持续肾脏替代治疗CRRT.ppt

,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,Nomenclature,CAVH,连续性动静脉血液滤过,CVVH,连续性静脉静脉血液滤过,AVSCUF,动静脉缓慢连续性超滤,VVSCUF,静脉静脉缓慢连续性超滤,CAVHD,连续性动静脉血液透析,CVVHD,连续性静脉静脉血液透析,CAVHDF,连续性动静脉血液透析滤过,CVVHDF,连续性静脉静脉血液透析滤过,CHFD,连续性高通量透析,HVHF,高容量血液滤过,双向比较,CVVHD,CHFD,CVV,CAV,CVVH,HVHF,CAVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CBP,的命名,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（,continuous renal repla,cement therapy,，,CRRT,），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术,。,近年来，,CRRT,技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，,CRRT,这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,CBP,的命名,2000,年中国专家共识，将,CRRT,更名为连续性血液净化,CBP,（,Continuous Blood Purification,）,CBP,的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（,ECMO,）,，分子吸附循环系统（,MARS,），连续血浆分离吸附（,CPFA,）,但是,CRRT,的应用技术始终是广义,CBP,的基础,CBP,的作用机制,CBP,的作用机制,弥散,对流,吸附,500Da,5000,Da,50000Da,血液滤器结构,弥散,Diffusion,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜,均是半透膜,应用于透析（,dialysis,）中,对流,Convection,在跨膜压（,TMP,）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,人的肾小球以对流清除溶质和水分,应用于血液滤过中,吸附,Adsorption,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,应用于血液灌流等模式中，也用于,CBP,治疗,CBP,的特点,血流动力学稳定,溶质清除率高,清除炎性介质,利于营养支持,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP,的适应症,肾脏疾病,非肾脏疾病,肾脏疾病,急性肾衰,慢性肾衰维持性血液透析,少尿患者需要大量补液,慢性液体潴留,酸碱和电解质紊乱,非肾脏疾病,SIRS,MODS,ARDS,挤压综合征,乳酸酸中毒,SAP,慢性心力衰竭,肝功能不全,中毒,风湿免疫性疾病,CBP,时机的选择,血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒,素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。,治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。,毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键。,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,根据 临 床 实践和国外经验，慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率小于,15ml/min,即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于,10 ml/min,时就可以开始透析，这样患者容易通过诱导期过渡到维持性血液透析，可以提高存活率，延长生存期,但是由于种种原因，我国慢性肾功能衰竭患者开始透析均为时过晚，即使开始透析也容易因各种并发症导致死亡，或者影响以后的生存质量,血液生化指标不是开始透析的唯一标准，而临床表现或并发症同样重要,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,台湾健保局规定：,血清肌酐,8 mg/dl,开始透析,血清肌酐,6 mg/dl,如果伴有下列任何一种并发症,(,心力衰竭或肺水肿、心包炎、出血倾向、神经症状、高血压、恶心呕吐、代谢性酸中毒、恶病质以及重度氮质血症等,),也可开始透析,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,日本厚生省制定的透析标准如下,:,内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。,具备下述、中两项以上者，其中项中需有三条以上,:,临床症状,:A,少尿或夜尿多,;B,失眠、头痛,;C,恶心，呕吐,;D,肾性贫血,;E,重度高血压,;F,水储留,(,浮肿、心功能不全、心包积液,),。,肾功能,:,肌酐清除率小于,10 ml/min,血肌酐大于,707.2mmol/L(8 mg/dl),活动能力,:,日常工作有困难,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,症状在,III,级以下,肾功能在,B,项以下,活动能力在,4,级以下,可以开始透析治疗,美国心脏学会拟定的,“,肾脏疾病严重程度的评定标准,”,急性肾功能衰竭血液净化治疗时机,公认的开始透析标准为,:,利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿,;,药物治疗难以控制的高血钾,;,严重代谢性酸中毒,;,出现尿毒症严重并发症。