小儿脑瘫早期诊断与干预策略(医学PPT课件).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-02-14,#,小儿脑瘫早期诊断与干预策略,早产儿出院后管理,一,.,脑瘫的早期诊断,脑,瘫是出生后,1,个月内发育时期非进行,性,中枢,性运动障碍。,表现为：,1,.,运动,发育落后；,2,.,肌,张力和姿势异常；,3,.,主动,运动减少和,/,或出现异常运动；,4,.,反射,异常。,可伴有智力低下、惊厥、行为异常或,感知觉,障碍等,，,除外,进行性疾病所致的,中枢性瘫痪及正常小儿一过性的发育延迟。,*,脑瘫的运动功能异常没有定量标准，无早期,能确诊,的征象、影像学或实验室试验。,*,脑瘫诊断只是按某时期的行为和发育为依据。,*,脑瘫有病变静止性和发展动态变化的双重特征。,*,运动异常在婴儿期出现较晚。,*,脑瘫早期干预更有效，儿科医生需熟悉儿童神经,运动,和智能发育规律，尽早认识发育异常，并有效的,纠正神经系统,的各种缺陷。,发育诊断方法,1.,发育历史,2.,发育,性体格检查,3,.,发育,性神经检查,4,.,发育,筛查,5.,实验室,评价,6,.,诊断,1,),发育延迟,2,),脑瘫,1.,发育历史,1),主诉,2),家庭及遗传史,(1),妊娠；（,2,）临产,/,分娩；,(,3),围产,/,新生儿。,3),发育指标 微笑、俯卧抬头、手抓握,、坐、,爬,和站立等,4),其他发育特征 社会交往、生活自理和情绪,5),既往史 特别是惊厥和行为异常等,2.,发育性体格检查：,头围,异常体征,对环境反应,各感觉器官功能活动情况,行为特点,。,3.,发育性神经检查,-1,1,),一般性观察,2),一般运动（,GMs,）,质量,GMs,有两种类型：,（,1,）扭动运动,(Writhing Movement),从孕,9,周,至,生后第,8,周,（,2,）不安定运动,(Fidgety Movement),足月后,6,9,周开始到生后,20,周,GMs,质量的改变是脑功能障碍的可靠指针。,预测,2,岁预后有很高的敏感性,(94.5%),和,特异性,(82100%),。,3.,发育性神经检查,-2,3,),肌张力,4),运动行为型,(,1),原始运动型 即原始反射,(,2),姿势运动型 即姿势反射,5,),感觉,：触摸、疼痛,6),颅神经,7),小脑功能,8,),张力,障碍,9,),运动,征象 上神经元 下神经元,4.,发育筛查,NBNA,0,1,岁神经运动 检查方法,CDCC,等,5.,实验室评价,有,选择性的检查,血尿常规、血清铅、,TORCH,筛查、甲状腺功能,、,PKU,、,尿,液氨基酸筛查、,CT,、,MRI,等，,有抽风者做,EEG.,6.,诊断,1.,发育延迟,当,发现有怀疑指标，但不能确诊为脑瘫者，最,好告知父母孩子有发育延迟，使家长在思想上加,以重视。这个初步诊断为进一步处理打下基础。,(1),告知家长要定期来门诊，以便监察变化，建,议,进一步的诊断和实验室检查。,(2),指导家长如何照看发育落后的孩子。,(3),开始干预，指导家长如何促进婴儿神经系统,正常,发育，纠正和克服发育落后的征象。,诊断,2.,脑瘫,必须强调脑瘫确诊应在,1,岁以后。,早期可以做出可能是脑瘫的诊断的依据：,(1),有窒息和早产等高危因素。,(,2)3,4,个月内有,GMs,肯定异常，,(3,),肌,张力不正常，,(4,),原始,反射延迟消失，姿势反应出现延迟或,不完全,。,当孩子成长才能做出脑瘫特殊类型、受累的程,度,和范围的诊断。,二脑瘫早期干预治疗,(,一,),早期干预计划,(,二,),早期治疗的指导思想,(,一,),早期干预计划,(1),早期,干预非常必要，,理由如下：,1.,脑瘫征象一般出现较晚，早期需要进行系统观察和评估,，才能,逐渐明确诊断。,2.,儿童的运动发育和认知、语言、行为和情绪发育是,相辅相成,和有着密切的联系,早期干预应是全面的良好育儿,刺激以,促进婴儿全面发育。,3.,婴儿期是大脑生长发育最快的时期，可塑性最强，干预,治疗,愈早效果愈好，使脑损伤得到康复或至少减轻伤残,。