冠心病的病历书写要点课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,无症状性心肌缺血型,心绞痛型,心肌梗死型,缺血性心肌病型,猝死型,冠心病的临床分型,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛,ST段抬高型心梗,非ST段抬高型心梗,慢性稳定型冠心病,无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,缺血性心肌病,胸痛,：,(部位、性质、放射部位、持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数),诱发因素：,体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。,部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。,性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适,，个体差异较大。,持续时间：30min 30min,缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解,次数：评估稳定与不稳定,伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适,现病史,心悸,：诱因及时间。,呼吸困难,：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。,水肿,：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。,近期用药情况，特别是强心甙类,、,利尿剂,既往史,:高血压、糖尿病、高脂血症、,间歇性跛行、,动脉粥样硬化病史,个人史,：吸烟、酗酒,家族史,：冠心病等心血管疾病家族史,体格检查,1）,心脏体征：,心尖搏动位置、震颤,心界大小,心音强弱、分裂、S3、S4心音,杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系,2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动,血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉,辅助检查：,无创检查：,心电图,胸部x线检查,超声心动图,负荷试验：活动平板、核素心肌显像等,其他：,冠脉,CTA,、,运动超声心动图、运动核素显像等,有创检查:,冠状动脉造影,血管内超声波检查,冠脉内压力导丝,冠心病的诊断：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,缺血性心肌病,心律失常（阵发性房颤）,左室扩大,慢性左心功能不全,心功能NYHA分级 III级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死,心功能Killip分级II级,心功能,NHYA分级,I,级,:有心脏病，但体力活动不受限制。,II级:体力活动轻微受限制，休息时无症状。,III级:体力活动明显受限制，轻微活动有症状，,休息时无症状。,IV级:休息时有症状，不能从事任何体力活动。,急性心肌梗死,Killip分级,级：尚无明显的心力衰竭；,级：有左心衰竭，肺部啰音,50%,肺野；,级：急性肺水肿；,级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。,NST-ACS的危险分层TIMI危险评分,(,1)年龄65岁；,(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；(3)已知有冠心病史；,(4)心电图的ST段改变O05 mV；,(5)近24h内有严重的心绞痛发作；,(6)近7d内有口服阿司匹林史；,(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。,存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O7分。,低,危,(02分)组、中危(34分)组与高危(57分)组,。,诊疗计划：,冠心病的ABCD治疗方案：,A 阿司匹林、ACEI或ARB,B 受体阻滞剂,C 他汀类,上述药物不运用，须写明不运用原因,PCI指征：急性心肌梗死，,NST-ACS,中、高危患者，须告知有PCI指征,出院小结,出院后用药及建议：,服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适,服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛等不适,服用受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医,Thank You,