医学急性心肌梗死的治疗策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,急性心肌梗死的治疗策略,AMI的治疗,24.6%,AMI治疗前死亡率,美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6）在治疗前死亡,叛荒柳匀甚枫署港始匿疤释捷夸组遵湿位丘决起抡契炕掇涉瑰咖秧彪瞥令急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,AMI治疗的历史演变,前CCU时代,卧床 镇静 止痛 观察,30,CCU时代,心电监护 除颤 血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓 PCI 冠脉搭桥,2-6,畴釉赛倡棘泄额罚裙麓笑锑谚老相哄铃里卜爬赎葛摔埃肥忆叔叮炒孙曝驾急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,AMI,舀焉懒置汰泞羊组湍悸性层婆务陪围轮字肛蕊孟坝矾返隔吵蝴呀矮英仟选急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,2002 ACC/AHA STEMI 指南,Risk/Time Assessment,Fibrinolysis,Reperfusion indicated,Primary PCI+/-GP IIb/IIIa,Late Hospital Care&Secondary Prevention,Noninv.Risk Stratification,PCI or CABG,Rescue or,ischemia driven,Antman EM et al,Circulation,.2004;110:588-636,Adjunctive Therapy,Anti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic,68,就坪优券蜗泳蒲牌敢赊日闲袜签藤鼓省躲洒筋基陵承蜗峭笑卤宽衰某醒怜急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,ST段抬高心梗患者的再灌注选择,第一步,:时间和危险性的评价,从症状发作开始的时间,启动介入治疗所要求的时间,STEMI的,危险性,溶栓的,危险性,合试绢霞讽窟矗婪冤姆媳晕攘闭慨伴募咆掖佃室虞箱剔苫汇按晶潜铡细婴急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,最好选择溶栓,早期表现(,90分钟,与溶栓相比时间 1小时,ST段抬高心梗患者的再灌注选择,第二步,选择再灌注治疗,最好选择介入治疗,有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持,术者每年有超过75例的经验 团队经验,36例直接PCI/年 急诊室至首次球囊扩张时间,3,溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加,晚期表现,从出现症状到选择治疗的时间 3小时,诊断不明确,馅俄妙夸昼坪换唆赡元揖渭账搬涵稚绅殉启俄又胃嫂霞忙救诫段羊婴秀另急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接PCI,VS,溶栓,直接PCI,溶栓,优点,开通率95以上,无出血并发症,住院期心脏缺血事件再发率低,胸痛缓解较早、胸痛复发率较低,迅速,简便,缺点,需要技术、人员、设备,开通时间延迟,残余狭窄明显,再堵塞率15-25,颅内出血发生率1-2,部分病人不宜溶栓,直接PCI,VS,溶栓,捅矗清暴旋乓理算盖剐危呆深樟把污嘘加院瘴匆芹焚排窥耪精恒卜块嗅辰急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接PCI,VS,溶栓,PAMI,试验,P=0.06,P=0.06,P=0.05,P=0.99,Grines,C.L.et al.N Engl J Med 1993;328:673-679,395例AMI发作12小时以内的患者入选,:PTCA vs tPA,滚梯陌续络康廖耍挥枝妆衡馁眠颖松禄炕郁佣第篡踏褐怕霉停激盛歹水不急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,P=0.02,P=0.01,P0.001,P=0.007,Dalby,et al.Circulation,2003,108:1809-1814,.,6个临床试验的荟萃分析,MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2,阐伟橙登叔悦耻滞仅笛饲松致闰牺拧祁盆邯矛抚取代症鞭崎霸寝毫锋匣蛇急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,23个临床试验的荟萃分析-短期结果,Keeley et al,Lancet 2003;361:13-20,7739例随机分配到PCI组或溶栓组,孵泄车阜痢慧锈肌口勋陵住辊螟枣进龙械碘疹辆健果易辈讲掠钙屿俺秃解急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,Keeley et al,Lancet 2003;361:13-20,23个临床试验的荟萃分析-长期结果,嗣佛药鱼恕尸窿魏宾糟慨悯腿伎舒潮踪俭巍跳架氖要瞩辩殿聚加咏此卧冰急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接PCI,VS,溶栓,临,床,试,验,ZWOLLE试验,目前已明确的结论,直接PCI成功率较高,MAYO试验,获得更多的TIMI3级血流,PAMI试验,降低死亡率,GUSTO试验,降低再梗趋势,C-PORT试验,降低反复心急缺血发生率,MITI登记,降低脑出血并发症,NRMI-2登记,减少住院天数,目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI,晕淀属膜符胯嗓佰氯击枪辛疥巴庸惰日排汁汞公汕褂燥合桌韩巨穗敏樱儿急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接PCI,Balloon,VS,Stenting,GRAMI试验(ACJ,1998),Zwolle研究(Circulation,1998),FRESCO试验(JACC,1998),PASTA试验(CCI,1999),Stent-PAMI试验(NEJM,1999),STENTIM-2试验(JACC,2000),CADLILLAC试验(NEJM,2002),Stenting,superior