蛋白尿的诊疗思路.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,蛋白尿的诊疗思路,蛋白尿,尿蛋白定量大于,150mg/d,蛋白尿的形成,肾小球滤过膜,选择性滤过,极少量的血浆蛋白进入肾小球滤液,蛋白尿的形成,肾小球滤过膜通透性增高,大量蛋白质滤过到肾小球滤液中,超过肾小管的重吸收能力,蛋白质进入终尿中,蛋白尿,假性蛋白尿,血液,脓液,白带,炎症或肿瘤分泌物,尿蛋白定性可阳性,尿沉渣,红细胞,白细胞,扁平上皮细胞,假性蛋白尿,析出盐类结晶,长时间放置,冷却,白色混浊,蛋白尿,?,加温,醋酸,假性蛋白尿,精液,前列腺液,下尿道炎症分泌物,尿蛋白反应阳性,下尿路或前列腺疾病,尿沉渣,精子,扁平上皮细胞,假性蛋白尿,淋巴尿,乳糜状,蛋白较少,假性蛋白尿,利福平、山道年,尿色混浊,蛋白定性反应阴性,功能性蛋白尿,发热,激烈运动,体位改变,原因去除,蛋白尿消失,体位性蛋白尿,夜间卧床后晨起前的尿液,站立行动,4,6,小时后的尿液,连续,3,天,前者尿蛋白为阴性，后者为阳性,尿路感染,急性尿路感染,少量蛋白,多属粘液蛋白，,尿蛋白定性在,(+),以内,慢性肾盂肾炎,尿蛋白增多,24,小时尿蛋白定量在,1,克以内,尿路感染,合并肾炎,大量蛋白尿,(3.5,克,/d),肾病,综合征表现,肾穿刺活组织检查,病理性蛋白尿,持续性,伴血尿,水肿,高血压,病理性蛋白尿,病史,体检,实验室检查,活检,肾病综合征,大量蛋白尿,(,3.5g/24h,尿,),低蛋白血症,水肿,高脂血症,肾小动脉硬化性肾病,高血压,其他器官动脉硬化表现,蛋白尿,尿路感染,尿路刺激症状,脓尿,菌尿,蛋白尿,药物性蛋白尿,过期的四环素,氨基甙类抗生素,二性霉素,B,长期非甾体类抗炎药,蛋白尿,肾小管,-,间质性肾炎,Fanconi综合征,氨基酸尿,葡萄糖尿,大量磷酸盐尿,蛋白尿,Fanconi,综合征,脑,-,眼,-,肾,(Lowe),综合征,遗传性肾炎,神经性耳聋,眼部异常,家族史,放射性肾炎,肾区,放射治疗,蛋白尿,多发性骨髓瘤,肾功能衰竭,贫血,高血钙,体重下降,骨疼痛,尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主,尿本周蛋白阳性,血(肌)红蛋白尿,溶血性贫血,多发性肌炎,广泛挤压伤,实验室检查,血常规,尿检查,24,小时尿蛋白定量。,尿蛋白分析,实验室检查,尿沉渣相差显微镜检查,畸型红细胞为主者,(,8000,个,/mL),血、尿免疫固定电泳,实验室检查,肝肾功能、电解质、血脂,免疫学,B,超,CT,、,X,线,肾活检,血尿的诊断,刘谓,血尿,肉眼血尿,红细胞数,2.5109/,升,1000,毫升尿中含,0.5,毫升血液,中性或弱碱性尿液颜色鲜红或呈洗肉水样,酸性尿呈浓茶样或烟灰水样,镜下血尿,离心尿高倍镜下红细胞,3,个,/,高倍镜,尿沉渣红细胞计数,8106/,升（,8000,个,/,毫升）,假性血尿,含色素的食物或,药物,利福平等可引起红色尿,血红蛋白尿或肌红蛋白尿,卟啉尿,新生儿尿内的尿酸盐,尿检查，均无红细胞可资鉴别；,血便,月经,红细胞形态,异形红细胞为主,尿中红细胞呈砚圈状（,G1,细胞）数量达,5%,肾小球性血尿,均一形为主者,非肾小球性血尿,红细胞形态,年龄,尿比重,尿,PH,利尿剂,泌尿系感染,肉眼血尿发作,尿中红细胞平均体积测定,72fl,小细胞分布,源于肾小球,敏感性为,95%,特异性为,96%,尿蛋白,镜下血尿,尿蛋白定量,500,毫克,/24,小时,肉眼血尿,尿蛋白,990,毫克,/24,小时，或,660,毫克,/,升,肾小球,疾病,尿红细胞电泳,肾小球性,20.641.72,秒,非肾小球性,27.271.66,秒,免疫球蛋白,IgG,、,T-H,蛋白的管型,多肾实质出血,主要为肾小球肾炎,部分为间质型肾炎,肾实质性,红细胞管型,肾小管上皮细胞,肾小球性血尿诊断步骤,血尿的伴随症状及体征,血生化分析,尿生化分析,肾活检分析,临床资料分析,水肿,高血压,管型,蛋白尿,原发性或继发性肾小球疾病；,临床资料分析,皮肤感染,咽喉炎,急性链球菌感染后肾小球肾炎,IgA,肾病,临床资料分析,夜尿增多,贫血