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医疗机构临床用血管理办法解读全州县中医医院临床用血管理制度第一章总则第三条 医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。第四条 本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。第七条 医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。第二章组织与职责临床用血管理委员会：主 任 委 员：唐专红 院长 副主任委员：董建国 副院长 委 员：唐基楠 副院长 王玲玉 副院长 王军凤 副院长 文小荣 副支书 医务科主任 唐增元 护理部主任 唐娟 检验科主任 蒋美秀 临床科室主任 护士长第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第十条 医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。临床用血质量管理小组 因我院不具备条件设置输血科及血库，遂设立临床用血质量管理小组替代输血科职责，并指定检验科主任蒋美秀同志兼职负责临床用血工作。临床用血质量管理小组：组 长：董建国 副院长 副组长：唐增元 医务科长 唐 娟 护理部主任 蒋美秀 检验科主任 成 员：各临床科室主任 护士长第十一条 输血科及血库的主要职责是（临床用血质量管理小组）：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第三章临床用血管理第十二条 医疗机构应当加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。第十三条 医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。为保障临床用血需求和正常医疗秩序，结合我院情况制定血液库存动态预警制度。一、我院临床用血来源。1.根据我院情况，与桂林市中心血站及全州县人民医院血库签订供血协议，随用随取。2.临床如需要输血，用血临床科室及时与全州县人民医院血库沟通。血库电话 4820220。二、血液储存状态分级及预警。接到全州县人民医院血库用血预警警示，按以下情况采取预警应急响应机制。1、库存积压，应根据临床需求短期放开血液使用量。2、库存正常，按常态使用血液。3、库存偏少，密切关注用血量的变化，适当调整。4、库存紧缺，尽快启动血液供应控制机制，对择期手术、慢性贫血等非急救用血情况及时与相关临床科室沟通，建议暂缓或推迟手术。5、严重短缺，迅速启动血液供应应急预案，暂停择期手术、慢性贫血等非急救用血情况。6、预警取消后，恢复正常使用血液。第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。临床用血计划制度 1、临床用血质量管理小组根据上年度用血量做出本年度每月的用血计划及全年的用血计划，报临床用血管理委员会批准，于年初送交全州县人民医院血库备案。2、临床输血由医师提出申请，并详细填写输血申请单。3、预约输血申请单应在预定输血的前一天由用血科室送达全州县人民医院血库申请备血，并取回血标本、与科室抽取用血病人的血液一起送检验科交叉配血，第二天需用血，到全州县人民医院血库取血（即随用随取）。4、年终对计划实施情况进行评估和考核分析。第十五条 医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。第十六条 医疗机构接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。第十七条 医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。输血核对制度一、护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书；必须在采血管上贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采血时间；并及时通知相关人员到全州县人民医院血库取血。二、抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。三、取血申请单在正常上班时间由导诊，下班及节假日由门卫送全州县人民医院血库并与血库工作人员核对血型、血袋号、血液有效期、血液外观等，凡血袋有下列情形之一的，一律不得领取：临床科室用血取血单取血人员必须与血库工作人员核对血型、血袋号、血液有效期、血液外观等，凡血袋有下列情形之一的，一律不得领取：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。核对准确无误后，双方共同签名，将血取回医院。取血单由全州县人民医院保存。输血核对制度四、配血合格后，检验人员及时通知输血临床科室护士，由护士到检验科，双方必须共同查对输血申请单患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型及配血试验结果，准确无误时，双方共同在输血申请单上签字。五、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。六、输血时，由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后方可离开。七、输血核对内容记录于输血记录单上。三查，十对三查：查血液有效期、血液质量、血袋有无破损；十对：对科室、床号、姓名、性别、病案号、血型、交叉配血结果、供血者条形码、血液种类、血液数量。第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。输血适应症管理规定红细胞制剂 1.急性失血超过全血量20%，2.