病案质控制与临床诊疗优质PPT课件.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病案质控制与临床诊疗,主要内容,一、,临床诊疗概,述,二、,临床诊疗问题在病历中的体现,三、,临床诊疗病历质控要点与依据,(,一,),临床诊疗病历质控要点,(,二,),临床路径管理,四、小结与讨论,一、,临床诊疗概,述,（一）,临床诊,断,（二）临床治疗,（三）,临床诊疗与病历的关系,（一）,临床诊疗概,述,1,临床诊断概念,临床诊断,：医师给病人检查疾病,、,并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。即临床医生根据病人的症状、体征、查体发现对病人的疾病进行的诊断。,诊断疾病是医师最重要也是最基本的临床实践活动之一，诊断疾病的过程也是医师认识疾病及其客观规律的过程。,诊断是医师制订治疗方案的依据。只有正确的诊断，才可能有正确和恰当地治疗。,能否正确及时诊断疾病，反映了医师的水平、能力和素质。,1.,搜集临床资料,2.,分析、综合、评价资料,3.,提出初步诊断,4.,验证或修正诊断,（一）,临床诊疗概,述,2,诊断疾病的步骤,（一）,临床诊疗概,述,3,诊断的内容与格式,诊断内容包括：,1.,病因诊断,2.,病理解剖诊断,3.,病理生理诊断,4.,疾病的分期与分型,5.,并发症的诊断,6.,伴发疾病诊断,7.,症状或体征原因待诊诊断,-,摘自,诊断学,（第,8,版）（人民卫生出版社）,（一）,临床诊疗概,述,4,-,诊断书写要求,诊断学,（第,8,版）,上,临床思维的两大要素,（一）,临床诊疗概,述,5,临床思维,（一）,临床诊疗概,述,5,诊断思维的基本原则,1.,首先考虑常见病、多发病,2.,首先考虑器质性疾病的存在,3.,首先考虑可治性疾病的诊断,4.,应考虑当地流行和发生的传染病与地方病,5.,尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，尽可能选择单一诊断,6.,实事求是原则,7.,以病人为整体的原则,（二）临床治疗概述,临床治疗,：根据诊断,/,病情做出的治疗或采取的手段。,治疗思维原则,：,1.,一般先明确诊断，再做治疗计划。,2.,一时难以诊断的病例，可以边对症治疗，边做出诊,断也可以进行诊断性治疗（少部分强烈考虑某一疾,病，严密观察）,3.,危重病例应紧急治疗，抢救在先。,4.,最优化原则。,临床治疗最优化原则,最优化原则,:,指在选择和实施诊治方案时，尽可能用最小代价取得最大效果，使诊治达到最佳程度。为临床诊治的最普遍、最基本的伦理原则。,1.,尽最大努力争取最佳疗效。,2.,尽最大努力确保诊疗安全无害。,3.,尽最大努力减轻病人身心痛苦。,4.,尽最大努力降低诊疗费用。,5.,力求诊治的整体优化。,（三）临床诊疗与病历的关系,病历,：,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历书写,：,是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,。,病历,-,临床诊疗活动记录,-,临床诊疗合理性,二、,临床诊疗问题在病历中的体现,（一）,诊断,方面,（二）,治疗,方面,（三）社会方面,1.,漏诊：包括院内感染、手术并发症等,2.,无依据诊断,3.,诊断不及时,4.,诊断名称不规范,.,（一）,诊断,方面,（二）治疗方面,1.,过度检查或不足,2.,过度治疗或不足不及时,3.,手术操作名称不一致,4.,检查治疗费用不经济,5.,病情评估不及时不到位,6.,疗效无客观评价,7.,单病种质量控制,8.,临床路径管理,（病种选择不合理、表单制定不规范、未按表单执行、变异退出原因不清等）,(,三,),社会方面,患者患方,政府,公众,三、,临床诊疗病历质控要点与依据,(,一,),临床诊疗病历质控要点,与依据,(,二,),单病种病历质控要点,与依据,(,三,),临床路径管理,病历质控：控什么？,病历书写质量,客观真实,准确完整,及时规范,临床诊疗质量,合法合规,合情合理,满足需求,病历书写质量,-,质控依据,中华人民共和国执业医师法,中华人民共和国侵权责任法,医疗事故处理条例,病历书写基本规范,(,卫医政发,201011,号,2010,年,3,月,1,日,),电子病历基本规范（试行）,（,卫医政发,201024,号）,卫生部关于修订,住院病案首页的,通知,(,卫医政发,201184,号,),处方管理办法,(,中华人民共和国卫生部令第,53,号,2007,年,5,月,1,日,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,（,卫办医管发,2011148,号,临床诊疗质量,质控依据,国家卫计委：文件、诊疗规范、临床路径,教科书、国家药典、药品说明书,行业：各专业诊疗指南、诊疗常规、专家共识,患者个体情况,制定适宜的诊疗方案,国家卫生计生委,(,部分,),抗菌药物临床应用指导原则（,2015,年版）,处方管理办法,、,处方点评制度,口腔种植技术管理规范（卫办医政发,2013,32,号）,综合介入诊疗技术管理规范（卫办医政发,2012,87,号）,神经血管介入诊疗技术管理规范（卫办医政发,2012,89,号,),外周血管介入诊疗技术管理规范（卫办医政发,2012,88,号）,人工髋关节置换技术管理规范,(2012,版,),(,卫办医政发,2012,68,号,),常用康复治疗技术操作规范,(2012,年版）,(,卫办医政发,2012,51,号,),癌症疼痛诊疗规范（,2011,年版）,(),卫办医政发,2011,161,号,医院感染诊断标准,(,试行,)(,卫医发,20012,号,),.,普通外科等,10,个专业内镜诊疗技术管理规范,（国卫办医发,201344,号）,关于印发胃癌等五种恶性肿瘤规范化诊疗指南的通知,（卫办医管发,201333,号）,合理用药,-,处方点评制度和实施细则,有下列情况之一的，应当判定为超常处方：,1,、无适应证用药；,2,、无正当理由开具高价药的；,3,、无正当理由超说明书用药的；,4,、无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药物的。