杨军、抗血小板治疗监测-2015.05.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,ACS,疾病抗血小板治疗,实验室监测,武汉亚洲心脏病医院,检验中心,杨军,2015-05-23,内容,血小板的功能,抗血小板治疗监测的意义,常用抗血小板药物,抗血小板治疗监测的方法,临床案例分析,2,内容,血小板的功能,抗血小板治疗监测的意义,常用抗血小板药物,抗血小板治疗监测的方法,临床案例分析,3,血小板主要功能,粘附功能,聚集功能,释放反应,促凝作用,血块收缩,血小板功能,释放,聚集,止血（生理）,血栓（病理）,释放：血小板被活化后，释放到外部的具有生物活性的物质。,聚集：血小板被活化后，通过释放内容物，使更多的血小板,活化，并通过纤维蛋白原联结在一起，形成白色血栓。,血小板释放生物活性物质,血小板的功能,构成一期止血，参与二期止血,形成动脉血栓（白色血栓）,7,内容,血小板的功能,抗血小板治疗监测的意义,常用抗血小板药物,抗血小板治疗监测的方法,临床案例分析,8,斑块破裂或糜烂,血栓形成伴或痉挛,急性心肌缺血,ST,段抬高,非,ST,段抬高,心肌梗死标志物水平不高,不稳定性心绞痛,心肌梗死标志物水平提高,非,ST,段抬高心肌梗死,(Q,波经常缺失,),raunwald et al.JACC 2000;36:970-1062,心肌梗死标志物水平提高,ST,段抬高心肌梗死,(,出现,Q,波,),急性冠脉综合症（,ACS,）,抗血小板治疗,抗凝治疗,阿司匹林：未使用过,300mg,（至少术前,2h,）,使用过,100,300mg,氯吡格雷：未使用过,600mg,（术前,6,小时）,使用过 术前保证累计,600mg,普通肝素：未与,GP,IIb/IIIa,合用,60,100u/kg,（,ACT 250-350S,）,与,GP,IIb/IIIa,合用,50,70u/kg,（,ACT200S,）,低分子,肝素,：与,GPIIb/IIIa,抑制剂24-96,h,或单独使用不超过,8,天。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（,2009,）,依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识,ACS,的治疗,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂：替罗非班。,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,出血,1988,ASA,1992,ASA+,Heparin,1998,ASA+,Heparin+,Anti-GPIIB/IIIA,2003,ASA+,LMWH+,Clopidogrel,+,Intervention,With permission from Christopher Cannon,198819,7.5%,EPL 15%,N/A,功能紊乱,5-10 min,53-72,1-3 min,50-70 mm,0-8%,0-15%,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG,主要参数及意义,参数,名称,意义,R,凝血激活时间,凝血因子功能,K/,角,血块形成速率,主要反应纤维蛋白原含量,MA,最大血块强度（,可用不同诱导剂,）,主要反应血小板功能,LY30,30,分钟血块强度减少速率,纤溶系统指标,EPL,30,分钟血块溶解百分比,38,38,MA,ADP,和,MA,AA,敏感的抗血小板药物,MA,ADP,（,ADP,诱导最大血块强度）,MA,AA,（,AA,诱导最大血块强度）,1.ADP,测试杯,-,检测,ADP,抑制剂,2.AA,测试杯,-,检测,COX-1(,环氧酶,),抑制剂,氯吡格雷,(,波立维,),普拉格雷,(Effient,),噻氯吡啶,(Ticlid,),等。,阿司匹林,NSAIDs(,非甾体类抗炎药,),3.,双联,(ADP&AA),血小板功能,其它疾病,遗传与变异,其它药物,检验前,检验中,药物剂量,代谢的影响,抗血小板治疗结果的影响因素,检验中,检测的,时效性,3,小时内检测完毕！,40,遗传与变异,CYP2C19,基因变异,COX,多态性,41,其他药物,PPI,NSAID,42,代谢的影响,肝脏功能,肾脏功能,44,其他疾病（并发症）,DM,心脏功能,高脂血症,45,现实的问题：,有没有一个明确的,CUT-OFF,值？,药物低反应性？该如何应对？,46,CUT-OFF,值：,没有全球公认的阈值或切点,基础值,与临床结局相关联的连续的数据,各个实验室,/,医院根据自己的条件建立,47,内容,血小板的功能,抗血小板治疗监测的意义,常用抗血小板药物,抗血小板治疗监测的方法,临床案例分析,48,基因型,*1/*1,*1/*2,1/*3,*2/*2,*2/*3,*3/*3,例 数,15,16,2,8,0,0,百分比,36.6%,43.9%,19.5%,代谢型,快,中间,慢,药,量,常规,加倍,加倍,/,换药,41,例氯吡格雷基因检测结果分析,检测基因：,CYP2C19,检测位点：,CYP2C19*2,（,681G-A,）,CYP2C19*3,（,636G-A,）,弱代谢者发生率,白人,黑人,韩国人,中国人,3%,4%,13%,15-17%,案例,1-,慢代谢型案例分析,波立维,血小板聚集率,患 者：郭,基因型：,*,2/*2,西洛他唑,12,月,21,日,12,月,22,日,12,月,28,日,95.3,%,150mg,/,d,（,2,天）,75.6,%,12,月,25,日,54.0,%,100mg,/,d,(2,天,),55.0,%,300mg,/,d,（,1,天）,225mg,/,d,（,2,天）,225mg,/,d,（,5,天）,100mg,/,d,(5,天,),51,案例,-2,患者，女，,82,岁。,2013,年,3,月在我院治疗。左主干,-,前降支安装支架,1,枚。,2014,年,3,月再发胸痛入院。入院后检测凝血功能（正常）及,TEG,。,R:5.3K:0.9MA:78.8,52,ADP,AA,MA,ADP,:64.3,AA,ADP,:,82.2,53,患者处于高凝状态，建议加强抗凝、抗血小板治疗。由氯吡格雷改用替格瑞洛治疗,5,天后再次复测,TEG,。,ADP,AA,MA,ADP,:26.8,AA,ADP,:,62.9,总结,54,个体化抗,血小板,治疗治疗,之路,靶点是否能够反应药物疗效,方法是否科学,最终临床循证医学验证,改变治疗方案是否能够带来益处,切点或阈值是多少,体外是否能够反应体内血小板状况,是,是,是,是,进入,临床,LTA,、计数法、电阻法、,TEG,、,Verify NOW,ADP,、花生四烯酸、胶原、,5-HT,、,PAF,、肾上腺素,20ug,、,40ug,、,60ug,粘附,(BT,时间，,PFA-100,等,),活化,(VASP,等,),释放（微颗粒、,P,选择素等,),聚集,收缩,(SONOCLOT,等,),Thank you,