,对于通常的,ARF,，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的,ADQI,的,ARF,分级,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)group,新近发布的,ARF,分级系统,RIFLE,R,isk of renal failure,I,njury to the kidney,F,ailure of kidney function,L,oss of kidney function,E,nd stage renal failure,ADQI,的,ARF,分级,AKI (Acute Kidney Injury),2005,年,9,月，,Acute Kidney Injury Network,中国专家组在,RIFLE,的基础上重新诠释了,ARF,的定义，应用了,AKI,作为新的名词更好地诠释,ARF,。,AKI,的定义,：病程在,3,个月以内，包括血、尿，组织学及影像学检查所见肾脏结构与功能的异常。,AKI,的分级,血清肌酐,尿量,增加,0.3mg/dl,或增加,50,199,6h,增加,200,300,12h,增加,300%,或,4.0mg/dl,急性上升,0.5mg/dl,0.3ml/(kgh)*24h,或无尿,12h,AKI,的治疗时机,根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质血症更重要，而不是生理指标是否达到了尿毒症水平,血液净化技术和各自临床疗效及特点,医务人员的技术水平及当时设备条件,ICU,中,ARF,进行血液净化治疗的时机,少尿，尿量,200 ml/12 h;,无尿，尿量,6.7 mmol/L;,严重酸中毒，,pH 30mmol/L;,肺水肿,;,尿毒症脑病,;,尿毒症心包炎,;,尿毒症神经病变或肌病,;,严重的血钠异常，,Na,160mmol/L;,高热,存在可透析性的药物过量,MODS,血液净化治疗时机,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定,CBP,治疗不能仅以肾功能指标作为标准,因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官,(,如心、肾、肺或肝,),衰竭就可以开始,CBP,在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行,CBP,治疗，所谓预防性治疗,还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。,ARDS/ALI,血液净化治疗时机,CBP,治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及,CO,2,产生等,根据国内报道，一旦诊断,ARDS,就可开始,CBP,治疗，最好采用,HVHF,重症急性胰腺炎血液净化治疗时机,采用血液净化治疗,SAP,已经获得广大学者的共识,根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始,CBP,治疗,也有作者指出，急性胰腺炎临床符合,SIRS,四条标准时可以开始,CBP,治疗。,多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过,5,天开始,CBP,预后较好，一般,SAP,维持,CBP,治疗时间,72,小时,横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机,横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差,肌红蛋白分子量,17,000Da,，适于对流清除,如果在发病早期可用,CBP,有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰,心力衰竭血液净化治疗时机,对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受,对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全,选择对血流动力学影响较小的血液净化方式,糖尿病肾病血液净化治疗时机,糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析，而不受肾功能指标的限制,由于糖尿病患者大量水储留，易出现高度浮肿、高血压、心衰等，药物治疗很难凑效，此时不论肾功能如何，应不失时机的采用,CBP,疗法缓解症状，其中有些患者经过暂时治疗能够度过危险的急性期，然后再根据病情决定是否维持替代治疗。,CBP,的治疗剂量,替代肾脏治疗的剂量,替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症,超滤率为,20,35ml/kgh,，相当于传统剂量,治疗脓毒症的剂量,通过对流及吸附清除在脓毒症和,MODS,中起重,要致病作用的炎症介质,超过,42.8ml/kgh,，则可以认为是大剂量,*,超滤量,60L/d,，认为是高容量血滤*,*,Ronco,等,2001,年 *,Bellomo,等,CBP,时药物剂量调整,注意在进行,CBP,治疗的过程中，对溶质的清除相当于,GFR,为,15,21ml/min,时肾脏对药物的清除。,当,Vd0.6,和,/,或药物蛋白结合率大于,80,，表明药物通过,CBP,清除的量很少。,所有应用的药物需要查阅相关资料，调整在进行,CBP,治疗时药物的应用剂量。