腹腔镜手术的麻醉课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO,2,气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,1,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO,2,气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,2,概述,Introduction,1910,年瑞典的,Jacobaeus,开始在人体开展腔镜手术；,1963,年德国的,Semm,设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术；,1987,年电视腹腔镜研制成功，法国的,Mouret,开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术；,1991,年，我国也独立完成了首例,LC,手术。,3,腹腔镜手术范围,普通外科,1,、胆囊切除术,2,、胆总管探查术,3,、肝包虫内囊摘除术,4,、肝囊肿开窗引流术,5,、胃大部切除术,6,、肠切除术,7,、阑尾切除术,8,、疝修补术,9,、肝叶切除术,10,、胰十二指肠切除术,11,、甲状腺瘤切除术,4,腹腔镜手术范围,妇科,1,、异位妊娠取胚术,2,、卵巢囊肿切除术,3,、子宫肌瘤切除术,4,、子宫切除术,5,、盆腔淋巴结清扫,5,腹腔镜手术范围,泌尿科,1,、肾上腺切除术,2,、肾切除术,3,、肾囊肿去顶术,4,、肾盂成形术,6,腹腔镜手术范围,胸外科,1,、纵隔肿瘤切除术,2,、肺叶切除术,3,、肺大疱切除术,7,腹腔镜手术的进展,手助腹腔镜手术,手术机器人用于腹腔镜外科手术,通过自然腔道,(,胃、直肠或阴道,),的切口进入腹腔进行手术,法国斯特拉斯堡大学医院,Marescaux,小组于,2007,年,4,月,2,日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术,8,外科发展,麻醉挑战,没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。,麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。,9,腹腔镜手术的原理,腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。,分,非气体性腹腔镜,和,气体性腹腔镜,10,非气体性腹腔镜,应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用）,优点：,IAP,无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。,技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。,11,气体性腹腔镜,选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。,可供气腹的气体有：空气、氧（,O,2,）、二氧化碳（,CO,2,）、氧化亚氮（,N,2,O,）、氦（,He,）等惰性气体。,空气、,He,可溶性极低，易形成气栓,O,2,具有助燃性,CO,2,和,N,2,O,可溶性高，不易形成气栓，但,N,2,O,也具有助燃性，电凝时产生的火花与,O,2,相遇可能发生爆炸。,比较符合人工气腹原则要求的气体是,CO,2,12,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO,2,气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,13,CO,2,气腹时病理生理变化,CO,2,气腹对病理生理的影响来自两方面：,CO,2,致腹腔内压力,(IAP),升高,CO,2,本身的影响,14,病理生理变化,通气功能改变,临床研究证实,无心肺疾病者,，,IAP14mmHg,，头高或头低,10-20,度，肺生理死腔量无明显增加，通气,/,血流比值基本不变；,IAP,稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化。,ASA,-,级,，,IAP,，胸廓和肺脏的顺应性,30-50%,；,肥胖患者,，膈肌上抬，功能残气量降低,50%,，气道压升高，肺通气,/,血流比值失调,15,病理生理变化,通气功能改变,A,气腹前,B,气腹后,30min,TV(ml),潮气量,Ppeak(cmH,2,O),气道峰压,50%,Pplat(cmH,2,O),气道平台压,80%,C(ml/cmH,2,O),肺总顺应性,P,ET,CO,2,(mmHg),呼气末,CO,2,分压,气腹前后压力容量环变化,16,病理生理变化,通气功能改变,人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力容量环的形态，有助于早期发现呼吸系统并发症。