,用药不适宜处方：,1,、适应证不适宜的；,2,、遴选的药品不适宜的；,3,、药品剂型或给药途径不适宜的；,4,、无正当理由不首选国家基本药物的；,5,、用法、用量不适宜的；,6,、联合用药不适宜的；,7,、重复给药的；,8,、有配伍禁忌或者不良相互作用的；,9,、其它用药不适宜情况的,。,一 份合格病案,-,应,准确地回答,1.,谁,：,病案记录的内容要能够明确的表达医疗的对象是谁？开出医嘱的是谁？执行医嘱的是谁？,2.,什么,：,接受医疗的是什么疾病？,3.,为什么,：,为什么要这样医疗？,4.,什么地方,：,医疗操作在什么地方进行？,5.,怎么样,：,医疗活动是如何进行的？,6.,标准否：是否按照,病历书写基本规范,客观、准确、完整、及时、规范书写病历,一份好的病案,-,病程记录应该包涵能够支持医师诊断的内容，同时还应能够证实医师所采取医疗行为的合理性。或者说，病案首页与病程记录应当是高度一致性,一,份高质量的病案,-,应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和对该疾病检查及医疗的措施等内容。,-,摘自,病案信息学,第,2,版 刘爱民主编,初步诊断：,入院记录,入院诊断,:,上级医师首次查房记录,术前诊断：术前小结、术前讨论，术前评估,术中术后诊断：手术记录、术后首次病程,病理诊断：快速冰冻、常规病理报告单,影像诊断：影像检查报告单,补充、修订诊断：病,程记录,、会诊记录、疑难病例讨论记录、上级医师日常查房记录、,麻醉记录,、交接班记录、转科记录、麻醉访视记录,出院,/,死亡诊断：出院记录,/,死亡记录、死亡病例讨论记录,主要诊断、其他诊断：病案首页,其他相关：诊断证明、病休证明、死亡,证明,.,(,一,),临床诊疗病历质控要点,1.,疾病诊断,医嘱单,手术记录、有创诊疗操作记录、,麻醉记录,、抢救记录、会诊记,录、上级医师查房记录、病危重患者护理记录单、首次病程记录,、,日常病程记录、交接班记录、转科记录、病例讨论（疑难、手术、死亡）记录、阶段小结、术前小结、手术清点记录、手术安全核查记录,知情同意书：手术、麻醉、输血、特殊诊疗、病危重通知书,出院记录,/,死亡记录,住院,病案首页,：手术操作,.,(,一,),临床诊疗病历质控要点,2.,临床诊疗,（二）单病种质量控制,管理病种,1.,急性心肌梗死,2.,急性心力衰竭,3.,社区获得性肺炎,4.,脑梗死,5.,膝,/,髋关节置换术,6.,冠状动脉旁路移植术,7.,围术期预防感染,(12,项手术,),临床路径,-,1.,概况（知道）,.,实施步骤（掌握）,.CP,病历质量监控重点（掌握）,(,三）临床路径管理,.,临床路径概述,(1),临床路径概念,临床路径,（,Clinical Pathway or Clinical Paths,，,CP),是,指医生、护士及其他专业人员针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。,临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。,最初源于美国,Dupont,公司在,1957,年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法,(critical pathsmethod,，,CPM),”,1985,年，美国马萨诸塞州波士顿,The New England Medicalcenter,的护士,Karen Zander,在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式,.,临床路径概,述,(2),国内外实施概况,(2),国内外的实施概况,国外,临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到,2007,年，美国已有,80,以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用。,2004,2005,年，各国应用,CP,的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为,21,40,；澳大利亚、加拿大、英格兰为,11,15,。,1996,年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将,CP,介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。,到,2001,年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。,从,2003,年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多,从,2003,2009,年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有,162,家。