心律失常医疗-PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常医疗课件,第一节：概述,心脏传导系统的解剖,心脏传导系统由负责正常冲动,形成与传导的特殊心肌组成。它,分为窦房结，结间束，房室结，,希氏束，左、右束支以及浦氏纤,维网等几个部分。,心脏传导系统示意图,自律性,兴奋性,传导性,心脏传导系统接受副交感与交感神,经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦,房结的自律性和传导性，延长窦房结与,周围组织的不应期，减慢房室结的传导,并延长其不应期。交感神经则发挥与副,交感神经相反作用。,心脏传导系统的生理,心律失常,定义,心脏的频率、节律、起源部位、,传导速度与激动次序的异常。,心律失常的分类,1.冲动形成异常,（1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏,（2）异位心律：1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；,扑动；颤动,2）被动：逸搏；逸搏心律,2.冲动传导异常,（1）生理性：干扰与房室分离,（2）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房内、,房室、室内）,（3）房室间传导途径异常：预激综合征,心律失常的发生机制,1.冲动形成异常,（1）异常自律性：,自主神经系统兴奋性改变、心肌,缺血、电解质紊乱、药物等均可,导致异常自律性。,特点：快速起搏不能诱发和终止,（2）触发活动（后除极）：,心房、心室与希氏束浦肯野组织,受到异常因素作用，可在动作电位,后产生后除极。若后除极达到一定,阈值，便可引起异常激动。,特点：快速起搏的反应是心率加速,2.冲动传导异常：,（1）折返为快速性心律失常最常见的发生机制。,产生折返基本条件是：,心脏有两个以上,传导通道，相互连结形成一个闭合环；,其中一条通道发生单向传导阻滞；,另一,条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道,有足够时间恢复兴奋性：,原先阻滞的通,道再次激动，从而完成一次折返激动。,特点：快速起搏能诱发和终止折返性心律失常。,（2）房室间传导途径异常：预激综合征,（3）传导障碍,由于生理性不应期所引,起，可行成生理性阻滞或干扰现象。,由于非生理性不应期所引起者，,称病理性传导障碍,心律失常的临床表现：轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏,厥、虚脱、休克或发展为猝,死（主要室颤）。,血液动力学障碍程度取决于心,脏是否有器质性病变及其功能,状态及心律失常的性质。,心律失常的诊断,(一)病史(二)体检(三)辅助检查 1.心电图（ECG）2.Halter心电图 3.运动试验心电图 4.食管心电图 5.信号平均技术（检测心室晚电位）6.心内电生理检查,应用 程序电刺激和快 速心房或心室起搏,第二节：窦性心律失常,(一）窦性心动过速,1.心电图诊断：窦性心率大于100次/分,2.临床意义：,生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动,病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫,血、心衰等）。,治疗原发病，去除诱因，可用-受体阻制剂。,（二）窦性心动过缓,1.心电图诊断：窦性心率小于60次/分,常伴,有窦性心律不齐。,2.临床意义：可见于健康人，运动员等,病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结,病变等,治疗：无症状者-不需治疗。,治疗原发病，去除诱因，有症状者可,用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，,必要时起搏治疗。,（三）窦性停搏（窦性静止）,1.心电图诊断：,P波长时间消失，PP间,期与基本窦性PP间期,无倍数关系。,交界性或室性逸搏、逸,搏心律。,窦房结功能紊乱-窦性停搏,窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性,心室搏动停止,频率=75 bpm,PR 间期=180 毫秒（0.18 秒）,2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,2.临床意义：,窦房结发放冲动障碍,生理性：迷走神经张力增高,病理性：窦房结病变、AMI、,脑血管意外、应用,某些药物等,3.治疗:,无症状，可暂时观察。,去除诱因，可用阿托品,如出现晕厥、黑蒙或A-S,综合症，可行起搏治疗。,（四）窦房传导阻滞,1.心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：,莫氏型（文氏阻滞）：PP间期进行性缩短，,直至出现一次长PP间 期。