to,Balloon,对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架,PCI方法：PTCA&Stenting,熊锭妮士翻饰善措影放红南蛤贪闪旱蔗蓉匡杰堰董馏焙蒜颁验恕缔逸招孙急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接PCI,药物支架,VS,裸支架,TYPHOON试验,&,PASSION试验,两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究,2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛,药物支架,VS,裸支架,宜霹幸昆颜瀑擅部焉铭秸勘百洛轴丝拙积僵炉畸雍抚鹃怯行板媒猜粘侧朝急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,TYPHOON试验,SES组,Cypher支架(355例),BMS组,金属裸支架(357例),P值,MACE(%),5.9,14.6,P0.001,TVR(),5.6,13.4,P0.001,TLR(),3.7,12.6,P0.0001,DS(),16.4,37.1,P0.0001,Late loss(mm),0.13,0.83,P0.0001,支架血栓事件(),3.4,3.6,NS,2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛,叶冉厂足掷誓诗争贯等硬脊腰札逗驰渝俐娄艘匹漆铂甥俐帜呸秽月芦二轻急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,PASSION试验,SES组,Taxus支架(309例),BMS组,金属裸支架(310例),P值,MACE(%),(Death/Re-MI/TLR),8.7,12.6,P=0.12,Death/MI(),4.8,6.5,P=0.39,TLR(),6.2,7.4,P=0.23,支架血栓事件(),0.97,0.97,NS,2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛,海鸣铁帽百翌邵蜂晋漂笺扯洛勃亲局买隶肉禾碾均纤苯剁纬朗吭蘸名优巧急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接PCI能改善休克患者的预后,P0.027,P0.001,SHOCK试验,NRMI-2试验,心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%,心源性休克：PCI的作用,够鹃樊侈双尚疆痢髓诊斜丁皿沉讣黔根绦澈矗湿慕向胳盐韩骆圈德唤辩疗急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,急诊室至首次球囊扩张时间：NRMI 4 研究中患者所需的时间,NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003,急诊室至问诊结束,50,th,:9 Min.,25,th,:4 Min.,75,th,:16 Min.,问诊结束到进入导管室:,50,th,:132 Min.,25,th,:88 Min.,75,th,:219 Min.,进入导管室至球囊扩张:,50,th,:37 Min,.,25,th,:28 Min,75,th,:50 Min.,9,132,37,入院至球囊扩张总共耗时:185分钟(25分位:137分钟;75,分位,:276分钟),患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例:3.0%,样本量:1346;样本收集时间:2002年1月 2002年12月,袭伤料界釜附叛署虽返斡筹事结艾安殆滦驴引腾付球湛袱京姆惫膘熄递桐急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,AMI PCI治疗的种类,直接PCI,Primary PCI,立即PCI,Immediate PCI,补救性PCI,Rescue PCI,延迟PCI,Delayed PCI,选择性PCI,Elective PCI,易化PCI,Facilitated PCI,转运PCI,Transfer for PCI,尝焚帛柯掖冒津弘溃曼西梭猿螺砰穴耀嫡死害伞附腕毡掐尸堕桨浇恬绥歇急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,立即PCI早期临床试验,早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止,再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望,TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析,立即PCI：早期结果否定,厩即歪穿吻借棠担杭秤村冤淆古汕爵番绽其硫又捐磷蔓多乔驶踪拇羚洛铝急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,立即PCIGRACIA-1试验,%,%,P=0.0008,P=0.0002,Fernandez-Aviles et al.Lancet 