,如发现,Paw,异常升高，应排除,支气管痉挛,、,气胸,、,气管导管误入支气管,、,肌松程度改变,和,气胸等,并发症。必要时停止手术或转为开腹手术。,17,病理生理变化,PaCO,2,升高,CO,2,气腹时,PaCO,2,升高的原因：,CO,2,自腹腔快速吸收,通气,/,血流比值失调,腹腔扩张，生理死腔量增加,体位改变,机械通气不足,心输出量降低,代谢增强,(,麻醉过浅,),持续升高，应考虑意外情况,CO,2,气肿,(,皮下或体腔,),CO,2,气胸,CO,2,气栓等,18,病理生理变化,PaCO,2,升高,开始气腹时,CO,2,易吸收溶解，,PaCO,2,逐渐上升,腹内压增加，,PaCO,2,上升减缓，,15-30min,后达峰值和平衡,（腹内压力增加，减少腹膜血流灌注，对,CO,2,吸收起延缓作用）,手术结束时,腹腔降压：残留,CO,2,吸收加快，组织储留的二氧化碳释 放入血,术后短期内,PaCO,2,仍会偏高,加强术后呼吸功能监测,(,残留,CO,2,继续吸收,),。,19,病理生理变化,PaCO,2,升高,CO,2,气腹时,pH,、,PaCO,2,、,P,ET,CO,2,的改变,20,病理生理变化,PaCO,2,升高,密切监测以下指标：,呼气末,CO,2,分压,(P,ET,CO,2,),；,脉搏氧饱和度,(SpO,2,),；,PaCO,2,P,ET,CO,2,差值,(a-ETCO,2,),正常,3-5mmHg,：,术前肺功能正常者,(ASA,-),增加,MV,PaCO,2,和,P,ET,CO,2,一致；,术前肺功能异常者,(COPD,、,ASA-,),增加,MV,PaCO,2,明显高于,P,ET,CO,2,：,P,ET,CO,2,不能反映,PaCO,2,，,PetCO,2,不能作为,PaCO,2,的可靠指标,及时监测有创的,PaCO,2,(,血气分析,),。,21,病理生理变化,循环功能改变,影响因素,：,高,IAP,；,特殊体位；,麻醉因素；,高,CO,2,血症；,迷走神经反射亢进；,多源性心律失常。,22,病理生理变化,循环功能改变,心输出量,(CO),降低,机理：,静脉回心血容量减少，前负荷或,LVEDV,降低：,高,IAP,压迫下腔静脉，使静脉血管阻力升高，血液淤积于下肢，回心容量减少，心脏前负荷降低，导致,CO,降低。,动脉血管阻力增加，后负荷升高：,高,IAP,压迫腹腔内脏器的血管，,SVR,升高；,刺激腹膜感受器，释放神经介质释放：儿茶酚胺、血管加压素等,23,病理生理变化,循环功能改变,对脏器循环功能的影响：,肝：,门静脉的血流量随,IAP,升高进行性降低，血流阻力进行性上升，当,IAP,维持,14mmHg,时，高于门脉系统,7-10mmHg,的压力（灌注压降低），导致术后,AST,、,ALT,及胆红素明显升高，,72,小时后降至术前值。,因此，肝功不全，特别在低血压或休克状态时，不宜进行腹腔镜手术与麻醉。,肾：,高,IAP,直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流减少，肾小球滤过率减少，肾小球阻力升高，尿量减少。,因此，长时间手术或肾功能不全患者，必要时术中使用利尿剂或小剂量多巴胺以促进尿生成。,24,病理生理变化,循环功能改变,对脏器循环功能的影响：,脾：气腹对脾血流量的影响存在两种意见：,脾血流量明显降低；,脾血流量无明显改变；,空气性气腹,能降低脾血流量，,CO,2,气腹,对脾血流量无影响。,脑：,当,IAP,达,15mmHg,时，脑血流量流速增加，脑脊液压力增加，颅内压高达,23mmHg,。与高,IAP,影响静脉回流及高,CO,2,血症有关。,肺：,高,IAP,使胸内压升高，当,IAP,达,25mmHg,时，肺动脉压、,PCWP,、肺血管阻力进行性升高。,25,病理生理变化,循环功能改变,对脏器循环功能的影响：,眼：,眼内压无改变，但使,青光眼,的眼内压升高,下肢静脉循环：,下肢静脉血液淤积，股静脉血流量降低，甚至,引起血栓。,妊娠子宫：,当,IAP,达,16mmHg,时，气腹可减少子宫血流，高碳酸血症可以进一步减少子宫血流，腹内压合并,PaCO,2,上升可加重胎儿缺氧。,妊娠期期合并胆结石、卵巢囊肿蒂扭转及阑尾炎不少见，妊娠期腹腔镜手术是否可行、安全呢？,26,综合文献报道，在妊娠各期妇女均可进行腹腔镜手术。孕早期对胎儿有致畸可能，增加流产的风险，孕晚期因子宫过大，不易暴露，易造成早产，故上限定在孕,26-28,周。,孕中期,13-16,周,相对最安全。,应严格掌握技术操作标准及麻醉原则，建议用非气腹腔镜手术,腹腔压力控制在,8-12mmHg,，并行左侧倾斜位，减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫。,注意麻药致畸，避免使用有争论的麻药。