,(,一,),早期干预计划,(2),因此早期干预计划已经从个别的系统的治疗形式转移到,早期,干预的广泛计划，结合早期教育进行运动、认知、情绪、,社会交往和生活自理能力等全面指导。,早期干预计划在美国和整个西方世界内增长着。有些是,以家庭为基础，另一些是治疗师和教育专家组成的中心为,基础。,1997,年，美国已提供全部,50,个州,3,岁以前早期干预计划。,早期干预计划提供最早形式的早期教育，并给家长主动,参与的大量机会，将治疗计划结合进总的早期教育中，大,大促进儿童的早期学习和社会成熟。,脑瘫是一种运动性伤残，婴儿期脑瘫症状的发展是,动态,的过程。这和,0,1,岁婴儿神经运动发育顺序和规律有关。,通过系统的神经运动检查方法，可以及早发现运动落后、,反射,、肌张力和姿势异常,。,结合,围产期历史、全面体格和,智力检查,，可早期作出脑瘫的诊断,。,脑,瘫康复越早越好，甚至,在发展,为典型脑瘫症状以前进行功能训练，对于减少或减轻,脑瘫,的发生，可能起到事半功倍的效果。,早产儿系统管理的必要性,早产是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。,早产儿的系统管理和早期干预是,NICU,工作的延续,抢救存活只是成功的第一步，全面改善预后才是最高境界,早产儿系统管理的目的,尽早识别及处理高危因素，避免不良结局,发现体格、运动和智力的发育异常，及早纠正,及时发现和治疗并发症,对家长进行咨询、指导和健康教育,有关信息给产儿科大夫,早产儿系统管理的方式,围产讨论：,遇高危分娩由产儿科共同讨论母婴的风险和处理方式；高危分娩必须到场参与复苏和,转运。,出院,前,家长谈话交待：,有病房主管、经治医生和负责随诊的三线医生共同参加。使家长了解孩子目前的状况和出院后可能出现的问题，进行喂养和护理相关知识及早期干预重要性的指导，增加随诊的依从性。,高危儿系统管理的方式,定期,随诊：,由专人,（,儿保,医生,）负责定期的随诊。半岁以内每月一次，以后根据情况,1-2,个月一次，一年后,3-4,个月一次不等。,专项或俱乐部管理：,可会员,制形式，提供更细化和优质的服务。内容包括生长发育监测、喂养及早期教育指导、心理行为发育测评、就诊优先、热线咨询、家长课堂和活动等。,重点管理对象,早产儿，尤其,VLBW,、,ELBW,有围产期缺氧、宫内感染史,严重并发症，如,IVH,、败血症、,BPD,等,呼吸机、吸氧时间较长,肠外营养时间较长,宫内外生长迟缓,随诊内容,体格发育和营养状况评价：早产儿根据校正月龄,原发病和并发症的治疗恢复情况,NBNA,、神经运动检查、,CDCC,特殊检查，如眼底检查、听力评估、头颅超声、心脏超声等,咨询和早期干预指导,重点监测内容,体格发育,神经运动发育,智力发育,视听功能包括眼底视网膜发育状况,远期可监测行为发育,早期干预的方法,营养指导：,指导正确的喂养方法，,适时添,加辅食，培养良好的饮食习惯，适时进行,发育及营养状况评价,视听,训练：,注视及追踪红球，与婴儿说,话，听音乐等,早期干预的方法,运动训练,：,被动运动,抚触、按摩、婴儿操,主动运动,俯卧抬头、翻身、抓握、坐、爬、站立和走等,强化,和康复训练：,对,出现姿势异常和运动,发育落后,者进行相应的强化和康复训练,早期干预的方法,生活能力的训练,社会适应性的锻炼,品质和人格的培养,家长的教育,早产儿随诊中需注意的问题,程序：,验收 咨询和指导 提出要求,内容,：,全方位的检查和指导,注重,对家庭成员的教育：强调,“,父母是第一责任人,”,建立,互动和信任的关系,早产儿未成熟脑的可塑性是进行早期干预,的物质基础,“永不放弃”是,我们儿科医生的座右铭,以家庭为中心的全面早期干预是提高早产,儿生存质量、改善其预后的有效方法,0-1,岁神经运动检查,20,项,（,52,项简化法）,0,1,岁神经运动检查和脑瘫诊断主要根据法国,Amil-,Tison,的方法结合我们近,10,余年来应用的经验，适当修改制定的。,此方法共有,52,项，是比较全面实用有效的测查方法，但是作为临床应用不够简便，通过我们的实践，並参考,Amil-Tison,和,Julie Gosselin,（,2001,）的资料，制定,20,项简化检查方法。