该长PP间期短于基,本PP间期的两倍。,莫氏型：P波长时间消失，PP间期与基本窦,性PP间期成倍数关系。,交界性或室性逸搏、逸搏心律。,2.临床意义：参见病窦。,3.治疗：同窦停。,2.1 秒间歇,窦房结功能紊乱-窦房阻滞,窦房结冲动的短暂阻滞,频率=52 bpm,PR 间期=180 毫秒（0.18 秒）,2.1 秒间歇,（五）病态窦房结综合征,1.定义:由于窦房结病变导致功能减退，产生多种,心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。,2.病因：淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪,浸润，硬化，退行性变等,窦房结周围神经或心房肌病变,缺血,迷走神经张力增高；某些抗心律失常,药物。,3.临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，,发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。,如合并心动过速，可伴有心悸、气短。,4.心电图：,持续而显著窦性心动过缓（50次/分以下）,窦性停搏与,窦房,传导,阻滞,窦房传导阻滞与房室传导,阻滞同时并存。,心动过速与心动过缓综合症,房室交界性逸搏心律等,5.辅助检查：,阿托品试验：,窦房恢复时间与窦房传导时间,6.治疗 无症状者：定期随访。,有症状者：,药物或安置心脏永久起搏器,（双腔起搏器）,心动过速与心动过缓综合症(快-慢综合症)：,不用洋地黄,可用具有内在拟交感活性,的,-受体阻制剂。但最后还要,安置心脏,永久起搏器，再应用抗,心律,失常药物。,第三节：房性心律失常,一、房性期前收缩,1.ECG诊断:提前出现的P波与窦性P波形态,不同,PR间期正常,QRS波群正,常,其后有不完全性代偿间期。2.临床意义：,生理性、病理性,3.治疗：,偶发无症状者不需治疗,明显症状者镇静剂、,-受体阻制剂、钙,拮抗剂或c类。,注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，,但早搏并非皆由疾病造成。,1.情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸,烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便,秘皆可引起早搏。,2.甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、,发热等非心脏疾病的病人，也会发,生早搏。,3.各种心脏病都可引起早搏，但早搏,多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬,化性心脏病、心肌炎及心肌病等心,脏疾病。,注：1.偶发性早搏，对血液循环的影响 不大，尤其是并非由疾病引起的。只要将诱发早搏的原因去除，早 搏便可逐步消除。,2.由疾病引起的早搏，应当首先治好诱,发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在,心脏病基础上可能演变为严重心律紊,乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，,应注意治疗。,3.可以缓解早搏的药物很多，如心得,安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、,奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药,的药性多较剧烈，应在医师的指导,下服用，治疗应有耐心，不要频繁,地换药，待早搏控制后，仍需用少,量药物维持，以免病情反复。,二、房性心动过速,分类：自律性房性心动过速,折返性房性心动过速,伴有房室传导阻滞。,紊乱性房性心动过速,（一）自律性房性心动过速,1.病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺,部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。,2.临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。,心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，,则心律不恒定，s,1,强度变化。,3.心电图：,（1）,P波形态与窦性不同；,（2）心房率150200次/分；,（3）常有,II I型或 II II 型,AVB,（4）P波之间等电位线仍存在；,（5）刺激迷走神经不能终止心动过速；,（6）发作开始时心率逐渐加速。,4.治疗：心率140次/分，由洋地黄中毒所致,者，或合并心衰、休克者应积极治疗。,1）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，,不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、,普萘洛尔。