,27,病理生理变化,循环功能改变,对神经、内分泌和代谢的影响：,CO,和肾血流量减少，,血浆肾素、血管加压素和醛固酮,明显升高,腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，,血浆儿茶酚胺,释放增加,血管加压素,释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关,28,病理生理变化,循环功能改变,人工气腹与心律失常,：,CO,2,气腹后引起的,高碳酸血症,、,交感神经兴奋,及血中,儿茶酚胺分泌增加,，血压升高，导致心肌耗氧增加诱发心律失常。,术中,牵拉腹膜,及相关操作诱发引起的,迷走神经张力增高,；,麻醉过浅,；术前应用,-,受体阻滞剂,及气腹引起,气栓,也是引起心律失常,的重要原因。,表现为,心动过速或心动过缓、室性早博，甚至室颤，心博停止,等。,麻醉前没有心律失常的，气腹术中不发生,严重心律失常,，如果突然发生,恶性心律失常,，要考虑,气栓,形成的可能。,29,病理生理变化,循环功能改变,气腹使高危病人的心功能进一步恶化：,研究发现,ASA-,或,合并心脏病的高危病人,，对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和体循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后,CO,严重下降，甚至引起心跳骤停。,术中监测右房压和,PAWP,作为判断心脏充盈的指标已不可靠。,术前适当的容量治疗，选用血管活性药物,，可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。,充血性心力衰竭常发生气腹,术后早期,1,小时内,，术后加强监测和积极治疗。,30,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2,气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,31,手术体位的病理生理改变,常见体位：,头低位,常用于下腹部腔镜手术,头高位,常用于上腹部腔镜手术,截石位,常用于妇科、泌尿腔镜手术,32,体位改变,循环功能变化,一般观点：,头低位有利于心血管系统功能的稳定（增加静脉血液回流，增加心排血量）,有研究发现：,头低位不见得给循环带实质性的好处（头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特别是,对低血压和低血容量患者不利,）,截石位,：,下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。,33,体位改变,循环功能变化,文献报道，采用,TEE,研究不同体位下患者心功能及血流动力学变化,结果表明：无论患者处于何种体位，气腹后患者,MAP,、,CVP,、,MPAP,和,SVR,等均显著升高。,34,体位改变,呼吸功能变化,头低位,加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，严重时可干扰肺内气体交换，甚至引起肺不张。,头高位,有利于呼吸功能维持。,麻醉时,机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。,35,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2,气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,36,腹腔镜手术的麻醉管理,麻醉原则：,快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。,麻醉选择：,气管插管全麻,椎管内麻醉,局麻,37,麻醉管理,局部麻醉,适应症：只适于短小手术；诊断性检查,优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现；,缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术；,特点：,常规复合静脉镇静；,需要手术者麻醉医师护士密切配合；,要求,IAP,尽可能低。,38,麻醉管理,椎管内麻醉,适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术；,优点：,避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好；,术后椎管内镇痛效果理想；,麻醉并发症相对少。,缺点与局麻类似。,39,麻醉管理,气管内插管全麻,适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。,优点：,能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；,有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；,可控制膈肌活动，有利于手术操作；,能及时调节通气量，维持,PaCO,2,在正常范围。,缺点：,术后恶心呕吐；,气道损伤；,对呼吸有一定影响；,对心肌收缩有一定影响。