,慢性肾小球肾炎,临床资料分析,肺出血,肺出血,-,肾炎综合征,紫癜,紫癜性肾炎,高度水肿和大量蛋白尿,肾病综合征,临床资料分析,听力异常,Alport,综合征,感觉异常,Fabry,病,血尿家族史,薄基膜病,血和尿生化分析,ASO,升高,C3,下降,急性链球菌感染后肾炎,HBsAg(+),和,/,或,HbeAg(+),肾组织中有乙肝病毒抗原沉积,乙肝病毒相关性肾炎,血和尿生化分析,血清补体持续性下降,原发性膜增生性肾炎,狼疮性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,慢性肾小球肾炎,血和尿生化分析,抗核抗体,抗双链,DNA,ANCA,狼疮性肾炎,血和尿生化分析,血清,IgA,增高,IgA,肾病,IgG,、,IgM,、,IgA,增高,狼疮性肾炎,慢性肾炎,血和尿生化分析,高分子蛋白尿为主,急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾病综合征,小分子蛋白尿为主,间质性肾炎,肾活检,儿童最为常见是,IgA,肾病、薄基膜病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化,部分不常见肾小球疾病（如,Alport,综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连结蛋白性肾小球病、胶原,肾小球病等）,肾活检,免疫病理,抗肾小球基膜肾小球肾炎,IgA,肾病,IgM,肾病,狼疮性肾炎,肝炎病毒相关性肾炎,Alport,综合征,轻链沉积病,非肾小球性血尿诊断步骤,非肾小球性血尿,间质,肾盂,肾盏,输尿管,膀胱,尿道,非肾小球性血尿,感染,结石,结核,肿瘤,创伤,畸形,尿三杯试验,第一杯红细胞增多为前尿道出血,第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血,三杯均有出血，膀胱颈以上部位出血,尿路出血,上尿路出血多呈暗棕色尿,无膀胱刺激征，有时可见血块,尿中出现血块通常为非肾小球性疾病,血尿的治疗,4%,的血尿患者有泌尿系统的癌肿,起初偶发性,出血的频率会渐渐增加,只要有血尿的症状,定期检查,无痛性血尿,恶性肿瘤的惟一的早期征象,临床资料分析,尿频,尿急,尿痛,泌尿道感染,肾结核,临床资料分析,低热,盗汗,消瘦,肾结核,临床资料分析,皮肤粘膜出血,出血性疾病,出血,溶血,循环障碍,血栓症状,弥散性血管内凝血,溶血尿毒征,临床资料分析,肾绞痛,活动后腰痛,肾结石,外伤史,泌尿系统外伤,肾区肿块,肾脏肿瘤,肾静脉栓塞,临床资料分析,肾毒性药物,急性间质性肾炎,留置导尿管,尿道损伤,临床资料分析,无明显伴随症状,左肾静脉受压综合征,特发性高钙尿症,肾微结石,肾盏乳头炎,肾小血管病,肾盂、尿路息肉或憩室,辅助检查分析,两次尿培养阳性,尿菌落计数,105/,毫升,泌尿道感染,尿培养检出结核杆菌,3,次以上晨尿沉渣抗酸杆菌，阳性率,80%90%,24,小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为,70%,肾结核,辅助检查分析,尿路,X,线平片,B,超检查,泌尿系结石,辅助检查分析,静脉肾盂造影,上尿路病变,静脉肾盂造影阴性,持续血尿,B,超或电脑断层扫描,排除,小的肾肿瘤,小结石,肾囊肿,肾静脉血栓形成,辅助检查分析,B,超或电脑断层扫描阴性,肾活检,辅助检查分析,膀胱内窥镜,膀胱内病变,左肾静脉受压综合征,非肾小球性血尿常见原因,彩色多普勒确诊,辅助检查分析,儿童特发性高钙尿症,非肾小球性血尿的常见原因,24,小时尿钙测定,4,毫克,/,公斤体重,尿钙,/,尿肌酐,0.2,血尿的治疗,卧床休息,减少剧烈活动,苯巴比妥、安定等镇静安眠药,大量饮水,减少尿中盐类结晶,加快药物和结石排泄,肾炎浮肿者，少饮水,血尿的治疗,止血药物,安络血,止血敏,维生素,K,维生素,C,慎用导致血尿的药物,血尿的治疗,泌尿系感染,抗生素,氟哌酸,呋喃嘧啶,氨苄青霉素,青霉素,灭滴灵,血尿的治疗,泌尿系结石,剧烈腹痛,颠茄片,654-2,阿托品,血尿的治疗,肾结核,肾肿瘤,肾切除,