,2）非洋地黄中毒引起：,洋地黄、-受体阻制剂、,钙拮抗剂 心率下降,c类或类药物可以转律。,3）射频消融术。,（二）折返性房性心动过速,较少见，折返发生于手术瘢痕、解,剖缺陷的邻近部位。,心电图：p波形态与窦性不同，PR间期,延长。,治疗：与室上速相同。,（三）,紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）,1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。,2、心电图：,1）3种或以上形态的p波，P-R间期不同。,2）心房率100130次/分。,3）少部分p波不能下传心室 心律不规则。,4）易发展为房颤。,3、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。,维拉帕米（异博定)与胺碘酮有效，补充,钾与镁。,三、心房扑动（AF),（一）病因：阵发性AF：正常人也可以有。,持续性AF：各种器质性心脏病、,心房扩大、心包炎、肺栓塞、,甲亢等。,（二）临床表现,如心率不快无症状。,心率过快心绞痛与心衰可被诱发。,当房室传导比率发生变化时，,s,1,强度变化。,AF可恢复窦性心律或变为房颤。,（三）心电图：（1）P,波消失代之快速而,规则的锯齿状扑动波（F波），,心房,率250-350次/分，,（2）心室率根据AV传导比例决定，通,为2:1与4:1传导交替。,（3）,QRS波群形态正常，当出现室内,差异传导时QRS波群增宽,（四）治疗：,1、治疗原发病。,2、电复律，最有效（50j)。应用大,量洋地黄不适宜电复律,3、药物：,维拉帕米（异博定）、地而硫卓或,-阻滞剂,减,慢心室率。,洋地黄使AF变为房颤，再转为窦性心律。,a、c类或类药物可以转律。,如合并冠心病或心力衰竭时，应用a、c,类药可以导致严重的室性心律失常，应选,类药物（胺碘酮）,4、射频消融术，顽固性AF。,四、心房颤动（Af),(一）病因：阵发性Af：正常人在情绪激动、手术后 或运动时可以发生。心肺疾 病严重时也可发生。持续性Af：发生于器质性心脏病患者、甲 亢及肺心病。孤立性Af：发生在无心脏病变基础者，称 为孤立性Af,（二）临床表现：如心率不快无症状。心室率过快（150次/分）可发生,心绞痛与心衰。体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四,肢动脉栓塞。体征：s,1,强弱不等，心律极不规则，,短绌脉。,Af 的心室律变为规则时，要考虑为：,（1）恢复窦性心律；,（2）,房性心动过速；,（3）AF，固定房室传导比率；,（4）房室交界区性心动过速或室性,心动过速。如室率慢而规则,（30-60次/分）可能发生完全,性房室传导阻滞。其最常见原,因洋地黄中毒。,（三）ECG：,（1）,P,波消失代之小而不规则的心房,颤动波（,f 波），f 波频率为,350600次/分；,（2）心室率极不规则，心室率通常为,100160次/分,（3）QRS波群形态通常正常，当心室率,过快，发生室内差异传导时，QRS,波群增宽变形,（四）治疗：1、急性Af：初次发作、且在2448小 时以内。症状重：有休克、急性心衰者应电 击开始50-100WS。,症状轻：,1）减慢心室率用西地兰、-阻滞剂或,钙拮抗剂 2）明显心衰或血压下降者忌用-阻滞,剂与异搏定 3）Af时最短R-R间期频率250次/分，提,示预激伴Af应用电击、胺碘酮，禁用,洋地黄与异搏定 4）AMI24小时内禁用洋地黄。5）心脏骤停复苏后出现Af、室率100-120 次/分可用洋地黄 6）药物无效时可用电复律。,2、慢性Af 阵发性Af 持续性Af 永久性Af 阵发性Af：可自行终止，如发作频繁，可给予c 类或类药物。持续性Af：不能自行复律，可用c类、类药物 或电复律。成功与否与Af的时间、左房 大小及年龄有关。永久性Af：控制心室率，首选的药物为地高辛，也 可与-阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注 意这些药物禁忌证。,3、预防栓塞并发症：慢性Af者有较高,的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令,3mg Qd po,使凝血酶原时间国际,正常化比值（INR)在23之间。或,阿司匹林300mg/日。Af持续超过2,天，电复律前华法令应用3周，复,律后再用34周，紧急电复律时静,点肝素抗凝。,第四节：房室交界区性心律失常,一、交界性期前收缩,1.ECG诊断 提前出现QRS波群与逆行P波；逆行P波在QRS波群之前PR间期0.12s,在QRS波群之后PR间期0.20s；QRS波 群形态通常正常；其后有完全性代偿 间期。2.临床意义：3.治疗：同房性早搏。,二、房室交界区逸搏与心律,1.逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲,动频率,或,传导,障碍，使,潜在起搏点,除极产生逸搏2.ECG诊断：房室交界区心律指房室交界,区逸搏连续发生形成的节律，频率为,3560次/分。心室率超过心房率。3.病因：迷走神经张力增高、窦缓 或,AVB有关。4.治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频,率、改善房室传导。必要时起搏治疗。,三、非阵发性,房室交界,性心动过速,1.发生机制：房室交界区组织自律性 增高或触发活动有关。2.病因：1）洋地黄中毒，最常见。2）下壁心梗、心肌炎。3）急性风湿热或心瓣膜术后 4）偶见正常人。,3.临床特点：1）心动过速发作呈非阵发性 开始与,终止心率逐渐变化 2）心室率70150次/分，心律规则，,QRS正常。3）可出现房室分离。4.治疗：针对基本病因。如：洋地黄中毒停用，给予钾、利多,卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。,其他原因引起者可用a、c或,类药物。也可密切观察和治疗原发,病，可自行消失。,四、阵发性室上性心动过速（PSVT）,1.机制：折返为最常见的发生机制，可发生在窦房结、房室结与 心房。而且房室结内折返性 心动过速最常见，其次为隐 匿性房室旁路的房室折返性 心动过速。2.病因：通常无器质性心脏病表现,3.临床表现：突发突止，心悸、晕眩、心绞痛,等，与心室率快慢及持续时间有关。4.ECG诊断：（1）心率150-250次/分。节律规则；（2）QRS波群形态正常，当发生室内差,异传导时，QRS波群增宽变形；（3）P波逆行（、AVF导联,），与,QRS波群关系恒定，但常看不见P波；（4）开始突然，常由早搏触发。5.心电生理检查：,6.室上性快速心律失常的治疗 房室结折返性心动过速，多时间短、,可由兴奋迷走神经而终止，持久者需,药物，很少需电转复。,1）刺激迷走神经方法：血压和心功能好,时，按摩颈A 窦（仰卧位，单侧，每,次5-10s），刺激咽喉，体位改变等。,2）药物：,a.一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至,几分，疗效高。异搏定：5-7.5mg/次，iv 较安,全。无效时隔10,再iv 5mg（15分钟内 15mg）。,普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。,异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的Af,为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉,内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用,药需慎重。,如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者，,宜选.腺苷iv，不应选异搏定。,普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激,综合征。,b.心得安：0.25-0.5mg iv,有心衰、支气管哮 喘者禁用。c.洋地黄类：西地兰0.2-0.6mg，iv，有心衰者 首选。d.-肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走N）。苯福林，甲氧氨10mg iv。老年 高血压、AMI禁用e.腺苷：6-12mg+10%Gluose 5ml 20秒内快注，无效可5分后给 10mg。,.腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓 及AVB 多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。.腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难 受。.腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半 衰期6秒，故可在 5分钟内重复注射且对 其他药无相互作用。,f.其它：胺碘酮：5mg/kg 20-30min内iv,后600-800mg/24h维持，此种药一般20分以上 起作用。AMI 24小时内禁用西地兰。硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。g.同步电复律，一般用50Ws开始（出现心绞痛、心衰、低血压时）。h.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。I.预防复发：洋地黄、长效Ca,2+,阻滞剂和 阻 滞剂可供首先选用,注意点：,1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮,（150mg缓慢iv）3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯,细胞瘤伴室上速首选心得安。