除港澳台外，我国大陆的,31,个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到,3.87,2009,年,行政部门（卫生、医保）、医院,(2),国内外的实施概况,2,国内,2009,年,5,月,：,卫生部办公厅关于印发 第一批单病种质量控制指标的通知,（卫办医政函,2009,425,号）,8,月：,卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知,（,卫办医政函,2009,757,号,）,9,月：,卫生部医政司关于开展病种质量管理试点工作的函,（,卫医政疗便函,2009,227,号,）,10,月：,卫生部关于印发,临床路径管理指导原则（试行）的通,知,（,卫医管发,2009,99,号,）,12,月,：,卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知,（卫医政发,2009,116,号,）,二、国内外的实施概况,3,国家卫生部,20102011,年,:,临床路径管理试点工作评估方案,（,卫办医政发,2010,56,号,）,关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知,（,卫办医政函,2011,574,号,）,关于报送临床路径管理工作有关信息的通知,（,卫医政疗便函,2011,205,号,）,三级综合医院评审标准,实施细则,（,2011,年版）,（,卫办医管发,2011148,号）,（,连接,),(2),国内外的实施概况,国家卫生部,2012,年,-,国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知,（国办发,2012,33,号,）,关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见,（,卫医政发,2012,65,号,),关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知,（,国卫医发,2015,2,号,）,国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革,2014,年工作总结和,2015,年重点工作任务的通知,（,国办发,201534,),(2),国内外的实施概况,国务院、卫计委,（九）,推行日间手术,。,医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。,（二十二,）推广临床路径,。,大力推行临床路径，至,2017,年底，所有三级医院和,80%,的二级医院实行临床路径管理，三级医院,50%,的出院患者和二级医院,70%,的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。,-,关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知,（,国卫医发,2015,2,号,）,推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,。,-,国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革,2014,年工作总结和,2015,年重点工作任务的通知,（,国办发,201534,号）,国务院办公厅,2015,年,4,月,26,日,进一步推进按病种收费改革的意见,（,鲁价格二发,2015,37,号,）,关于全市县级及以,上公立医院推广临床路径管理实行按病种收费的意见,（,济卫字,2013,6,号,）,济南市病,种医疗费用定额,.,(2),国内外的实施概况,省地卫计委,临床路径,-,政府为什么要管？医院为什么要做？,政府为什么要管？,新 医 改,降低医疗服务成本,质量、安全、服务、管理、绩效,如何改？,医生,病人,设备设施,服务项目,药品耗材,检查检验,监管重心前置,输入端,输出端,疾病治疗结果,监管,按项目付费,支付制度改革的基本原理,监管,各种形式的打包付费,（病种、床日、,DRG,）,监管重心后移,(2),国内外的实施概况,医院,中国临床路径网,2009,年起卫生部提出CP，,2010年组织,23,个省,110,家医院开展临床路径管理试点。,在,3,年时间里，共制定下发了,22,个专业,331,个病种的临床路径。,探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。,2009,年,2011,年：试点工作 卫生行政部门主导,卫生部召开全国临床,路 径管理试点工作会议,医疗行为,-,医改的重要内容,卫生行政部门,-,医保、政府,医疗规范,-,付费模式（病种、,DRGs,分组）,医院、医务人员：被动,-,主动,2013,年,-,全国,“,推广,”,政府部门（国务院、卫计委）,+,医院,1.,临床路径概述,-,实施意义,保证患者所接受的临床诊疗规范、合理、精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化,提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；,缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源,;,持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措,;,为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用不合理增长的有效途径。