小肠疾病诊断流程【可编辑的PPT文档】.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小肠疾病的诊断,智 发 朝,南方医科大学南方医院消化科,关于小肠的解剖和结构,小肠是消化管中最长的一段，成人全长约,5-7,米。,上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分。,十二指肠固定在腹后壁，空肠和回肠形成很多肠袢，蟠曲于腹膜腔下部，被小肠系膜系于腹后壁，故合称为系膜小肠。,正常空回肠的内镜所见：,空肠粘膜,回肠粘膜,小肠的结构：,小肠由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层构成。空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛，这大大扩大了粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。,N=57,M/F=38/19,Age 6-71,、,average 36.3,结论：,小肠的主要病变是小肠良性溃疡（包括,CD,）、肿瘤、慢性炎症，其次是寄生虫感染，憩室和血管畸形是少见病因，但美克尔憩室是儿童小肠出血的重要病因。,ZHI Fa-chao,XIAO Bing,JIANG Bo,et al,Double-ballon enteroscopy in detecting small intestinal bleeding Chin Med J 2005;118(21):1834-1837,小肠的常见疾病,患者，女，,17,岁。反复腹痛,7,年,胃、肠镜、,DSA,等检查无异常。,诊断：,回肠炎症,常见小肠疾病内镜表现,患者，男，,50,岁。反复黑便,1,年。,诊断：,小肠多发性溃疡,（,NSAID,性）,患者，男，,39,岁。反复暗红色便,8,年，血红蛋白,75,克,/L,。胃镜、肠镜、核素扫描、血管造影未见病灶。,双气囊内镜（两端进镜汇合）：,回肠孤立溃疡（合并渗血）,例,1,，男，,54,岁。反复柏油样便半年，胃镜和肠镜及全消化道钡餐检查未见异常。检查结果：,平滑肌肉瘤,小 肠 间 质 瘤,胶 囊 内 镜 照 片,双 囊 电 子 小 肠 镜 照 片,患者，男，,69,岁。反复黑便,6,个月。胃镜、肠镜、胶囊内镜等检查，未确诊。,诊断：,小肠黏膜下肿瘤,患者，男，,60,岁。反复腹胀、黑便,1,年。,诊断：,小肠高分化腺癌,患者，男，,40,岁。反复黑便,2,年。,诊断：,小肠高分化腺癌（第三组）,小 肠 克 罗 恩 病,患者，男，,32,岁，反复消化道出血,4,年，累计输血,30000ml,，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。,双气囊内镜：,小肠克罗恩病,空肠克罗恩病,小肠克罗恩病,回 肠 多 发 性 憩 室,患者，男，,6,岁。反复消化道出血,1,年，胃镜、肠镜、血管造影、胶囊内镜、,ECT,未见出血灶。,双气囊内镜：,小肠憩室合并开口处溃疡,回 肠 美 克 尔 憩 室,患者，女，,40,岁，反复腹泻浮肿,20,余年,诊断：,回肠多发性憩室并盲襻综合症,CD,患者，男，,73,岁。贫血、消瘦、乏力,1,年余。,诊断：,钩虫病,患者，女，,38,，反复血便,2,周,诊断：,肠道蛔虫、恶性间质瘤,患者，男性，,59,岁。反复黑便,8,个月,诊断：,小肠,B,细胞性淋巴瘤,患者，男，,23,岁。反复腹痛半年,诊断：,小肠淋巴瘤,患者，男，,36,岁，反复消化道大出血,3,年。,诊断：,空肠多发性血管瘤,患者，男，,59,岁，反复黑便出血,3,月。,诊断：,小肠多发性血管瘤,患者，男，,67,岁。反复黑便,6,个月，,Hb57g/L,。,双气囊内镜：,小肠活动性出血,患者，女，,74,岁。反复黑便,3,个月,诊断：,小肠毛血管扩张,患者，男，,36,岁。反复腹痛、黑便,3,年。,诊断：,肠结核,回 肠 白 塞 病,患者，男，,32,岁：,出血坏死性小肠炎,患者，男，,53,岁：,空肠粪类圆线虫病,患者，男，,36,岁。蛋白丢失性肠病,诊断：,嗜酸细胞性肠炎,诊断小肠疾病的基本原则,临床,+,病史资料,-,临床疑诊,临床,+,病史资料,+,初筛检查,-,临床拟诊,临床,+,病史资料,+,初筛手段,+,深入检查,-,临床诊断,临床,+,病史资料,+,初筛手段,+,深查手段,+,治疗转归,-,临床确诊,临床,+,病史资料,+,初筛手段,+,深查手段,+,治疗转归,+,特异病理,-,病理确诊,初步筛选小肠疾病的方法,-,初筛检查,胃 镜,-,排除上消化道疾病,结肠镜,-,排除结肠疾病,消化道钡餐,初步了解小肠有无明显异常,胃镜、结肠镜,胃 镜：,观察十二指肠及胃手术后的小肠上端,结肠镜：,可以观察大肠和回肠末端,回肠末端是发病较多的部位，建议,“,因症状行结肠镜检查时，应常规进入回肠末端。