,40,麻醉管理,术前评估,纠正各个器官功能，使其达最佳状态：,心肺,；,肾脏,：高,IAP,降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；,颅内高压、低血容量、青光眼、脑室,-,腹腔分流、腹腔,-,颈静脉分流的病人,慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。,41,麻醉管理,术中监测,加强对呼吸与循环功能的监测,常规监测血压、心电图、,P,ET,CO,2,、,SpO,2,、气道压等；,必要时监测,CVP,、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（,TEE,）；,推荐动脉血气监测！,肺部疾病时，,CO,2,气腹、,IAP,升高及麻醉使,P,ET,CO,2,与,PaCO,2,相关性降低，,P,ET,CO,2,未能反映出真实,PaCO,2,；,a-ETCO,2,：个体差异大。,PaCO,2,50mmHg,时，,P,ET,CO,2,低于,PaCO2,二者差值逐渐增大,PaCO,2,100mmHg,时，,P,ET,CO,2,多维持,60mmHg,延误高碳酸血证的诊断和及时处理,影响苏醒质量：苏醒延迟或术毕躁动,42,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2,气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,43,并发症,CO,2,皮下气肿,原因：,CO,2,意外地腹膜外充气；,腹腔镜食道裂空疝修补术时，,CO,2,通过纵隔进入头颈部皮下组织；,人工腔隙,CO,2,气腹：如腹股沟疝修补术、后腹膜腔镜手术；,最新研究：后腹膜气腹下皮下气肿发生率,100%,；重度,3.5%-5.0%,症状：,PaCO,2,和,a-ETCO,2,升高，难以控制；,处理：暂停手术，降低,IAP(IAP1ml/kg,）,心电图：,S,Q,T,型，即,导联深,S,波和,导联出现深的,Q,波和,T,波倒置,54,并发症,CO,2,气腹,栓塞,诊断（不同脏器实施相应检查）：,肺,：,肺动脉造影：诊断肺栓塞的,金标准,表现：肺动脉分支内的充盈缺损或截断，小分支多发性栓塞表现为,“,剪枝样,”,。,肺血管成像技术（,CTA,）,:,是可靠的无创检查技术,肺部螺旋,CT(SCT),：诊断肺栓塞的,敏感性及特异性均接近,99%,。,CT,表现特征为：肺动脉内气体栓子逐渐分支变细的枯支状气体样低密度区。,55,并发症,CO,2,气腹,栓塞,诊断性治疗：,诊断性治疗是围麻醉期间常采用的手段！,临床资料：怀疑脑,CO,2,栓塞引起的昏迷采用,高压氧治疗,效果迅速而显著。,研究显示：,CO,2,栓塞引起的局灶肺水肿：为通透性，采用强心、利尿，皮质激素和减少肺水形成的长托宁等常效果明显。,56,并发症,CO,2,气腹,栓塞,治疗：,立即通告手术医生暂停手术，立即实施急救；,停止充气，解除气腹；,采用,N,2,O,麻醉时应立即停止吸入,N,2,O,；,吸入纯,O,2,，过度通气，加快,CO,2,排除，纠正低氧血症；,保持病人处于左侧足高头低位，目的是使气体进入右心室，避开肺动脉入口。,临床资料：错过了早期阶段的该体位可加重脑水肿，应引起重视！,57,并发症,CO,2,气腹,栓塞,治疗：,中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体；,心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收；,颅内气栓：高压氧治疗被认为是最有效和最理想的方法之一。,（应尽早实施）,体外循环：适于巨大气栓，国外已有临床报道。,58,并发症,误吸,胃内容物返流和误吸的危险比较小,腹内压升高使食道下段括约肌张力增加，维持有效的胃食道压力梯度，降低胃内容物返流；,头低位预防返流物误入呼吸道。,59,并发症,体位致神经损伤,臂丛神经损伤：双上肢过度外展；,局部皮肤损伤：头低位时肩部支架处护理不当；,腓神经和股神经损伤：截石位。,60,并发症,术后疼痛,疼痛的性质：,强度弱，持续时间短，所需镇痛药量小,腹腔镜胆囊切除术后，病人多诉说上腹、肩部疼痛,(,术中刺激膈肌,),；,头低位表现为头颈部不适；,术后腹腔内蓄积的,CO,2,性疼痛。,61,并发症,术后疼痛,镇痛方法：,术前应用非甾类消炎药,(NSAID),和鸦片类药物；,术中切口区和右膈下区合理应用局部麻醉药,(0.5%,利多卡因或,0.125%,布比卡因,),；,术终尽可能地排空腹腔内,CO,2,；,术后合理应用镇痛技术：病人自控镇痛技术,(PCA),。,62,并发症,术后恶心和呕吐,特点,：,发生率高,(40-75%),，持续时间长；,鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐。,处理,：,应用得普利麻麻醉；,氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮；,术后胃肠减压；,术后镇痛技术中减少鸦片类药。,63,谢谢！,64,