多吉美不良反应和处置专业知识讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多吉美,ITC-1,培训,手足反应,腹泻,脱发,疲乏,皮疹,高血压,疼痛,血象变化,肝功能受损,呕吐,出血,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,肿瘤病人是,人,，不是肿瘤，不是肿瘤不良反应。,整体考虑,多数不良反应是可以提前预防治疗大多不需停药,早期,-,发生,中期,-,反复,后期,-,恢复,早期,早期出现,0-8,周最多见,后期,不良反应大多,不会,伴随用药整个过程,用药,3,个月后，基本可耐受、消失,中期,反复，是正常现象,反复发作中逐渐减轻、缓解,不良反应发生特点,SHARP,研究中常见的不良反应,治疗相关的严重不良反应（SAE，%）52 54,药物相关SAE（）13 9,药物相关不良反应（）All Grade 3/4 All Grade,腹泻 39 8/-11 2/-,疼痛（腹部）8 2/-3 1/-,体重减轻 9 2/-1 0/-,厌食 14 1/-3 1/-,恶心 11 1/-8 1/-,手足皮肤反应 21 8/-3 1/-,呕吐 5 1/-3 1/-,脱发 14 0/-2 0/-,肝功能障碍 1 1/-0 0/-,出血 7 1/-4 1/10患者）,%,索拉非尼（n=149）,安慰剂(n=75),所有,3/4 度,所有,3/4 度,手足皮肤反应,45,11,3,0,腹泻,26,6,5,0,脱发,25,1,疲乏,20,3,8,1,皮疹/脱皮,20,1,7,0,高血压,19,2,1,0,厌食,13,0,3,0,恶心,11,1,11,1,TARGETs/IIT,研究中常见的不良反应,严重不良反应,IIT 中国(n=57)3/4 级,TARGET(n=451)3/4 级,手足皮肤反应,10例(16.1%),25例(6%),脱发,0,1例(1%),疲乏,0,22例(5%),厌食,1例(1.6%),4例(1%),腹泻,4例(6.45%),11例(2%),高血压,8例(12.9%),16例(4%),出血,0,13例(3%),1，手足皮肤反应,Escudier B,et al.,Oral presentation,ECCO 13,Nov 3,2005,Sharp,临床中,3-4,度发生率为,8%,Oriental,临床中,3-4,度发生率为,11%,Targetsl,临床中,3-4,度发生率为,6%,痛感强烈,功能完全丧失,可能会有痛感,功能未受影响,可能会轻微影响日常活动,1,2,3,不影响日常活动的,轻微皮肤变化或红斑,轻微影响患者的日常活动的皮肤改变,患者无法工作且影响日常活动的皮肤改变,无疼痛,无功能缺失,手足皮肤反应分级,记忆：一红，二痛，三破,表现过程,手、足皮肤触痛与感觉异常,红斑和肿胀,过度角化,皮肤干裂,局部硬结形成,脱屑和脱皮,麻木或冷感,疼痛开始加重,局部增厚变黄,偶可伴水泡,疼痛消退,周期性发作，周期约为2-4周。,早发性者在服药2周内可出现较严重的典型病变，疼痛明显，功能受限；迟发者可在用药半年左右才出现病变，通常较轻微，疼痛不明显，无功能受限。,部位多在指和趾的远端关节，足的受力部位。,患者多可耐受（,极少因此而永久停药者,）。,降低剂量为400mg qd后可短时间内缓解消失。,调整回400mg bid后可再次出现。,特点总结,手足皮肤反应预防,病人用药后,第一时间,建议涂抹尿素霜，而不是等待不良反应出现后再涂抹。,不能撕扯蜕皮。