,0,1,岁神经运动,20,项检查包括视听反应、运动发育、主动和被动肌张力、反射以及姿势等。既简单又较全面，便于操作，能敏感地发现早期脑瘫的迹象。早产儿检查按纠正年龄判断，因此，本检查按同样标准评估足月儿和早产儿,所有检查项目以表格形式记录，正常，记在白格内；异常，记在暗格内。记录时只要打“”在格内。,记录简单、全面、明确和节省时间，便于儿科医生和妇幼保健医生应用。,通过系统观察，可以一目了然地了解婴儿神经运动发育过程，从而作出客观准确的判断。并可作为异常儿早期干预效果的指标。,以下为,20,项检查方法和判断标准,1,、,视觉追踪红球,：婴儿仰卧头在正中位，用直径,10cm,红球，在距小儿,眼前,20cm,处轻轻晃动引起小儿注意。然后慢慢向左、右弧形移动，观察小儿眼球,和头部,跟随红球移动情况,。,正常：,1,个月小儿眼球能追视，但头可能不转动；,2,个月眼和头转动左、,右可,达各,45,度；,34,个月追视左、右各,90,度，即转动,180,度。,异常：不能注视或追视、转头范围小。,2,、,视觉追踪说话的人脸,：婴儿仰卧头在正中位，检查者和小儿面对面，,距离,20cm,，发出柔和的声音，吸引小儿注视，然后检查者分别向左、右移动头部,观察,小儿眼球和头部跟随人脸转动情况。,判断正常和异常标准同视觉追踪红球。,3,、,听觉反应,：婴儿仰卧头在正中位，用内装,20,粒干玉米豆的硬塑料盒（摇动时可发出“格格”声）在小儿视线外，距左、右耳,7-8cm,处连续揺动发声，观察小儿反应。,正常：,13,个月小儿听声音有反应（如瞬目、皱眉、转头），,4,个月小儿头能转向声源。,异常：对声音无反应、转头范围小。判断正常和异常标准同视觉追踪红球,4,、,非对称性紧张性颈反射（,ATNR,）,：婴儿仰卧位，头转向一侧，表现射剑样姿态，即面向的上肢伸直，枕部（背向）的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向侧上肢伸直，下肢屈曲，背向侧上肢屈曲，下肢却伸直。因此不对称张力颈反射包括上下肢，无论上肢或下肢表现均考虑为阳性。此反射头四个月可观察到，,5,个月后不应存在。,正常：,14,个月：可有，也可无。,异常：,5,个月后存在。,5,、,持续手握拳,：新生儿的手通常是握拳，当安静休息时，经常张开和握拳。,2,个月后大部分时间手张开，如拇指内收屈曲横过手掌并紧掐拳内，就应特别注意,.,正常：,12,个月可有握拳。,异常：,3,个月持续手握拳，,4,个月无握拳。拇指内收屈曲横过手掌并紧掐拳内。,nihao,6,、,拉坐姿势和头竖立,:,婴儿仰卧头在正中位，检查者扶持小儿两侧前臂慢慢拉起小儿到,45,度，观察抬头情况，再拉到坐位观察小儿竖头情况。,正常：,1,个月小儿拉起时头后垂，坐位时头能竖立,5,秒；,23,个月头轻微后垂,可竖头,15,秒以上；,4,个月小儿拉起时头和躯干直线抬起,竖头稳,可左右转头看,.,异常,:1,个月小儿不能竖头；,24,个月小儿拉起时头背屈,不能竖头,.,拉坐姿势和头竖立,7,、,俯卧位抬头和手支撑,:,小儿俯卧位,在头前方用玩具逗引,观察小儿抬头和手支撑情况,.,正常,:1,个月小儿头转向一侧,;2,个月小儿能抬头片刻,下巴离床,;3,个月小儿抬头超过,45,度,肘支撐,;4,个月小儿抬头,90,度,手支撑,能左右转头。,异常,:23,个月小儿不能抬头,4,个月抬头不稳,不能肘支撑使胸部离开床面。,俯卧位抬头和手支撑,8,、,围巾征,：使婴儿颈部和头保持在正中位以免上肢肌张力不对称。将婴儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线关系。肘和中线关系有三种位置：,(1),肘未达中线，,(2),肘超过中线，,(3),运动过度即臂围颈部像围巾，揭示肩部肌肉几乎无抵抗，为被动肌张力差的表现。,表格中应记录：,(1),正常形式，,(2),右侧,(,位置，过小，过大,),，,(3),左侧同右侧，,(4),不对称。