医学冠状动脉解剖和介入.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉解剖和介入,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管,1.心外膜下和心肌壁外粗大,2.心肌壁内的部分细小,冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,冠状动脉主要分支,左冠状动脉,（LCA,Left Coronary Artery）,左主干,（LM,Left Main Coronary Artery）,左前降支,（LAD,Left Anterior Decending Branch）,左回旋支,（LCX,Left Circumflex Branch）,右冠状动脉,（RCA,Right Coronary Artery）,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。,左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌,LM长度04cm，多数0.61.0cm,LM分支:LAD,LCX,中间支（Ramus medianus）,理想体位：LAO caudal and cranial,AP caudal and cranial,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面,供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁,分支：对角支,（Diagonal Branches,D）,，前间隔支,（Anterior Septal Artery,S,），,左圆锥支,（Left Conus Artery）,中间支（37%），行程类似第一对角支,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面,供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室,分支：钝缘支（,Obtuse Marginal Branch，OM），,左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,右冠状动脉,开口：94%于右冠窦内，6%窦外,走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面,供应：右房，右室前壁，2535%左室,分支：右圆锥支,（Conus）,锐缘支,（Marginal Branch）,后降支,（Posterior Descending Branch）,左室后支,（Posterior Branch of Left Ventricular）,右室支，窦房结支，房室结支,心脏示意图,心脏示意图,常用投照体位,体位缩写：,左前斜位（,LAO,Left,Anterior,Oblique),右前斜位（,RAO,Right Anterior Oblique),后前位即正位（,AP,Anterior Posterior）,头位,cranial,足位,caudal,侧位,Lateral,冠脉造影体位示意图,冠状动脉常用体位,左冠状动脉：,LAO cranial and caudal,RAO cranial and caudal,AP cranial,Lateral,右冠状动脉：,RAO,LAO,AP cranial and caudal,左冠状动脉 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,左冠状动脉 AP Cranial 30,间隔支,对角支,左冠状动脉,LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,左冠状动脉 RAO Cranial,支架置入处,3.0*24mm,左冠状动脉 RAO Caudal,LCX,OM1,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,80%狭窄部位,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处,4.0*19mm,右冠状动脉 RAO 30,PDA,PLV1,2,右室支,右冠状动脉 AP Cranial 30,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分,定义1.,该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA,定义2.,该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV,85%右优势,8%左优势,7%均衡型,左优势冠脉,左优势冠脉 AP Caudal,旁路移植血管 Bypass Graft,1.动脉桥血管：,内乳动脉 IMA（Internal Mammal,Artery）,桡动脉（radial artery）,2.静脉桥血管,大隐静脉 SVG（Saphenous Vein,Grafts）,SVGOM AP Caudal,SVGOM,SVG RCA LAO,SVG,LIMA LAD AP Cranial,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度20mm,偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧,同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布,成角性病变：病变处血管成角45度,狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞,闭塞性病变：病变血管无造影剂显影,不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,软斑块病变,钙化病变,溃疡病变,瘤样病变,夹层病变,血栓病变,冠脉痉挛,冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,AHA/ACC 狭窄病变分型,A型:,局限性 Discrete,向心性 Concentric,导管易进入病变 Readily Accessible,血管段弯曲45度,病变外形光滑 Smooth Contour,无或轻度钙化 Little or no calcification,非开口 Non-ostial,未累及大分支 No major side branch involved,无血栓 Absence of thrombus,AHA/ACC 狭窄病变分型,B型：,管状病变 Tubular,偏心性 Eccentric,外形不规则 Irregular Contour,中度弯曲病变Moderately tortuousity,中度成角病变Moderate angulated（4590）,中重度钙化 Moderate-heavy calcification,新近完全闭塞（3m）,累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch,变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail,TIMI）,TIMI 0级：,闭塞远端血管无血流,TIMI 1级：,病变远端血管有前向血流,但不能充盈,远端血管床,TIMI 2级：,造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个,心动周期）,TIMI 3级：,造影剂迅速充盈和清除（3个心动,周期）,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,开口病变,成角病变,溃疡及偏心病变,迂曲病变,严重钙化病变,血栓病变,夹层病变,SVG病变,分叉病变,分叉病变 铲雪效应,对吻球囊 Kissing Balloon,PTCA的手术过程示意图,典型病例介绍,患者男性，48岁,危险因素：HBP22年，混合性高脂血症12年,主诉“活动时胸痛1月，持续胸痛10h”于2003.4.15入院,ECG：,II,III,avF ST抬高1mm；III,AVF 为Qr形,T波直立；后壁右室导联ST平，T直立,化验：FBG 8.9mmol/L,PBG13.3mmol/L,CK峰值1534U/L，CKMB峰值47U/L,左冠造影,LM，LCX无明显狭窄，LAD 分出S1处90%偏心狭窄，S1开口90%狭窄，可见侧支循环供应RCA,右冠造影,RCA 第一转折前完全闭塞，TIMI 血流0级,RCA 球囊扩张,球囊Stormer 3.0*20mm,68atm扩张830”,RCA 球囊扩张后造影,扩张后RCA血流恢复接近TIMI 3级,原闭塞处仍75%残余狭窄，中段有一处70%左右局限性狭窄,RCA 支架定位,将支架定位于原闭塞部位，,支架为Devon 4.0*19mm,支架置入,支架释放压,15atm*20”,最终结果,术后 支架置入处无残余狭窄，血流TIMI 3级,术前造影,处理LAD 病变,8天后,处理LAD,LAD 术前、术后比较,LAD 置入 Devon 3.5*19mm 支架，释放压15atm 最终结果理想,半年后复查,复查见LAD支架内轻度内膜增生2030%,无再狭窄,半年后复查,RCA 复查支架内内膜增生 30%,中段病变与前比较未加重，建议药物治疗随访,谢谢,