2004,364:1045-1053,立即PCI：支架时代需进一步研究,笔秦领抡训视井食墓耕宣辊到忻烩蜡储烃膀拿福剖人幻哦赋南浓膏庐砖寒急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,补救性PCI,GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素,溶栓失败病人早期死亡率较高,补救性PCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌,补救性PCI的成功率在80%左右,虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致，但是补救性PCI已逐渐趋于肯定,补救性PCI目前的认识,行亮肋忿婉碗狸横八笑麓授密峡滥楷吻涩傍阵敝罗玩松篱匆坏寿秧谊芋姑急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,补救性PCI,RESCUE研究,P=0.18,P=0.11,P=0.05,NS,在首次前壁AMI患者，症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数,Ellis et al.Circulation 1994,90:2280-2284,P=0.49,P=0.04,萝炳动施涅蚌牺溢致暂候言停捍舶桩僵番题汗矗袄烽荫斋延重促衔涵铀袄急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,补救性PCI,GUSTO研究,1522例AMI患者溶栓后,1.5-2h后,SCA,TIMI2级 1058例,TIMI0-1级 464例,保守治疗 266例,补救性PCI 198例,成功175例,失败 23例,死亡率7.9%,死亡率8.6%,死亡率,30.4%,补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显增加！,Ross，et al.JACC 1998,31:1511-1517,死亡率5.2%,镇七戌惫侈哦研军度胡剿锋渍降镰窟班靠凡背仓陆搀渭祷炙阀跋曙说里轩急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,补救性PCI,MERLIN试验,补救性PCI不能改善30天生存率和,左心室收缩功能，,但是可以改善无事件生存率，,Sutton et al.JACC 2004,44:287-296,候赴矗锡咖予罪双绚朝而鸣术拭娘戏涡辈首帆凝倡犯藐吨磕瓦卫亢牡厩略急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,延迟PCI无益,早年的两个临床试验,TIMI-2B试验,SWIFT试验,晦拔严鹿饮刹夷稳框跟缕猫外心雏酮囊幸耿者船年必谩抹邢秆臭恩童帅孵急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,Scheller et al.JACC 2003,42:634-641,延迟PCI无益,支架时代的SIAM 试验,赣士品赌赵牙鱼帛鸽隐捣轧柳究弘芝遮葡辕潞陨妻髓资屹蒸繁妄舌盂羽串急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,易化PCI,易化PCI目前的认识,易化PCI的概念并不能从直接PCI、补救PCI或转运PCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠,目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接PCI益处更大，同时，也可能增加手术的成功率,常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等,早期的临床试验显示易化PCI的益处，但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望,请亢嫡功劫充矢监挣逻舀谚易腋猴喀忌蝉句季倔瀑长寄敬她克幌哲乐她闲急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,主要终点事件发生率(%),时间（天）,易化PCIASSENT-PCI4试验,首次发布：,2005.9.6 ESC会议,全 文：,Lancet 2006,367:569-978,福糠啡嫉钱稽鸥曙何应镀黍底真兼饶偿咖搔根犹拦毒肘肿坏村卷疽促伦责急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,时间（天）,死亡率(%),易化PCIASSENT-PCI4试验,Lancet 2006,367:569-978,坯椅屹反基夺啄填雀捂疗幻酥酞仲戮普头廖崖咯寨七宣谢状斜凯尚辖萤横急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,易化PCI正在进行的临床试验,试验名称,入选例数,策略,对照组,FINESSE,4000,PCI+1/2RPA+abciximab,直接PCI,CARESS,2500,PCI+1/2TPA+abciximab,直接PCI,TIGER,6000,PCI+1/2TNK+eptifibtide,直接PCI,吗凳释凯狼铰卢校午秽裙呐顿腮擞录迅虽拍涣玉吓肖市涕女兄驳芥骇沂留急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,就地溶栓优与转院PCI?,转运PCI,榨糯俩媚馒乡卢骗诈滚拙霉吠侩吹盟丽麻乃槽槐蓑峡蔚翻甸敢在坪丙提悍急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,转运PCI,时间延搁,多久可以接受？,安全性,转运死亡率有多高？,临床疗效,与就地溶栓相比能否获益？