆囊壶腹部打开三角前后浆膜，“切胆跟胆走”,-,一般不会损伤胆管；,（,5,）用电钩切开胆囊三角前方的浆膜，需要注意：,只切浆膜；,不要误伤周围组织，包括肝脏！,断二管,（,1,）游离好胆囊管及胆囊动脉要注意什么？是直接上夹子吗？,1),胆囊动脉：注意,粗细,是否正常，如果分离出的胆囊动脉很细，,考虑有分支存在,，如果很粗需仔细解剖看到血管是不是进胆囊，有没有,进入肝脏，小心误结扎了右肝动脉。,2,）胆囊管：,胆囊三角的解剖变异很多，可能切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管，,造成副肝管的损伤；,充分解剖胆囊三角很重要。,3,、解剖胆囊三角及离断二管,断二管,（,2,）如何选择胆囊颈管结扎部位？靠近胆总管结扎？还是远离？,支持靠近胆总管结扎,：胆囊管长的病人，容易残留胆囊管过长，有残余结石和小胆囊的风险。,不支持：,1,）,残留稍长且内无结石的胆囊管，术后不会产生什么症状（郑民华教授）；,2,）,操作风险太大，收益很小（梅氏腹部外科学）。,3,、解剖胆囊三角及离断二管,成都第三人民医院大外科主任张抒主任医师指出：在他作为专家组成员多次参加鉴定医疗事故中遇到,在分离胆囊管的过程中导致胆道损伤,，但,从没因为胆囊管残端结石要求鉴定的,。,断二管,（,2,）如何选择胆囊颈管结扎部位？靠近胆总管结扎？还是远离？,4,、解剖胆囊三角及离断二管,如果有条件，胆囊动脉和胆囊管都建议用可吸收夹，少用钛夹。在炎症重的胆囊管，钛夹有可能将胆囊管夹断，,术后出现胆漏,。在高龄患者的胆囊动脉，钛夹有可能夹断动脉内膜，形成,假性动脉瘤。,注意事项：,比较综合的观点：,保持良好视野的情况下，胆管是不易损伤的，建议在有良好视野的情况下，尽可能的将胆囊残端留短些。,4,、解剖胆囊三角及离断二管,断二管,（,3,）为什么要先夹断胆囊管，在分离胆囊？,胆囊管通常是一定要先处理，避免操作过程中,胆囊中结石进入胆总管,；保守点的或者心里拿不准的也可以先用线控制住，剥离完后再断。,？,胆囊床处理：,将胆囊牵拉展开保持一定的张力，但张力又不能大，大了肝脏就容易被撕破，特别是肝硬化的；,有耐心，没有耐心经常就容易烧破胆囊,；,不要紧盯着一点，一个地方没有进展可以换个地方烧，,还可以逆行烧，经常会有柳暗花明的效果；,胆囊床不能烧的过深，,深了经常会导致难以控制的出血，要像蜻蜓点水,；,第五胆囊床出血如何处理：先用纱布压迫止血，,胆囊床出血大多是静脉血，,小出血先压压基本都能止住的，或是先压再电凝开大功率凝,-,但还是不能深,!,4,、分离胆囊床,检测三角区的胆囊动脉残端和胆囊颈管残：,用纱布条检测创面有无出血和漏胆,。,置放引流管不丢人：如果对胆囊床出血或胆漏有顾虑，放引流是明智之举。,4,、分离胆囊床,胆囊分离后,五,.,手术视频播放,总结,（,1,）打好剑突下,trocar,位置，暴露胆囊三角至关重要，是手术良好的开端；,（,2,）胆囊三角处处陷阱，胆道变异须警惕，精细解剖是必须；,（,3,）离断二管莫着急，三管关系要清楚；,（,4,）胆囊床勿烧深，蜻蜓点水控出血；,（,5,）取胆不急，纱布压,5,分钟，判胆瘘不可少；,（,6,）排除胆瘘出血顾虑，,置放引流管不丢人；,（,7,）胆管损伤，大出血，唯一办法急请上级；,（,8,）手术录像不可缺，术后观像易进步。,谢谢大家！,