,临床诊疗最大优化,临床路径管理的关键环节,Check,组织体系建设,文本制定,设立评价指标,培训,实施,检查反馈,信息化建设,循证总结,路径改进,2,、临床路径实施步骤,1,）组织体系,2,）文本,制,定,3),培训,实施,4,）,评价,反馈,5,）总结,改进,临床路径管理指导原则（试行）,（,卫医管发,2009,99,号,）,临床路径管理委员会,临床路径指导评价小组,科室,临床路径实施小组,（个案管理员）,临床路径管理试点工作方案,(,卫医政发,2009,116,号,),临床路径管理试点工作领导小组,临床路径管理试点工作实施小组,1,）组织体系建设（组织、职责、制度）,临床路径,管理委员会,：,由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。,职责,：,1.,制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；,2.,协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；,3.,确定实施临床路径的病种；,4.,审核临床路径文本；,5.,组织临床路径相关的培训工作；,6.,审核临床路径的评价结果与改进措施,。,-,临床路径管理指导原则（试行）,(,卫医管发,2009,99,号,）,临床路径指导评价小组,：,由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。,职责,：,1.,对临床路径的开发、实施进行技术指导；,2.,制订临床路径的评价指标和评价程序；,3.,对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；,4.,根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。,-,临床路径管理指导原则（试行）,(,卫医管发,2009,99,号,）,科室,实施小组,：,由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。,职责,：,1.,负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；,2.,负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；,3.,结合临床路径实施情况，提出临床路径文本修订建议；,4.,参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。,-,临床路径管理指导原则（试行）,(,卫医管发,2009,99,号,）,个案管理员,：,由临床科室具有,副高级以上,技术职称,的医师担任。,-,职责：,1.,负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；,2.,牵头临床路径文本的起草工作；,3.,指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；,4.,根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。,-,临床路径管理指导原则（试行）,(,卫医管发,2009,99,号,）,（,1,）临床路径的设计原则,（,2,）,临床路径诊疗项目,（,3,）制定临床路径标准住院流程,（,4,）制定,临床路径文本,2,）,临床路径,文本的,制订,选择实施临床路径病种,的原则,：,1.,常见病、多发病,（病种范围按照,ICD10,编码与,ICD-9-,CM-3,相结合的方法进行界定和分类选择病种范围）,2.,治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳,定,、,疾病诊疗过程中变异相对较少；,3.,结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定,临床路径推荐参考文本的病种。,运用循证医学的理念做好临床路径设计前的准备工作和实施中的数据分析,结合政策、导向,人性化的管理，具有可操作性,（,1,）临床路径的设计原则,临床路径诊疗项目,：,医嘱类,+,非医嘱类,1,.,医嘱类项目,：,遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等,。（这些标准化诊疗项目与临床路径的内容相对应,使之科学化、规范化、程序化,并相对固定,以明确临床路径的操作流程）。,2,.,非医嘱类项目,：,包括健康教育指导和心理支持等项目,。,（,2,）,临床路径诊疗项目,医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。,循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。,循证医学原则,根据临床专业和管理目标,制定所选病种的标准住院流程，包括,适用对象,、,诊断依据,、,选择治疗方案的依据,、,标准住院日,、准,入标准,排除标准、诊疗项目内容、出院标准、变异与原因分析、,参考费用标准,等。