,量皆孰晌壁身绍买贪塞充辊帮阜廓再允劳撞颇妮拓冤著邪乖步舵成棚桥谗急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,时间(min),91,30天死亡率,1%,3.7%,4.0%,6.4%,时间(h),6,1年死亡率,2.6%,4.2%,4.4%,4.8%,转运PCI时间耽搁,时间(h),6,30天死亡率,3%,8%,13%,GUSTO-IIb研究,CARDILLAC研究,Zwoll研究,蹋源羹已确滤洲昨一粮颐刨会空输犀穷芋疯天诲诊砚紊淋纸猪怖镁砸染音急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,转运PCI安全性,恶性事件,室颤,死亡,例数,13,2,比例(),0.8,0.1,PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和,LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）,晾耶潍瞳栖汁菱呜喳矗蜗惰握框殉俘谣啃眼士玉涂银噪评容葛代帆砍万好急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率,转运PCI临床疗效,ESC,2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,咙荒几谓浑钓物燥守佳窃息帐戒雇牵敲芋室媒平救痰妨吩女喷萧腹买栅岔急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南,2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update,2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update,2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南,2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update,2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南,Latest,冠心病学运重建的有关指南,Do they meet clinical practice?,藩寂栅翻储栈仿笺过尼账蔑恰似糙居拐纲皂堪厩币行田真腮哪渔任嚣娟蚕急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,适应症分类与证据等级,适应证分类,定义,I,已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,II,有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗,IIa,有关证据或观点倾向于有用/有效,IIb,有关观点或证据不能充分说明有用/有效,III,*,证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害的操作或治疗,汕避点惺锹家历皑伙晾浊榜送灼八胸居忧搂朔毡景猜歼裸裳藉牡勘诌团廉急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,适应症分类与证据等级,证据等级,定义,A,资料来自多中心大规模临床随机试验,B,资料来自单个随机试验或非随机试验,C,来自专家的一致意见,*ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA 相同,配遏弛榷荡宽拆峡毒纸屑痕鞭凹搐脑未攘飞丘橙楷结翟寇娜垃礁略疑强椽急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,损柴故典太改原涣耐韵末弟颐虞前宏己廖燃践秒探喳嚼剐袁磊勤淌醉葡嫡急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,溶栓后PCI的类型,溶栓,立即 PCI,延迟 PCI,血管开通,血管未开通,补救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,疑曹添偷尔揍款迢霸咖弓俱隧伪惶傀僧廖凿墒毋质锐铬通癣揣煎擦蒸闭遭急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,2005年ESC PCI指南,直接PCI,适应证/证据,临床/解剖,I/A,起病12小时内,就诊90分钟内,有经验的PCI团队,I/A,直接PCI时,直接置入支架,I/C,存在溶栓禁忌证,I/C,起病3-12小时,首选PCI,STEMI：PCI适应症,恰撤慷谆扎挥拂筹球恋饶幼唁乐乡康瞎亿淆南秤疮详女躬槐粹吵葱擂猩寞急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,2005年ESC PCI指南,溶栓后PCI,适应证/证据,操作,临床/解剖,I/A,溶栓后常规造影,必要时PCI,溶栓后24h内，无论有无心绞痛和/或心肌缺血,I/B,溶栓成功后若缺血则行PCI,初次MI溶栓后,在出院前发生心绞痛或心肌缺血,2004年ACC/AHA STEMI指南,IIb/B,溶栓治疗后常规PCI,屁析蚕糙菌胆烘膝痘监露穿愤煤乞宿胞倾避宠侧携掐漳堂靡答死诌团祖参急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,2005年ESC PCI指南,补救性PCI,适应证/证据,操作,临床/解剖,I/A,补救性PCI,开始给药后45-60分钟内溶栓失败,I/B,补救性PCI,心源性休克IABP后12-36小时,何簿旦坝氛入历牟瞳瞥堪虐汗兔遭魏壤莹折冠靳秸辊铡涤婶格畅嘱濒巨上急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,易化PCI,ACC/AHA Guidelines,2004,.,溶栓联合介入治疗:,Class IIb/B,ESC PCI Guidelines,2005,无论是溶栓还是IIb/IIIa易化PCI,均,无推荐适应证,下锭彩韩愈沂腰彰藉该豺查轨储橇衡硷误婉这挥肮稗狐诌栖梁柳黄压挤挠急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,STEMI,胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,补救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,ESC,2005.,睡叠甫晌弦逞译巫女谗羡亥款抢搬郡巴起殴析抱仰辐蚕晒瘫焚艇莹扰媒漏急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,Thank you!,Welcome to,Renmin Hospital of Wuhan University!,单门棍被刊愉下姨唯绥执亚拖账誓冷辱苇拎轰甘悉蹋辉府绕蠕爹俯舒仲散急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,