脊髓损伤的评定.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊髓损伤的评定,内 容,解剖学复习,概述,临床表现,功能评定,损伤程度分级 （ASIA）,专项评定 心理评定,日常生活活动(ADL)能力 预后预测,2,脊柱解剖,脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成,颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块,3,脊柱解剖,从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，,颈曲、腰曲凸,向前,，胸曲、骶曲凸,向后,椎间孔 椎动脉,4,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走,保护椎管使脊髓免受损伤,椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大,椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。,5,脊髓解剖,脊髓是脑干向下延伸的部分。上段与延髓在枕骨大孔处相连。,6,成人,下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（,新生儿平第3腰椎,）,占据椎管的2/3，全长42-45cm,脊髓解剖,7,脊髓解剖,分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对,每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个,脊髓节,。,8,脊髓有两个膨大，即,颈膨大,和,腰膨大,，分别发出支配,上肢,和,下肢,的神经根，颈膨大相当于C,5,至T,2,水平，腰膨大相当于L1至S2水平,排便中枢,第24骶节,脊髓解剖,9,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,脊髓各节段位置比相应脊椎为高,上颈髓段与颈椎无差别,下颈髓段较颈椎高,1,节椎骨,上中段胸髓较相应胸椎高,2,节椎骨,下胸髓较相应胸椎高,3,节椎骨,腰髓相当于第,10-12,胸椎水平,骶髓相当于第,12,胸椎和第,1,腰椎水平,根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,10,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,外形,1.表面沟、裂,2.膨大,颈膨大,腰骶膨大,脊髓解剖,11,脊髓的内部结构,(一)灰质,呈,连续的,“H”形灰质,柱,。,1.中部 灰质连合，内有中央管。,2.外侧部 从后向前有三个突起：,后角,侧角(,仅见于T,1,-L,3,节段,),前角,中间带 前后角之间的部分,中央管,中间带,脊髓解剖,12,后角,含联络神经元,中间带,中间带外侧核交感神经中枢,中间带内侧核与内脏感觉有关,前角运动神经元,位置内侧群：支配躯干肌,外侧群；支配四肢肌,功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）,-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）,脊髓解剖,13,(二)白质,位置 围绕灰质周围,长的上、下行纤维束,组成,短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,14,1.主要长的上行纤维束,(1)薄束,(2)楔束,(3)脊髓丘脑侧束,(4)脊髓丘脑前束,(5)脊髓小脑前束,(6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,15,2.主要长的下行纤维束,(1)皮质脊髓侧束,(2)皮质脊髓前束,(3)红核脊髓束,(4)前庭脊髓束,3.短的纤维束脊髓固有束,如图,红核脊髓束,前庭脊髓束,兴奋对侧屈肌,兴奋同侧伸肌,传递脊髓内部信息,16,定 义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）,各种因素导致脊髓的,结构/功能,受到损害，出现损伤水平以下的改变,运动障碍,感觉障碍,自主功能障碍,17,流行病学,常见的原因:,车祸（45.4），暴力，从高处跌落，,其它,男性多见,年龄：1630岁（50%以上）,脊柱,最易损伤的部位：,下段颈椎：C57；,中段胸椎：T47；,胸腰段：T10L2,18,根据外力作用的部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤,损伤程度,完全性 不完全性 马尾,损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫（tetraplegia）,颈髓（58%）,截瘫(paraplegia)（42）,胸髓（35%）,腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,损伤类型,19,脊髓损伤的临床特点,脊柱：受伤区域疼痛、压痛、活动受限,神经系统：受伤的脊髓平面以下感觉、运动障碍。,Cl,2,：死亡,C3,以下：四肢瘫、呼吸障碍,胸腰髓：截瘫,马尾神经：下肢部分运动、感觉障碍,共性：二便障碍,其他：褥疮、肺部感染、尿路感染、发热、腹胀痛等。,20,肢体痉挛,大小便控制障碍,性功能障碍,脊髓休克,运动和感觉障碍,体温控制障碍,临床表现,21,损伤程度分级 （ASIA）,专项评定,心理评定,日常生活活动(ADL)能力,预后预测,脊髓损伤的评定,22,脊髓损伤程度分级,2000年美国脊髓损伤学会 （American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）,23,24,神经平面,在身体两侧有,正常,的感觉和运动功能的,最低,脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致,在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分,感觉平面,-身体两侧具有,正常,感觉功能的,最低,脊髓节段,运动平面-,身体两侧具有,正常,运动功能的,最低,脊髓节段,25,椎骨平面,X线检查,发现损伤最严重的脊椎节段,感觉评分和运动评分,得分,反映脊髓损伤所致的神经损害程度,L2压缩性骨折,26,不完全性损伤,在神经平面以下包括,最低位的骶段(S4S5),保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的,感觉,骶部运动功能检查:肛门指检看肛门外括约肌有无,自主收缩,）,完全性损伤,最低骶段(S4S5)的感觉和运动功能,完全消失,部分保留带,只用于,完全性,损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。