,围巾征,9,、,内收肌角,：婴儿平卧、腿伸直，轻轻尽可能拉开双腿，注意角度，左右腿不对称应注明，在表格中已表明不同月龄的内收肌角度大小，,1,3,个月,40,80,，,4,6,月,70,110,，,7,9,月,100,140,，,10,12,月,130,150,。,表格中记录：,(1),正常形式，,(2),角度,(,左,+,右,),，,(3),过小，,(4),过大，,(5),右侧过小，,(6),左侧过小。,内收肌角,10,、,腘窝角,：平卧位，骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝关节在,腹部两侧,，然后举起小腿测量腘窝的角度。此检查受胎儿在宫内位置的影响。如果,这些,操作显示下肢极端过度伸展持续生后头几个月，可能为臀位产甚至于经过外,倒转,或自然倒转后。表格也显示不同月龄的腘窝角角度的不同，,1,3,月,80,100,，,4,6,月,90,120,，,7,9,月,110,160,，,10,12,月,150,170,。,表格,中要记录的,项目,：,(1),正常形式，,(2),右侧,(,包括角度大小、过小及过大,),，,(3),左侧同右侧。,腘窝角,11,、,足背屈角,：检查者扶住婴儿腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌压足底，足背和小腿前侧形成的角度为背侧屈角，左右分开做同样操作。操作时首先用慢的中度压力形成最小的背侧屈角，称“慢角”，然后快的突然背屈形成“快角”，,正常情况下，两种角度是相等的。如快慢角之间差,10,，揭示有异常加剧的伸展反射。表格中记录：,正常,:,慢角，快角均,70,；,2,。“快,-,慢”,10,，,3,。左右不对称。,足背屈角,12,、,独坐,：婴儿放在座位，髋部外展至,90,，下肢伸展，身体稍稍斜向前，用手臂支靠，可维持几秒钟。,所观察到两种异常位置：,(1),婴儿可能向前倒在他的两腿之间，躯干处于低张状态。,(2),婴儿可以向后倒，因屈肌肌张力不足，伸肌张力过高。独坐,30,秒，,5,个月前婴儿无此能力，,5,个月婴儿座位时，身体前倾，手臂前面支撑。,6,8,个月可能会坐不持续，,9,个月婴儿完全可独立坐。,表格记录有或无。,独坐,13,、,手主动抓握,：,4,个月婴儿有伸手主动抓握的意识，,5,个月双手各抓一个物体，,6,个月会两手传递物品。,6,个月不会主动抓握为异常。,14,、,翻身,：翻身是指从仰卧翻到俯卧位，,4,5,个月时可翻身，但不持续，,6,个月时能翻身。表格记录有或无。,15,、,主动爬,：婴儿会爬是指身体向前移动,20,厘米以上。,7,9,个月能爬，但不持续，,10,个月会爬。个别婴儿不会爬而先会走。表格记录有或无。,16,、,膝反射,:,检查两侧，记录正常、无或过度。也记录不对称。检查方法略。,17,、,侧面支撑反应,:,为正常发育的标志。此反应通常在,6,8,月期间出现，在婴儿能独立坐不需要扶助时，检查者突然猛推婴儿的肩部使婴儿倒向一边。有反应时，婴儿应伸展适当的手臂防止跌倒，应注意是否缺乏反应或不对称。,9,个月不出现为异常。,18,、,降落伞反应,:,为正常发育的标志。婴儿面向前站立，检查者两手放置于婴儿腋下举起婴儿，然后从上将婴儿头先向检查台面猛冲，在正常防御反应下，婴儿伸展手臂以防止跌下。这种反应在,7,9,个月出现。,10,个月不出现为异常。然而，有中枢神经系统病变所致运动困难的患儿延迟出现。,应记录无反应或不对称。,以上两种手法发现不对称，在诊断轻微偏瘫中是重要的。,侧面支撑和降落伞反应,以下为两项姿势反应，采用,Vojta,方法中的两项容易被婴儿接受的项目。,19,、,立位悬垂反应,:,操作者双手扶着婴儿腋下直立位悬空抱起婴儿，观察婴儿的姿势。,正常：立位悬垂时，双下肢放松。,异常：立位悬垂时，双下肢紧张并交叉。,20,、,俯臥位悬垂反应,:,操作者双手托着婴儿腹部俯卧位悬空抱起婴儿，观察婴儿的姿势。,正常：俯臥位悬垂时，,1,个月头和躯干平，,2,个月头高于躯干，,3,个月或以上头明显高于躯干。,异常：俯臥位悬垂时，头低于躯干，可表现为倒,U,字形。,立位悬垂和俯卧位悬垂反应,谢谢,