,CBP,时药物剂量调整,头孢类抗生素,头孢噻肟,/,唑肟,/,他啶,透析后增加,1g,用量,血滤时,CrCl 10,50,剂量,头孢吡肟,透析后增加,1g,用量,血液滤过时,CrCl 10,50,剂量,头孢呋辛,透析时调整给药时间，无需调整剂量,血滤时，,1.5g,首剂，,750mg iv q24h,CBP,时药物剂量调整,碳青霉烯类,厄他培南 血液净化给药剂量,CCR10,在透析前,6,小时给药，可增加,150mg,亚胺培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量,血滤时,250mg q612h(CAVH=3L/h),美罗培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量,血液滤过时,1g q12h(CAVH=3L/h),CBP,时药物剂量调整,糖肽类抗生素,替考拉宁 透析时遵循,CrCl10,的用量,万古霉素 透析时遵循,CrCl10,的用量,血液滤过时,500mg/24-48h,建议测定血药浓度,CBP,时药物剂量调整,抗真菌药物,CVVH CVVHD,IHD,氟康唑,200-400mg Q24h 400-800mg Q24h,透析后给药,伊曲康唑,CrCl30,停止用药 透析前给药,两性霉素,B,脂质体,3-5mg/Kg Q24h,伏立康唑,4mg/Kg po Q12h,注意事项,CBP,作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相关的并发症。,CBP,治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应调整抗生素剂量，以达到有效血药浓度。,CBP,治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中有可能导致出血或血小板减少。,重新认识,CBP,CBP,对危重患者来说是一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要。在临床应用的过程中，时机的选择至关重要，目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻，,CBP,的应用越早越好,我国,CBP,技术尚未得到充分发展，此项技术的发展与推广仍需要,ICU,医生及肾脏科医生共同协作，共同努力，对提高我国危重患者救治水平有重要意义。,ARDS,患者应用,CBP,治疗,高胆红素患者接受,CBP,治疗,CPFA,的实际操作,明确的观点,CBP,的概念已经超出了原有的肾脏替代,适应症已经扩大,为患者选择合适的治疗剂量,实施的时机应该越早越好，,不再单纯以肾功能和尿量为标准,注意调整药物剂量，避免影响治疗,3R,原则,Right patient,Right time,Right mode/dosage,仍然需要验证的问题,CBP,治疗疗效的评估,血液净化的时机,治疗剂量的选择,不同生物膜的影响,展望,目前为止，人体重要器官除了大脑以外，心、肾、肝、肺的功能都能通过人工器官支持得到维持,成就了,ELSS,的梦想,ELSS,E,xtracorporeal,L,ife,S,upport,S,ystem,CRRT,ECMO,MARS,IABP,总结,CBP,技术所引发的,ELSS,系统在临床日益广泛的应用，为临床医生，尤其是,ICU,医生治疗病患的过程中，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件,ELSS,系统虽然在临床开始部分应用，但是仍然不是非常成熟的技术，在方式选择、技术应用和预后等方面仍然存在很多未知的因素,ELSS,系统将给,ICU,领域带来一片,新的阳光，让,ICU,的生命支持工作,迈上一个新的台阶,CBP,操作的内容,建立血管通路,血泵应用,血液滤过器,置换液,抗凝,液体平衡的管理,CBP,导管的放置,穿刺过程,穿刺过程,穿刺过程,高通量膜（,high-flux,）大孔径透析膜,修饰性,/,再生纤维素膜：三醋酸纤维素膜,合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、,聚甲基丙烯酸甲酯膜,低通量膜（,low-flux,）小孔径透析膜,未修饰的纤维素膜,修饰性,/,再生纤维素膜,合成膜,血滤器膜的种类,目前常用的血滤器膜种类,Polysulfone,聚砜膜（,PS,）,Polyamide,聚酰胺膜（,PA,）,Polyacrylonitrile,聚丙烯腈膜（,AN69,）,Polyethersulfone,聚醚砜膜,滤过分数,Filtration Fraction,滤过分数表示血液脱水的程度,FF(%)=(UFR*100)/QP,QP=BFR*(1-Hct),UFR=FFBFR (1-Hct)/100,*FF,在,35%50%,为宜,*,UFR,（,ultrafiltrate rate,),超滤速度,ml/min,*BFR,血流速度,ml/min,超滤系数与膜流量,Ultrafiltration coefficient K Uf,Low flux membrane:,6 ml/h.mmHg.m,2,=K Uf,Mid flux membrane:,15 ml/h.mmHg.m,2,=K Uf,High flux membrane:,30 ml/h.mmHg.m,2,=K Uf,CVVH,的模式图,前稀释法优缺点,优点,1,可确保滤液流量,2,可清除红细胞或蛋白结合溶质,3,抗凝剂使用量小,缺点：,1,清除效率不佳；,2,需要滤液量多；,3,需要补液量大；,后稀释法优缺点,优点：,1,清除效率高,2,滤液量少也可达到清除要求,3,补液量少也可满足临床要求,缺点：,1,血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制；,2,不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。,CVVHD,的模式图,CVVHDF,的模式图,置换液,/,透析液的标准,1.,血浆浓度正常的,Na,、,Cl,、糖应接近生理浓度,.,2.,血浆浓度低或不断消耗的物质,如,:,碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。,3.,血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。,4.CBP,过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。