,有部分感觉和运动功能的节段范围,称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录 （例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）,27,骶部保留（Sacral Sparing）,骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征,由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维,最靠近外侧,骶部保留的证明是骶反射的存在,骶反射的检查方法和结果,反射 检查方法 阳性结果,球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有,感觉残留,肛门反射的存在表明有,运动残留,球海绵体反射 的出现代表,脊髓休克的消失,28,脊髓休克,定义,脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓,暂时丧失反射活动，处于无反应状态,主要表现,在断面以下,脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）,休克消失的指征,1、出现,球海绵体反射,，但在正常人中也有15%左右不出现,2、损伤平面以下,肌肉出现痉挛,29,神经检查,包括感觉和运动两部分,进一步神经检查有必查项目和选择项目,必查项目,评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全,选择性项目,不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充,30,脊髓损伤平面的确定,检查身体两侧各自28个皮节的,关键感觉点,检查身体两侧各自10个肌节的,关键肌,31,感觉检查必查项目,身体两侧各自的28个皮节的关键点,每个关键点要检查2种感觉，即,针刺觉和轻触觉，,并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)2 正常 NT 无法检查,针刺觉检查时常用,一次性安全针,轻触觉检查时用,棉花,在针刺觉检查时，,不能区别钝性和锐性刺激,的,感觉应评为0级,32,两侧感觉关键点的检查部位,(指位于,锁骨中线,上的关键点),C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(,乳线,)T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(,剑突水平,)T7 第7肋间(在T6一T8的中点),33,T8 第8肋间(在T6T8的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点L1 T12与L2之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节,34,S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面)还要求做,肛门指检,测试肛门外括约肌 感觉分级为,存在或缺失,(即在患者的总表上记录有或无),鞍区,存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,35,感觉检查选择项目,位置觉和深压觉或深痛觉检查,用缺失、障碍和正常来分级,每一肢体只查1个关节，即左 右侧的,食指和踇趾,。,36,运动检查必查项目,检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为,6级,0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力进行全关节范围的主动活动 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查,37,需要检查的肌肉(双侧)如下：,选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做,仰卧位,检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌。,38,39,C5 屈肘肌,肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,40,C6 伸腕肌,桡侧腕长短/伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,41,C7 伸肘肌,肱三头肌,肱三头肌,42,C8 中指屈指肌,指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,43,T1 小指外展肌,小指外展肌,拇对掌肌,拇短展肌,拇短屈肌,拇收肌,小指展肌,小指短屈肌,小指对掌肌,小指展肌,44,L2 屈髋肌,髂腰肌,腰大肌,髂肌,45,L3 伸膝肌,股四头肌,缝匠肌,股,直,肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,46,L4 踝背伸肌,胫前肌,母,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,47,L5趾长伸肌群,趾长伸肌,母,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,48,S1 踝跖屈肌,腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）,比目鱼肌,腓肠肌,49,还要检查,肛门括约肌,，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在,自主收缩,，则患者的运动损伤为,不完全性,。,50,运动检查选择项目,脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：,膈肌(通过透视)-,C4,三角肌,C5,腹肌(Beevor征)-,T10,腘绳肌,L4S1,髋内收肌,L2L4,肌力按无、减弱、正常来记录,Be-evor征：,T10以下损伤，做仰卧起坐或抬头动作时，因肚脐以下腹直肌瘫痪，导致肚脐以上腹直肌收缩，可见肚脐被牵拉向上移动的现象。,51,感觉评分和感觉平面,每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分,相加,，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化,通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分,52,运动评分和运动平面必查项目,各肌节按左、右两侧做运动评分，按总表所示，将两侧肌节得分,相加,，得出总的运动评分并用这一评分表示运动功能的变化,通过必查项目的检查，可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和障碍分级的运动部分,53,运动平面的确定,因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）,用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查,某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。