华法林肾病专业医学知识宣讲课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,病例一,患者男，,63,岁，因“少尿、下肢水肿,7d,，胸闷、气急,2d,”入院。,患者有风湿性心瓣膜病手术史，术后长期服用华法林（,34,片,/d,，,2.5mg/,片）口服抗凝,4,年。病程中无发热、咳嗽、呕吐、腹泻、血便，无腰酸腰痛及尿色改变，无皮疹、关节及肌肉肿痛等。,否认慢性肾脏病、高血压、糖尿病、肝炎等既往病史；除服用华法林、地高辛、螺内酯及速尿片外,无其他特殊用药史。,入院后急查：肾功能：,Scr542,mmol/L,，,LDH324U/L,，血钾,6.9mmol/L,，凝血酶原时间（,PT,）,60.7s,，,PT,-,INR 5.15,。予暂停华法林，纠正凝血障碍等处理。,体检：,右下肺背侧叩诊浊音，右肺背侧呼吸音减弱；心律不齐，胸骨左缘,34,肋间可闻及,3/6,级收缩期杂音；双下肢中度凹陷性水肿。,实验室检査,:,-,血常规：,Hb112g/L,，,WBC 13.63xl09/L,（中性粒,90.5%,，嗜酸粒,0.1%,），,PLT 215xl07L,。,-,尿常规：蛋白,2+,，,RBC1+/HP,，,WBC2+/HP,。,-,生化：,ALT/AST,正常，血白蛋白,/,球蛋白：,22/23g/L,，血糖,6.0mmol/L,。,NT-proBNP35000pg/ml,。,辅助检查：,-,心电图：,房颤。,-,心脏超声：,重度肺动脉高压，双侧胸腔积液（右侧部分呈包裹性），,LVEF50%,。,-,胸部,CT:,双侧胸腔积液伴右肺组织膨胀不全，心影增大。,-,腹部超声：,淤血性肝肿大。,肾脏超声：右肾,109mmx48mmx45mm,左肾,112mmx45mmx40mm,，双侧输尿管未见扩张，彩色多普勒血流显像（,CDFI),示肾血流正常。,初步诊断,急性肾衰竭,华法林相关肾病,诊治经过：,检查：,住院期间随访,PT 11.8-60.8s,，,INR 1.045.16,，活化部分,APTT 27.581.6s,，纤维蛋白原,0.853.6mg/L,；,Scr 843186,mmol/L,。,治疗：,停华法林，予维生素,K1,纠正凝血障碍，托拉塞米利尿、谷胱甘肽抗氧化等治疗。肾功能改善不明显，行血液透析治疗。透析后患者尿量逐渐增加、,Scr,下降，,1,月后尿量恢复至,800ml/24h,，,Scr,下降至,186,mol/L,。,住院期间根据,INR,值调整华法林法量，当,INR3.0,者约占,54%;,当,INR3.0(,华法林过量）时，,WRN,的人群发生率约为,19.320.5%,。,CKD,患者中,WRN,的发病率显著升高，约为非,CKD,患者的,2,倍（,24,37%,vs,16.5,17.4%),。,WRN,多于华法林治疗后的,1,年内发生，比例约占,82.2%,。,WRN,的临床表现,急性肾损伤，,血尿：血尿的程度与,INR,的高低呈非线性正相关，,高血压，,尿量减少、水肿。,WRN,肾脏病理特点,WRN,的特征性病理改变为,-,肾小球出血，,-,红细胞聚集在肾小球鲍曼氏囊腔，,-,大量红细胞管型堵塞远端肾小管。,华法林与慢性肾脏病,不论有无肾脏基础疾病，华法林均对肾功能有一定影响，,肾脏疾病的存在可加重华法林的不良反应,有肾小球出血高危因素（如肾小球基底膜异常等）或存在,CKD,的患者在使用华法林时更易发生,WRN,。,WRN,的,CKD,发生率（,%,）,WRN-CKD,的,1,年死亡率,WRN,的危险因素,WRN,的发病机制,WRN,的发病机制尚不明确，,可能有多种因素的参与，,Brodsky,等根据,WRN,的组织病理学表现，推测,AKI,的发生与华法林使用过量导致,肾小球出血，继而造成肾小管广泛被红细胞管型阻塞有关,，,当尿量因间质炎症、血压波动等原因减少时，更容易发生,AKI,。,注：,Protease-activated receptor,-,1,（蛋白酶激活受体,-1,）。,WRN,长期被忽视的原因,WRN,直到近年才被重视的主要原因：,1,、虽然既往也有关于华法林导致,AKI,的个案报道，但华法林是,AKI,的病因仍不能令人信服；,2,、,WRN,常同时存在其他,AKI,的危险因素（基础心肾疾病），使得,WRN,易被忽略或掩盖；,3,、,WRN,患者的出血风险高，导致临床医生对,肾穿刺活检存有顾虑,，造成,WRN,诊断率低,。,WRN,的治疗,维生素,K,：以及抗氧化剂（如维生素,E),可能对,WRN,有一定的保护作用，但临床研究尚未证实。,他汀类药物：具有降低肾小球毛细血管通透性的作用，有降低,WRN,风险的可能、但与华法林合用有导致横纹肌溶解的风险，临床中需谨慎。,WRN,的预后,WRN,的多次发作可加速,CKD,的进展，增加死亡的风险。,当,CKD,患者发生,WRN,后，近,66%,的患者肾功能不能恢复至初始水平，,部分患者可能永久丧失肾功能，需维持性透析治疗,。,预防,定期监测,INR,，尽量保持,INR3.0,，,对合并,CKD,等,WRN,高危因素者，应加强,INR,监测频率。,慎服阿司匹林、,ACEI/ARB,、,CCB,类药物。,附：达比加群及其相关肾病（,DRN,）,最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂，,阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，,适用于有非瓣膜性心房颤动患者，可降低中风和全身栓塞的风险，,最新研究表明，除颅内出血风险低于华法林外，,达比加群所有出血事件（,HR=1.3,）、大出血（,HR=1.58,）、和胃肠道出血（,HR=1.85,）的风险均高于华法林。,DRN,相关肾病的特点,目前缺少有效的抗凝参数监测指标，,临床特点：急性肾损伤、血尿，,病理特点：与,WRN,病理相似，肾小球鲍曼氏囊出血，肾小管,RBC,管型形成，,治疗：停药，,预防：评估危险因素，使用中定期监测凝血功能、肾功能、尿常规等指标。,THANK YOU!,