,小肠气钡双重造影（及全消化道钡剂造影）,20,世纪,30,年代国外开始应用,1953,年白壁彦夫进一步发展,1970,年后我国逐渐开展,了解小肠：有无溃疡、肿物、狭窄、,畸形、憩室、,瘘管,确定小肠病变及病因的方法,-,深入检查,.,影像学检查,.,小肠吸收功能检查,.,小肠内镜检查,B,超、,CT,、,MR,、,PET-CT,核素扫描,血管造影,.,影像学检查,B,超、,CT,、,MR,、,PET-CT,B,超,.CT-E(A).MRI,：,可检出病变肠壁增厚、肠腔狭窄,引流淋巴结肿大、积液等。,PET-CT,：,对肿瘤性病灶有意义,核素扫描,(ECT),能够显示小肠的活动性出血,99mTc,扫描可检出部分美克尔憩室、,残窦综合征,血管造影,用于活动性出血、肿瘤、血管畸形等,右旋木糖（,D-xylose,）,【,氢,】,吸收试验,维生素,B12,吸收试验,14C-,甘氨胆酸,-,呼气试验,.,小肠吸收功能检查,不同小肠吸收实验的意义,实 验,生 理,临床意义,右旋木糖,/,氢吸收试验,空肠被动吸收,尿内排量或呼出减少提示：空肠吸收功能不良、或肠内细菌过度繁殖。,维生素,B12,吸收试验,回肠下段吸收,尿内排量减少提示：回肠吸收功能不良或切除、肠内细菌过度繁殖,14C-,甘氨胆酸,-,呼气试验,回肠吸收、循环至肝脏再排至胆道,呼出或粪内排出增多提示：小肠内细菌过度繁殖、回肠切除或功能失调。,.,小肠内镜检查,胶囊内镜,小肠镜,超声内镜,手术中内镜,腹腔内镜,胶囊内镜（,Capsule endoscopy,，,CE,）,2000,年,4,月正式面世（,GIVEN,）,我国,2002,年引进,2004,年有国产产品,OMOM,胶囊内镜,至今全球已完成,1000,000,余例次,可间接观察全小肠，国内报道对,OGB,的诊断率为,81%,。但不能直视观察和取材。,胶囊内镜对,OGIB,的诊断价值,最近的一项关于,CE,对,OGIB,的,Meta,分析研究：,材料方法：,纳入,10,个研究。,结果：,CE,对于,OGIB,总的诊断阳性率为,62%,与,DBE(56%),相当。,结论：,CE,对,OGIB,患者有较高的诊断阳性率。,Teshima,CW.,et al,.Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding:An updated meta-analysis.,J Gastroenterol Hepatol 2011,；,26(5):796-801.,长海医院、瑞金医院对,CE,用于,OGIB,的研究,结论：,CE,是能够完整检查小肠的一种有效检查手段，,对,OGIB,患者的病变检测率较高。,OGIB,患者,长海医院（,OMOM,）,瑞金医院（,Given,）,检查人数,1232,190,病变检测率,62.4%,86.8%,Liao,Z,et al,.Fields of applications,diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients.,World J Gastroenterol 2010;16(21):2669-2676.,Li,X.,et al,.A prospective study on evaluating the diagnostic yield of video capsule endoscopy followed by directed double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding.2010;,Dig Dis Sci 55(6):1704-1710.,影响,CE,诊断效能的因素,国内长海医院廖专等研究：,1.,肠道准备的好坏（二甲基硅油和,PEG,）；,2.,去泡剂的使用；,3.,CE,在胃内传输时间的长短；,4.,吞咽胶囊后的体位,(,右侧卧位能增加全小肠检测率,),Liao,Z,et al,.Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope:a prospective randomized,controlled trial.Endoscopy 2008,；,40(6):483-487.,Wei,W.,et al,.An analysis of failure and safety profiles of capsule endoscopy.Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2008,；,47(1):19-22.,Wei,W.,et al,.,et al,.Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging.Am J Gastroenterol 2008,；,103(1):77-82,国外,(Aparicio,等,),对影响,CE,诊断效能因素的研究,CE,传输时间；,吞咽,CE,后的体位问题,(,右侧体位并未增加小肠完整检测率,),；,咀口香糖能减少,CE,在胃和小肠传输时间。,认为：,减少胃内传输时间而并不减少小肠传输时间能提高小肠病变检测率。,Aparicio,et al.,Right lateral position does not affect gastric transit times of video capsule endoscopy:a prospective study.Gastrointest Endosc 2009;69:34-7.,Apostolopoulos et al.Clinical trial:effectiveness of chewing-gum in accelerating capsule endoscopy transit timea prospective randomized,controlled pilot study.Aliment Pharmacol Ther 2008;28:405-11,.,适应证选择对,CE,的诊断效率也尤为重要,南方医院关于“胶囊内镜对美克尔憩室的诊断价值”：,方法,:,回顾分析经,DBE,和,/,或,CE,最终确诊的,74,例,MD,。,结果,:,1.DBE,对,MD,诊断阳性率为,86.5%,；,2.,对同一,MD,患者行,CE,和,DBE,检查，,DBE(84.6%),比,CE(7.7%),具有更高诊断阳性率。,结论,:,对于可疑,MD,的患者，,DBE,是比,CE,更有效的一种检,查手段，特别是经肛途径检查。,Qiong He/Fa-Chao Zhi.Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckels diverticulum:Comparison with operative findings and capsule endoscopy.Surgery,，,2013,153:549-554,MD,胶囊内镜所见,MD,异位胃粘膜,MD,的,DBE,所见,推进式小肠镜：,对,OGIB,阳性率,48%,，临床少用。,探条式小肠镜：,国内未开展。,气囊辅助小肠镜,(Balloon Asist Enteroscopy,，,BAE),双气囊小肠镜（,DBE,）,/,单气囊小肠镜（,SBE,）,螺旋式小肠镜（,Spiral Enteroscopy,，,SE,）,小肠镜检查（,Enteroscopy,）,智发朝,等,.,小肠镜检查对小肠疾病诊断价值的初步研究,.,中华医学杂志,2000;80(4):296,双,/,单气囊、螺旋内镜检查的适应证,:,原因不明的消化道出血,疑小肠肿瘤或增殖性病变,疑小肠克罗恩病,不明原因小肠梗阻,不明原因腹泻或蛋白丢失,小肠内异物,外科肠道手术后异常情况,(,如出血、梗阻等,),已确诊的小肠病变治疗后复查,相关检查提示小肠存在器质性病变可能者,双,/,单气囊、螺旋内镜检查的禁忌证,:,严重心肺功能异常者,有高度麻醉风险者,无法耐受或配合内镜检查者,相关实验室检查明显异常,(,重度贫血、低,ALB,等,),完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者,多次腹部手术史者,低龄儿童,其他高风险状态者,(,中度以上,EGV,、大量腹水等,),孕妇,双气囊电子内镜,(,Double Ballon Endoscope,DBE,),2003,年全球同步上市；,能直视观察全小肠，可从不同角度观察病变；,可经口、或经肛进镜（按病情选择）；,可以活检、标记、息肉切除、,ERCP,等治疗。,临床意义：,结束了小肠作为消化道盲区的时代,小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期,既可经口进镜，也可经肛门进镜，或分别从口腔及肛门进镜。,同时还可以进行活检、黏膜染色、黏膜下注射、息肉切除等治疗。,双气囊内镜的操作,关于,DBE,对,OGIB,的诊断价值,研究,1,：,DBE,对于,OGIB,的诊断阳性率为,68.0%,。,研究,2,：,DBE,对于,CE,阴性者的诊断阳性率为,27.5%,，而对于,CE,阳,性者的诊断阳性率,(75.0%),。,结论：对,OGIB,患者，,DBE,是一种有效的诊断方式。