,早期干预，早期治疗,多吉美护士经验分享（1）,临床实际发生率高达60-70%,出现不可耐受的疼痛时，建议暂停用药,可快速恢复,停用药3-7天疼痛完全缓解,再用药后即使再出现，级别降低,疼痛消失后,减量用药（400mgQd）7天，再恢复推荐剂量,多吉美护士经验分享（2）,处理红肿、疼痛的方法,硫酸镁溶液（1-3%）泡手脚,金银花50g煮水泡手脚,每次泡手脚10-15分钟,新癀片冷水调开后外敷,破溃时禁用以上方法,以上措施结束后，需涂抹尿素软膏等保湿,多吉美护士经验分享（3）,严重反应推荐按照,烧伤,情况处理,若皮肤下有渗出液时可以将渗出液抽出并抗炎,如果破溃，用凡士林油沙条处理(减少疼痛),HFSR,是一种可维持生命的药物,所产生的可以处理的不良反应,2，腹泻,最早在3-4天内就会出现腹泻,由于疾病原因，病人常常会伴有腹痛,也有用药1次后就会出现,Sharp,临床中,3-4,度发生率为,8%,Oriental,临床中,3-4,度发生率为,6%,Target,临床中,3-4,度发生率为,6.5%,病人症状,主诉为大便次数增多，性状稀软，一般不是水样便，持续时间长。与用药有明显相关性，停药或减量后隔日症状即减轻，恢复用药后症状再次出现或加重。,分级一般在12级（1级：每日排便增加次数150/100；无需治疗,2,反复或持续的(24h)或伴症状的舒张压(20mmHg，或以前血压正常者现150/100；需单种药物治疗,3,需超过一种药物治疗，或治疗强度增加,4,危及生命（如高血压危象）,5,死亡,高血压,CTCAE,分级,CTCAE:common terminology criteria for adverse events,2006,verson 3.0,National Cancer Institute,正常值：,120/80 mmHg,高血压处理,血压升高,160/100mmHg,和/或出现相应症状的患者需要进行降压治疗。,使用降压药物，蒙诺（福辛普利）疗效确实。,每日自行监测血压。,使用抗高血压药物治疗后,仍然不能很好地控制血压，如血压持续升高或者出现高血压危象，则可考虑停用多吉美。,高血压的监控与处理,高血压的监测,在治疗的前,6,周每周进行血压监测,对先前即存在高血压的患者，用药前控制血压,药物治疗,：,血管紧张素,受体阻滞剂、受体阻滞剂和利尿剂,优化药物选择(非肝代谢),缬沙坦(代文，80-320mg Qd),阿替洛尔(氨酰心安，50-100mg Qd),HCTZ(海捷亚，12.5-100mg Qd),替米沙坦(美卡素，20-80mg Qd),如果血压难以控制,经过降压处理后血压仍持续升高或出现高血压危象者，需考虑减量或停药,高血压的定期监测很重要！,7，疼痛,部分患者会出现疼痛，包括：腹痛，背痛，难以定位的周身疼痛,处理:,排除肝脏肿瘤进展，腹腔淋巴结转移，骨转移等疾病原因,止痛对症治疗,若出现个别患者无法耐受可减量服用，或停止用药,Sharp,临床中发生率为,8%,3-4,度发生率为,2%,Oriental,临床未报告,癌痛的治疗,癌痛三阶梯止痛治疗原则,阶 梯 药 物 治 疗,轻度疼痛 非阿片类止痛药,辅助药物,中度疼痛 弱阿片类,非阿片类止痛药,辅助药物,重度疼痛 强阿片类,非阿片类止痛药,辅助药物,腹痛,洛芬待因：一次两片，Tid,疼痛改善后停药,8，血象变化,HCC患者大多存在肝硬化脾亢，WBC和BPL基础值偏低。,当白细胞小于1x10,9,/L,血小板小于45x10,9,/L(或动态下降明显），需立即停药，同时应用集落刺激因子,1个月内有血小板计数5010,9,/L的患者，不推荐使用多吉美,血液系统常见不良反应,血液系统常见不良反应包括:,中性粒细胞减少,淋巴细胞减少,血小板减少,白细胞减少,贫血,血液系统不良反应,大多数为,1,2,级且可控制,CTCAE 3.0,血小板,小于正常范围低限为75.0 x 10,9,/L,（75.050.0）x,10,9,/L,（50.025.0）,x,10,9,/L,25.0,x,1 0,9,/L,死亡,副作用,1,2,3,4,5,血液毒性的处理1,血小板减少症：,密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状,血小板小于,50 x10,9,/L，考虑应用止血药物预防出血；,血小板低于20 