,在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，,因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。（例如，,C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6,）,54,检查者的判断依赖于确定其所检查的,肌力小于5级的肌肉,是否有完整的神经支配,许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素,妨碍,了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT,如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级,55,因此，,运动平面,(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同),应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定,，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级),对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如ClC4、T2一Ll，及S2一S5，,运动平面可参考感觉平面来确定,。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害,56,脊髓损伤程度的分级,ASIA采用修改的Frank标准,A 完全性损伤,骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能保留,B 不完全损伤,损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能,C 不完全损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌,肌力3级以下,D 不完全损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分,关键肌肌力3级或以上,E 正常,感觉或运动功能正常,57,专项功能评定,肌张力评定,痉挛评定,肌力评定,关节活动度评定,58,肌张力评定,等级 肌张力 标准,0 软瘫 被动活动肢体无反应,1 低张力 被动活动肢体反应减弱,2 正常 被动活动肢体反应正常,3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应,4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应,59,痉挛评定,Ashworth痉挛量表,改良Ashworth痉挛量表,等 级 标 准,0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉,后1/2ROM中有 轻微的阻力,2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动,3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难,4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,注：没有1,即是Ashworth痉挛量表,60,髋内收肌群肌张力评定（Adductor Tone Rating),0分,肌张力不增加,1分,肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下,很容易,外展 到45,2分,髋关节在一个人的帮助下,稍许用力,可以外展到45,3分 髋关节在一个人的帮助下,中度用力,可以外展到45,4分 需要,2个人,才能将髋关节外展到45,61,关节活动度评定,（被动活动时）,0正常,I屈曲90,62,心理评定,五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,63,日常生活活动能力评定（ADL）,64,总分-100,截瘫患者ADL评定,65,损伤水平与功能预后,对于完全性脊髓损伤患者，,从自理生活角度看，,C7是个关键水平,，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理,从轮椅上能独立的角度看，,C8是个关键水平，,C8以下均能独立,从步行功能看，,T3T12，L1L2，L3L5，,分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平,如为不完全性损伤则后果要好的多,66,SCI几个重要损伤水平的康复目标,不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立,有步行可能,完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐；用RGO 用KFO加手杖或,依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 可步行，但耗能很大 能独立步行,C,1-2,C,4,C,5,C,6,C,7-8,T,1-12,L,1,S,5,67,脊髓损伤的治疗,68,急性期处理,(一)一般的处理,尿管、翻身、呼吸道护理,(二)药物治疗,主要是早期使用能够减轻脊髓水肿，减轻神经细胞坏死，促进神经细胞恢复的药物。大剂量甲基强的松龙在损伤后8小时内使用在保留运动感觉功能上有一定的效果。其它药物如纳络酮、甘露醇、6542，神经节苷脂目前均在临床使用。,(三)稳定脊柱、脊髓减压的手术,经过短期的检查诊断和术前准备后，即应对脊柱损伤节段进行减压手术，移去压迫物质，并对损伤节段脊柱进行内同定。,69,急性期康复治疗,关节活动的训练,褥疮的预防,心理康复,导尿管留置和管理,肺炎的预防,70,恢复期康复治疗,1运动功能康复,(1)肌力训练,肌力为0级时，只能进行电刺激，也可进行传递神经冲动的练习。,肌力为1 2级时，仍可采用肌肉电刺激疗法，可以开始助力运动练习，即在肌肉主动收缩的同时施加外力帮助以便完成大幅度的关节运动。,肌力达2级时可进行免负荷运动。,肌力在34级时，由主动运动进展到抗阻运动。,71,恢复期康复治疗,(2)肌肉牵张训练,胴绳肌：每日做直腿抬高。,跟腱：训练方法是由他人帮助每日将踝关节强力背伸。或者用布带套在前足底部，患者双手牵拉布带，带动足背伸。,内收肌：每日将大腿外展。,上肢瘫痪的病人每日都要由训练师对肩关节、肘关节牵拉活动，防止肩关节粘连、腕下垂。,(3)坐位训练,(4)站立训练,(5)步行训练,(6)轮椅训练,72,恢复期康复治疗,2、生活能力训练,3、膀胱直肠功能训练,4、性功能障碍的康复,5、职业功能训练,6、并发症的康复处理,疼痛：物理、药物、手术、神经注射,痉挛：巴氯芬、丹曲林、替尼扎定、地西泮等。,73,Thank You,74,