,配方,1Port,A,组：等渗盐水,3000ml,5%,葡萄糖,1000ml,10%,氯化钙,10ml,50%,硫酸镁,1.6ml,B,组：,5%,碳酸氢钠,250ml,钠：,143 mmol/L,钙,:2.07mmol/L,镁,:1.56mmol/L,氯,:116mmol/L,HCO,3,:34.9mmol/L,糖,:11.8mg/L,此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。,2L,为一组，交替使用,0.9%NS 1000 ml+10%,葡萄糖酸钙,20 ml,0.45%NS 1000 ml+,碳酸氢钠,50 mmol,配方,2Kaplan,配方,3,南京军区总医院,A,：,0.9%NaCl 3000ml,+,注射用水,820ml,+5%Glucose 170ml,+10%CaCl,2,6.4ml,+50%MgSO,4,1.6ml,+K,B,：,5%NaHCO,3,250ml,钠：,140mmol/L,钙,:1.5mmol/L,镁,:0.94mmol/L,氯,:110mmol/L,HCO3:35mmol/L,1.,血糖容易控制,无低血糖现象。,2.,置换液中电解质浓度基本合适。,3.,在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。,配方,4S/E ICU,A,：,0.9%NaCl 3000ml,+,注射用水,1000ml,+10%Glu-Ca 20ml,+25%MgSO4 2ml,+K,B,：,5%NaHCO,3,250ml,钠：,140mmol/L,钙,:1.5mmol/L,镁,:0.94mmol/L,氯,:110mmol/L,HCO3:35mmol/L,1.,无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸,2.,置换液中电解质浓度基本合适。,3.,在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。,K,+,浓度调节,10%KCl 15%KCl,钾浓度（,mmol/L,）,0 0 0,6 4 1.89,8 5.3 2.53,10 6.7 3.14,12 8 3.79,14 9.3 4.42,16 10.6 5.05,NaHCO,3,对,Na,的影响,(4000,ml,中,),加入,5%NaHCO,3,Na,(,ml,)(,mmol/L),100 127.1,150 132.7,200 138.2,250 143.6,300 148.9,350 154.0,Na,+,浓度调节,10%NaCL(ml),注射用水,Na,+,10 0 147.6,15 0 149.6,20 0 151.6,0 100 140.3,0 200 137.1,0 300 134.1,0 400 131.1,0 500 128.5,0 700 123.3,循环抗凝,肝素抗凝：预冲量15-30,IU/Kg,（持续模式不推荐）,维持量,3-12 IU/Kg/h,维持,ACT,在,200-250sec,或,APTT,在,70-100sec,局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素,低分子肝素抗凝,局部枸橼酸盐抗凝,前列环素,间断生理盐水冲洗,滤器的平均使用时间为,35,46h,肝素抗凝具体应用,监测,床旁,APTT,时间,同一部位抽取血液样本,管路冲洗过程增加肝素用量，,1000ml:12500U/25000U,不推荐应用首剂肝素静脉推注,静脉维持量调控范围不仅仅限于,3,12U/Kg/h,针对不同患者控制,APTT,时间,正常凝血患者：,APTT,在,1,1.4,倍,凝血障碍患者：,APTT,在,1,倍即可,严重出血倾向：,APTT,正常即可,宁可堵管，不要出血,全身肝素抗凝的问题,全身肝素抗凝的问题,护理支持,液体配置：严格校对医嘱,严格无菌操作,严格识别各种液体,液体管理：一级：基本管理，,8-24,小时为单元,二级：较高级管理，具体时间段,三级：扩展二级，具体到每个小时,CBP,压力监测,PA,PBE,PV,PD,PFD,TMP,PA,动脉压,为血泵前压力,血泵转动抽吸血液产生,通常为负压,主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系,血流量不足，负值增大,一般动静脉瘘时，会出现正值,通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题,PBE,滤器前压,为体外循环压力最高处,血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关,压力值升高可能,血流量增加,滤器凝血或者空心纤维堵塞,回路静脉堵塞,也是净化过程中的安全指标,过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂,超过报警界限，需要人为处理，降低压力,PV,静脉压,为血液流回体内的压力,通常为正值,主要反应静脉入口通畅与否,出现负值,血流量过小,滤器位置高于心脏水平很多,患者中心经脉压很低,基本通过增加血流量可以改善,PD,废液压,分为两个部分,一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生，正值,二是超滤液泵产生，负值,出现大的负值,滤器凝血严重,超滤率过大,PFD,滤器压力降,PBE,PV,为计算值,压力高低与滤器阻力和血流速度有关,血流速度增加，,PFD,增加,血流速度一定时，,PFD,反应了滤器凝血情况,TMP,跨膜压,计算值，,（,PBE,PV,）,/2 -PD,主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力,血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用,TMP,过大,滤器凝血,超滤率过大，超过了滤器的性能,技术性并发症,血管通路不畅,血流下降和体外循环凝血,管道连接不良,气栓,水、电解质平衡障碍,滤器功能丧失,临床并发症,血栓,感染和败血症,生物不相容性和过敏反应,低温,营养丢失,血液净化不充分,低血压，低血容量,出血：血液通路建立与拔除；抗凝。,不出现技术性并发症避免临床并发症使得,CBP,成为危重症患者真正的福音,希望,希望能得到各位的指正,谢谢！,