x10,9,/L或有出血时应考虑输注血小板,必要时应用集落刺激因子或白细胞介素-11，刺激巨核细胞的生长和分化,CTCAE 3.0,白细胞,小于正常范围低限为3.0 x 10,9,/L,（2.03.0）x,10,9,/L,（1.02.0）,x,10,9,/L,1.0,x,1 0,9,/L,死亡,副作用,1,2,3,4,5,血液毒性的处理2,白细胞减少症：,避免到人群密集处，预防感染,白细胞小于,1x109/L,中性粒细胞小于0.5x109/L时可考虑应用抗生素预防感染,出现发热症状及合并感染给予广谱抗生素治疗,考虑输注浓缩白细胞,应用集落刺激因子,遵医嘱治疗,血液毒性的处理3,中性粒细胞减少症：,避免到人群密集处，预防感染,白细胞小于,1x10,9,/L,中性粒细胞小于0.5x10,9,/L,时可考虑应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子,出现感染时给予广谱抗生素治疗,考虑输注浓缩白细胞,遵医嘱治疗,出现,3,级以上的血液毒性时应考虑减量或停药,注意事项,密切监测血象变化，同时注意患者的出血症状；,待稳定2周以后，减量服用23周，血象仍稳定后，可恢复全量。,9，肝功能受损,Sharp临床中发生率ULN(正常值)-2.5ULN,或胆红素ULN-1.5ULN；,2级：ALT/AST2.5-5ULN,或胆红素1.5-3.0ULN；,3级：ALT/AST5-20ULN,或胆红素3.0-10ULN；,4级：ALT/AST20ULN,或胆红素10ULN。,胆红素,ULN,、,AST/ALT ULN,由于试剂盒不同，各家的数据不尽相同。,肝功能受损,多出现在使用30天,以ALT升高为主,早期干预治疗多能恢复,一旦出现,可反复出现,需密切随访,肝功能恢复后,恢复药物用量前期需继续加强保肝治疗,临床需警惕伴有胆红素,ALT升高的患者,肝功能受损处理,1.以ALT升高为主且ALT升高=正常值2倍,但5倍,可暂不停药,加强保肝治疗(静脉用药),密切随访肝功能变化(正常值5倍,停药,同时保肝治疗,待肝功能恢复正常,可恢复原有剂量.,3.ALT升高同时伴有胆红素的升高,胆红素2-3倍正常值,停药,保肝,退黄治疗,随访过程尤需注意胆红素的变化,肝功能受损处理,医生体会,出现黄疸的升高较ALT的升高临床风险更大,肝功能受损处理,排除转氨酶升高的其他原因。做病毒的检测，如病毒复制不活跃可继续服用索拉非尼，如监测病毒较活跃，应暂停服用索拉非尼，应用相应的抗病毒的药物,减顿不减量400mgQD-QOD，减量或停药后不良反应应有所减轻。,不能排除个体差异引发的肝功能的损害,黄疸的诊断与处理,晚期肝癌患者时常伴有胆红素升高的现象，主要表现为肝内胆汁淤积。,在有黄疸时应注意对其原因进行分析，是否肝脏储备能力下降造成，是否合并活动性肝炎，是否因药物引起，尤其应注意有无胆管癌栓。,如排除梗阻性黄疸，可应用助胆汁排泌的药物,药物处理,1.还原型谷胱甘肽(TAD,阿托莫兰等),2.S-腺苷蛋氨酸(思美泰，意大利雅培),3.熊去氧胆酸(优思佛，德国福克大药厂),4.甘草酸(甘利欣,甘美|正大天晴药业),5.水飞蓟类,6.软磷脂类,停药后剂量的恢复,第1次出现且经短期治疗肝功能恢复可直接恢复到原剂量,若为再次出现,则先恢复至原先的半量,观察1-2周,再逐渐加量,若反复出现肝损,则长期半量使用,恢复用药早期继续加强保肝治疗(可口服甘平,易善复等药物),10，呕吐,Sharp临床中全部发生率5%，3-4度1%,Oriental临床中未报,慢性恶心是晚期肿瘤患者常见的不良反应，有70%-90%的患者会产生此类症状。,晚期肿瘤患者出现恶心呕吐现象时一定要排除是否有便秘。,类固醇激素如地塞米松可产生较佳的止吐作用。=RCC,恶心 呕吐处理方法,生活注意事项,治疗措施,药物与食物不同服（餐前1小时或餐后2小时）,轻、中度可甲氧氯普胺（胃复安），必要时每天一次氯丙嗪治疗控制恶心呕吐,饮食建议少量多餐。