4.室上速由冠脉痉挛引起者首选Ca,2+,阻滞剂,及硝酸酯类药。,五、预激综合征（WPW综合征),（一）定义:ECG 呈预激表现，临床上有心动 过速发作。发生预激的解剖学基础：1.kent束：连结心房和心室之间的肌 束（房室旁路）。2.结室纤维 3.房-希氏束 少见旁路 4.分支室纤维,（二）病因：正常人或先心病患者（三）临床表现：1.8%合并心动过速（四）ECG诊断：房室旁路典型预激 （1）窦性PR间期0.12s （2）某些导联 QRS波群增宽0.12s，,QRS波群起始部分粗钝（波）；,终末部分正常；（3）ST-T继发性改变，与QRS波群主波相反。A型QRS波群均向上 B型V,1,QRS波群向下，V,5,V,6,QRS波群向上,房室折返性心动过速可分为：正向房室折返性心动过速：最常见,QRS 波群形态与时限正常 逆向房室折返性心动过速：QRQRS波群 增宽、畸形（五）治疗：（1）药物：a、c或类药物 （2）电复律：当AF、Af伴晕厥、低血压时行电复律 （3）射频消融术 （4）外科手术,注意点：,预激综合征伴Af或室上速如QRS不宽,与一般室上速治疗相同；预激伴Af或宽QRS波时用电转律或静,泳注射普罗帕酮（心律平），普鲁卡,因酰胺（100mg/次每5分一次，总量,0.12s，其前无P波；ST-T方向,与QRS波群主波相反。（2）室性期前收缩与其前窦性搏动的,配对间期恒定（单源性）（3）室性期前收缩后有完全性代偿间期,（4）分类：1）偶发室性期前收缩 2）二联律 3）三联律 4）成对室性期前收缩 5）单形室性期前收缩 6）多源室性期前收缩，同一导 联室性期前收缩形态不同 7）短阵室速,（5）室性并行心律1）定义：心室的异位起搏点规律地自,行发放冲动，并能防止窦房,结冲动入侵。2）心电图：异位室性搏动与窦性搏动的配,对间期不恒定 长的异位搏动间距，是最短的,两个异位搏动间距的整数倍 可产生室性融合波,4.治疗,（1）无器质心脏病的治疗,偶发无症状者不需治疗,明显症状者去除诱因。,宜选用-受,体阻制剂。,可用,美西律（慢心律）,0.2tidpo，很少选c类和,类药物。,（2）急性心肌缺血治疗,AMI 24h内出现下列情况：频发室性期,前收缩（5次/分）成对室性期前收缩；,多源室性期前收缩；短阵室速；R-on-T。,有发生室颤的危险性。首选利多卡因1-,2mg/kg iv，5-10可重复，总量 0.20 秒。,I 房室传导阻滞,房室传导延迟，而且PR间期延长,（200 毫秒 或 0.2 秒）,频率=79 bpm,PR 间期=340 毫秒（0.34 秒）,340 毫秒,（2）第二度AVB,II I型：1）PR间期进行性延长,直到一个P波,后脱落 一个,QRS 波群,2）,相邻,RR,间期进行性缩短，直到一,个P波不能下 传心室,3)包含受阻P波在内的,RR,间期小于正,常窦性,PP,间期的两倍。,常见的 A.V传导比率为3:2或5:4.,II,房室传导阻滞,-,Mobitz I(文氏现象),PR 间期逐渐延长直到心室跳动脱落,心室频率=不规律,心房频率=90 bpm,PR 间期=逐渐延长直到 P 波不能传导,200360400毫秒毫秒毫秒,无QRS,II II 型:,PR间期恒定（正常或延长），,部分P波后无,QRS 波群,II,房室传导阻滞,-,Mobitz II,有规律的心室跳动的脱落,2:1阻滞（2个P波至1个QRS复合波）,心室频率=60 bpm,心房频率=110 bpm,P PQRS,（3）第三度AVB（完全性 AVB）,1）P波与,QRS 波群毫无关系（,PR间期不固定）；,2）心房率大于心室率；PP间期相等，RR间期相等；,3）QRS波群形态正常,阻滞位于希氏束及其邻近,室率40-60次/min;,QRS波群增宽变形,阻滞位于室内传导系统远端,室率40次/min。,4.治疗：,(1)病因治疗,(2)I、III型AVB,室率不太慢，,不需治疗。,(3)IIII型、AVB，室率慢伴,血液动力学障碍需治疗,1）药物：,阿托品（0.52.0mg iv），,适用于,阻滞位 于房室结患者。,异丙肾上腺素（14g,/min静,滴），,适用于任何部位的AVB。,AMI时慎用。,2）,安置起搏器：室率慢症状明显者，,及早起搏器治疗。,（心率加快，心脏搏出量最大化，,基于心房的起搏，正常的心室活,化顺序）,心律失常的药物治疗,抗心律失常药物的分类,(Vaughan Williams分类),及其主要代表药物,（抗快速性心律失常）,类药：阻断快速钠通道,a 延长动作电位,代表药有奎尼丁、,普鲁卡因酰胺等,b 缩短动作电位,代表药有利多卡因、,美西律（慢心律）,等,c 轻微延长动作电位,代表药有普罗,帕酮(心律平)、氟卡尼等,类药：阻断,-肾上腺能受体。,代表药有,普萘洛尔、,美托洛尔等,类药：,阻断钾,通道与延长复极.代表药,有胺碘酮、索他,洛尔,类药：,钙通道,阻滞剂。,代表药有,维拉帕米（异博定）、,硫氮卓酮,上述常用抗心律失常药物的适应证与不良反应，详见P213表3-3-1。,