,例：计划性剖宫产,临床路径标准住院流程,卫生部,医院,修改版本,（3,）制定病种,临床路径,-,标准住院流程,文本类型,：,医师版临床路径表,患者版临床路径告知单,护理版临床路径表,路径内容及表格制定,：,各科室实施小组对收集的资料进行归类、讨论和分析,制定出表格式路径图,即以时间为横轴,以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育及出院计划等医疗护理服务活动为纵轴的日程计划表。,一致性,：三个版本内容基本相同但各有侧重,（,4,）制定临床路径文本,医师版临床路径表,以,时间为横轴、诊疗项目为纵轴的,表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出,来。,各医疗机构,可根据本机构实际情况制订,。,举例：,计划性剖宫产,临床路径表,（医师版）,卫生部,、,医院（,修订版本,、,清样,版本,、,麻醉,）,患者版临床路径告知单,用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。,各,医疗机构可根据本机构实际情况制订,。,例：,计划性剖宫产,临床路径表,-,患者版临床路径告知单,患者版临床路径告知单,目标二,目标一,目标三,1.,患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言描述诊疗计划。,2.,患者版临床路径文本尽量采用文字描述与图表相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗 过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括主要医嘱、医师、护士的主要工作和患者的注意事项。,能够给患者传递整体的诊疗计划,能够给患者传递通俗易懂的疾病相关信息,能够给患者传递需要做好诊疗配合的信息,内 容,随着医院临床路径管理工作的不断深入，医院在医师版临床路径的基础上，可以结合医院的临床路径管理的实际状况，制定具有自身特色的护理临床路径,。,护理处置,宣教,结果评价,预期目标,护理,版临床路径表,XX,临床路径表,（,护理,版,）,患者姓名 性别 年龄 病案号,例：,计划性剖宫产,临床路径表,（护理版,）,收集资料,路径,实施,小组,科室,草拟文本,讨论论证,修改定稿,上报,选择病种,科室,临床路径设计工作程序及流程示意简图,临床路径实施前培训,培训人员：,实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训,培训内容,临床路径基础理论、管理方法和相关制度；,临床路径主要内容、实施方法和评价制度,等,。,3,）培训,实施,实施临床路径应具备条件,：,1.,具备以病人为中心的服务标准；,2.,临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；,3.,相关科室有良好的流程管理文本和训练；,4.,关键环节具有质控保障；,5.,具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。,退出临床路径,：患者出现以下情况之一时,1.,在实施临床路径过程中，患者出现了严重的并发症，,需要改变原治疗方案的；,2.,在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改 变治疗方式而需退出临床路径的；,3.,发现患者因诊断有误而进入临床路径的；,4.,其他严重影响临床路径实施的情况。,紧急情况警告值管理制度,警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗,。,临床路径实施流程,1,、,评估,：,经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；,2.,医嘱、告知,：,符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；,3.,宣教,：,相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划,（,含术前注意事项,）,及需要给予配合的内容；,结果,：,经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；,签名,：,医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。,患,者,入,院,准,入,标,准,排除进入,CP,选择进入,CP,按,CP,流程,实施诊疗,退出,CP,继续,CP,出院,变异分析,临床路径实施示意图,4,）临床路径的,评价,反馈,临床路径评价,内容,：,过程,评价,+,效果评价,实施过程评价,：,相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。,实施效果评价,：,（,1）,非手术患者,：,病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等,。,（,2）,手术患者,：,预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。,临床路径管理工作评价指标,：,各医院要逐步建立临床路径管理工作评价指标体系，完善综合评估机制。