清淡、易消化饮食为主：如面条、粥、馒头、烂米饭、瘦肉泥等,避免辛辣等刺激性食物补充维生素,症状严重时需应用5-HT3受体拮抗剂（恩丹西酮、凯特瑞、欧必停等）治疗,恶心、腹胀,地塞米松（5mg）+胃复安（20mg）,一天一次，连续使用三天,改善后停药,11，出血,Sharp,临床中,7%,3-4,度的,1%.,Oriental,临床中未报,肝癌患者常有牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向，主要是由于肝功能受损、凝血功能异常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤为多见。,消化道出血较为常见，主要是由于门静脉高压导致食管胃底静脉曲张所致。,事实上，,消化道出血,也是导致肝癌患者死亡的最主要原因之一。,有出血史的患者能否服用多吉美,肝癌患者由于存在肝炎肝硬化等基础疾病，胃肠出血很常见，服用多吉美并未增加患者的出血风险,相反，两个大型3期研究中安慰剂组患者严重胃肠道出血的发生率似乎高于多吉美治疗组。,考虑到索拉非尼对血管系统潜在及未知的影响，对于有门脉高压、出血倾向的患者一定要提醒医生或患者注意密切监测，有活动性出血的患者暂不建议使用,对于既往有胃肠道出血病史的肝癌患者，是否使用多吉美治疗要基于临床医师的经验进行判断，充分衡量利弊,肝癌上消化道出血治疗原则,一旦发生呕血，家属应,立即,将患者送往医院采取急救措施，同时嘱患者去枕平卧，禁热食及其他蛋白质性食物。,上消化道出血的抢救原则是：,支持疗法,，输液，输血,以防止和纠正休克，使用相应止血药物。抢救过程以输血最为重要，并用含丰富凝血因子的新鲜血。抢救的另一重要措施是,止血,。方法包括药物止血、机械压迫止血、内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。,用药注意,活动性出血的患者不建议使用,对于有门脉高压，出血倾向的患者应密切监察,患者用药期间如出现呕吐物有血丝或黑便，应立即停药,生活注意事项,生活规律，不做剧烈运动,多卧床休息，并做有节奏的深呼吸，有助血液回流,杜绝任何能增加腹腔压力的活动，如呕吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等,调节饮食，宜吃营养丰富易消化的软食，切不可吃粗糙过硬的食品,病人有腹水，要限制食盐的摄入,未发生肝昏迷时，可适当进食优质蛋白质,预防措施,定期到专科医院复诊，必要时做食道和胃镜检查，以了解静脉曲张情况,可适当服一些降低门静脉压的药物，或行怒张静脉结扎，或采取手术治疗,肝硬化门静脉高压决不可掉以轻心，否则后果不堪设想,需要注意的是：研究结果表明索拉非尼未增加晚期肝癌患者的出血情况,肝癌上消化道出血治疗原则,药物止血,机械止血,内窥镜止血,手术治疗,应对,如果病人用药过程中出现出血，首先需要止血，需要停用药物1周（,推荐不超过一周,）,Why,？,根据,sharp临床试验不良反应数据支持,3-4度发生率1,年的患者*,3,级,1,级和,2,级,4,级,维持原剂量,减量或停用药物直至不良反应,2,级后重新开始原来剂量服药。,停用药物直至不良反应,2,级。,降低一个剂量等级服药。,不良反应处理总结,1,减量或停药后不良反应通常能迅速缓解,减量或停药尽量不要超过,1,周,重新给药后不良反应一般不会加重,3/4,级不良反应需调整药物剂量,不良反应处理总结,2,索拉非尼相关不良反应通常是可控制和可逆的,多数不良反应不需要中断治疗,积极与患者沟通可能的不良反应及应对措施,早期发现和早期处理不良反应,有利于及早控制不良反应,有利于提高患者的依从性,有助于提高患者的生活质量,不良反应处理总结3,预防,预防措施,心理准备,多和患者沟通,耐受性好不等于无不良反应,多吉美的不良反应可逆、可控,患者教育,充分发挥多吉美护士专职随访患者的作用！,销售与护士协作！,谢谢！,