,Xin,L,et al,.Indications,detectability,positive findings,total enteroscopy,and complications of diagnostic double-balloon endoscopy:a systematic review of data over the first decade of use.Gastrointest Endosc 2011;74(3):563-570.,Teshima,et al,.Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding:An updated meta-analysis.,2011,；,J Gastroenterol Hepatol 26(5):796-801.,结果：,57,例临床怀疑,OGIB,者，,DBE,的病诊断阳性率为,91.2%,。,结论：,DBE,对临床怀疑,OGIB,者有较高的诊断阳性率,安全有效,南方医院的研究显示：,Gastrointestinal Endoscopy 2007;66Sup(3):S19-21,155,例临床可疑小肠疾病者，,DBE,的诊断阳性率为,81.3%,，诊断价值安全可靠,材料方法,:,南方医院,51,例年龄,65,岁、怀疑小肠疾病者。,平均年龄,69.63,3.89,岁,最大,84,岁。,结 果,:,DBE,在老年患者的诊断阳性率为,68.6%,；,确诊病因,:,主要为肿瘤性病变,(29.4%),其次为功能性肠道疾病,(25.5%),憩室,(13.7%),结 论,:,DBE,对可疑小肠疾病的老年患者是安全有效的检查手段，,仅年龄不是一种风险因素,但检查前必须做好充分准备。,时间：,2003,1-2011,12,（,9,年）,例数：,783,经活检及手术证实的,GIMTs,：,77,例,年龄：,47.7414.14,男,:,女,63.6%,：,36.4%,DBE,阳性率：,88.3%,敏感性：,DBE vs CE=93.5%vs 61.3%,2007,年日、美开始应用，,2009,年进入中国,功能类似于,DBE,意义：,也是诊断小肠疾病的有效手段,补充丰富了同类相关设备,形成了一定的市场竞争,单气囊电子内镜,(,Single Ballon Endoscope,SBE,),关于,SBE,对,OGIB,的诊断价值,国外的相关报道：,SBE,对可疑小肠疾病的诊断，国外报道总的阳性率达,58%,；其中对,OGIB,患者的诊断阳性率为,60%,。,并发症少见报道。,结论：,SBE,对可疑小肠疾病、或,OGIB,者是安全有效的,Upchurch,BR.,et al.,The clinical utility of single-balloon enteroscopy:a single-center experience of 172 procedures.Gastrointest Endosc 2010;71:1218-23,Ramchandani,et al.,Diagnostic yield and therapeutic impact of single-balloon enteroscopy:series of 106 cases.,J Gastroenterol Hepatol,2009;,24(10):1631-1638,国内的相关报道,:,方法：,回顾分析南方医院,23,例可疑小肠疾病者的,SBE,检查结果,结果：,1.SBE,总的诊断阳性率为,60.9,；,2.,其中对,OGIB,的诊断阳性率为,66.7%,；,3.,无明显并发症。,结论：,SBE,的准备过程简单,对可疑小肠疾病、,OGIB,的诊断是,安全有效的。,白杨，智发朝，等,.,单气囊内镜的临床应用价值初步探讨。中华消化内镜杂志,2009,；,26,（,11,）：,561-564,螺旋电子内镜,(Spiral enteroscopy,SPE),只是配合内镜的外套管,可适用于,DBE,和,SBE,的内镜,2008,年美国开始用于临床,国内处于注册阶段,(,美国停用？,),意义：,试图提高插镜的速度、缩短操作时间。,观察病变深度、层次结构、有无浸润、周围脏器和淋巴结情况，能引导粘膜活检，,对发现病变无优势，对判定性质有意义,（智发朝，等,中华医学杂志,2000;80(4):296,）,超声内镜,手术中内镜,方 法,:,1,、在外科手术中，于小肠中段开孔；,2,、经开孔向上观察至十二指肠（与胃镜观察范围相接）,3,、经开孔向下观察至盲肠（与结肠镜观察范围相接）,意 义：,阳性率高，,对隐匿性出血非常有意义！,腹腔内镜,（经胃,/,脐消化内镜、腹腔镜）,1,、,是小肠疾病治疗的重要手段,2,、作为检查手段，创伤较大、费用较贵，不是,常规手段。,对怀疑小肠疾病患者的处理流程（自行）,小肠疾病的诊断需紧密结合临床；,先初步排除上消化道和结肠病变；,确定是小肠疾病后深入检查确定病因；,结合疗效跟踪随访，及时修正诊断。,小 结,谢 谢,