重点评价以下指标：,1,、,医疗质量管理与控制指标,（,1,）,效率指标,：,平均住院日,（,2,）,医疗质量与医疗安全指标,：,死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、,非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率,、,治愈及好转率,、,预防性抗菌药物使用率,等,2,、,卫生经济学指标,单病种总费用,、,高值耗材,费用,-,关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见,（,卫医政发,2012,65,号,）,临床路径管理试点工作评估方案,（,卫办医政发,2010,56,号,）,检查（统计）,路径系统统计质量指标,与医务人员进行沟通,整改措施（,1,）,:,定期反馈并通报,反馈,持续质量,改进,包括对临床路径本身和临床路径标准两方面的持续改进。通过计划（,plan,）、实施,(do),、检查,(check),和总结,(action),的循环过程来达到目标。,数据化,与统计分析,提供基于数据分析的事实依据对制定临床路径标准非常重要，因此需要建立医院信息系统和病种数据库，运用各种统计方法和工具进行病案回顾性调查。,循证,分析,针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体临床问题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质量；根据实践经验、临床证据和病人期望做出最佳临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。,基本原理,5,）总结分析,改进,变异,：,指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。,正变异、负变异,变异分析是质控工作的核心,变异原因分析的目的,总结来源于医院层面、可控制的变异,完善工作流程、工作制度,不断评价、优化临床路径,变异原因,分析,医疗质量,费用结构,持续改进,变异的处理步骤,记录,分析,报告,讨论,医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。,经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。,经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法,。,对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。,变异原因分析鱼骨图,变异原因分析统计表,某院临床路径变异原因排列图,（主次因素分析图或,Pareto,图）,医院,系统,政策,其他,发,生,次,数,10,6,0,20,30,40,60,70,8,0,90,100,*,*,*,*,*,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,50,患方,护理,医疗,社会,*,*,*,*,*,3,、临床路径病历质量监控的重点,1,）质控依据,2,）质控目的,3,）重点质控的内容和要求,4,）,CP,病历质控特点,医院临床路径表单,医院管理制度,1,）,CP,病历质量监控的依据,保证临床路径,操作规范的实施,患者安全措施的落实,临床路径改进的依据,循证医学的方法,变异因素的分析,持续改进,2,）质控目的,客观：采集病史、查房意见、观察患者病情变化、,治疗措施、疗效、患者意愿,及时：诊断及时、治疗及时、观察病情及时、,处理及时、出院及时、书写病历及时,准确：时间准确、病情评估准确、诊断准确、,治疗准确、病程记录准确,完整：体现患者病情演变过程、诊疗过程、,临床诊疗思维、法律法规的落实,规范：诊疗规范、书写规范、医德规范,3,）重点质控的内容及要求,(1),基本要求,3,）重点质控的内容和要求,(2),符合临床路径,3),重点质控的内容和要求,(3),符合临床路径之病种,符合,进入临床路径患者条件,三、重点质控的内容和要求,2,急性,ST,段抬高心肌梗死临床路径,（,2009,版）,入径标准,第一诊断必须符合,ICD10,：,I21.0-I21.3,急性,ST,段抬高心肌梗死疾病编码；,除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；,当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。,疾病诊断,初步诊断：入院记录,入院诊断,:,上级医师查房病情评估,术前诊断：术前小结、术前讨论，术前评估,术中术后诊断：手术记录、术后首次病程,病理诊断：快速冰冻、术后病理报告,出院诊断：出院记录,病案首页,:,主要诊断、其他诊断、手术操作方式,治疗,医嘱单,治疗计划的制定,上级医师治疗意见,病程记录,手术方案的制定,手术的实施,时限,入院时间,(,急诊接诊入院,),入院后治疗时间,(,急性心梗,),术前住院日,术后住院日,住院时间,时间时限,时间,：,执行时间符合,诊断时间,治疗时间,疗效时间,出院时间,疗效,病程记录,术后记录,出院前上级医师对病情的评估,出院记录,4)CP,病历质控特点,监控内容,评价,流程,标准化,质控方式,质控理念,三方满意 相对公平,四、小 结,临床诊疗水平是医院、科室、个人业务能力及综合素质的体现。,病历是记录、再现临床诊疗过程的载体，是评价临床诊疗适宜性的重要依据。,临床路径是实现适宜临床诊疗的有效工具，是医改、医院管理的重点内容及抓手。,病案质控：格式项目内涵,终末基础、过程,交流讨论,谢谢！,