手术及创伤病人血红蛋白70g/L ，3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状，血红蛋白60g/L 或HCT0.2外科：血红蛋白100g/L，可以不输注红细胞制剂；血红蛋白70g/L，应考虑输注；血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。全血 1.急性大量出血且失血量超过全血量30%2.急性失血性休克 3.其它原因，需联络血库医师方可执行冷冻血浆 1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。5.血清白蛋白25g/L,且白蛋白无法正常供应。输血适应症管理规定血小板1.血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 3.血小板功能障碍冷冻沉淀品1.甲型血友病;2.血管性血友病(vWD)3.纤维蛋白原缺乏症白细胞1.白细胞低下0.5*109/L需输注白细胞来改善或控制病情。2.病人患有败血症或严重感染病，在经抗生素治疗48小时后仍无法稳定持续发烧或细菌感染仍无法控制者3.病人之骨髓造血机能低下但造血机能短期内有恢复之可能者 4.新生儿败血症去白红细胞悬液1.过去输血时，曾发生非溶血性发热输血反应者 2.器官、骨髓移植、考虑要接受器官、骨髓移植、癌症或免疫不全等患者，避免巨细胞病毒传染。输血适应症管理规定洗涤红细胞1.IgA缺乏症，须输洗涤红细胞者2.阵发性夜间血色素尿症，须输洗涤红细胞者3.须输洗涤红细胞者但对血浆成份有过敏之病患冰冻红细胞1.对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者2.稀有血型患者输血3.新生儿溶血病换血自体输血1.避免传染疾病 2.稀有血型找不到血液3.已知有众多同种异体抗体存在者4.有严重输血反应病史者 5.因宗教信仰拒绝输他人血液者 6.血荒时 第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第二十一条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。输血治疗知情同意制度一、血液及血液制品在临床使用过程中，不可避免会发生一些不良反应，甚至输注无效或输血传染疾病等，在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。输血治疗同意书入病历。1、输血前告知病人血液输注的治疗作用，同时告知病人血细胞输注是一种组织移植，可能发生急性或延缓性排斥反应。2、告知病人输血过程中可能出现发热反应、过敏反应或溶血反应等。3、告知病人由于可能存在血小板抗体而导致血小板输注无效。4、告知病人输血有传播疾病的风险，为了达到抢救或治疗目的，病人应了解并承担这种风险。5、告知病人血液一旦离开血库就不能退回，交叉配血不合或者输血时出现反应，剩余的血液不得退回血库，所付的费用也不作退款处理。二、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。输血治疗同意书 临床输血治疗包括：输用全血、成分血及血液制品。输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。但输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。虽然我院使用的血液，全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技术水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染疾病。输血治疗可能出现的不良情况如下：1.输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命；2.过敏反应；3.感染病毒性肝炎；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染巨细胞病毒及EB病毒；6.感染疟疾；7.其它。输血治疗同意书 一、同意输血治疗。医师已告知输血可能发生的风险和不良后果，已充分理解，同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗，愿意承担风险和后果，并不提出异议。已知情血液离开血库就不能退回，交叉配血不合及输血时出现反应等情况，血液均不得退回血库，所付的费用也不作退款处理。患者近亲属签名：与患者的关系：患者（授权委托人）签名：年 月 日 二、拒绝输血治疗。医师已告知输血可能发生的医疗风险和不良后果，并强调了拒绝或者延误输血治疗，可能导致病情加重，甚至危及生命，已充分理解。选择不同意接受输血治疗，并愿意承担不输血产生的风险和不良后果，并对此不提出异议。患者近亲属签名：与患者的关系：患者（授权委托人）签名：年 月 日 医师签名：年 月 日第二十二条 医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。第二十三条医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。成分输血指南一、成分输血的定义 血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。二、成分输血的优点 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，各地应积极推广。成分输血指南悬浮红细胞：悬浮红细胞：1.急性失血超过全血量20%2.手术及创伤病人血红蛋白70g/L 3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状，血红蛋白60g/L 或HCT0.2冷冻血浆：冷冻血浆：1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。5.血清白蛋白25g/L,且白蛋白无法正常供应。成分输血指南全血：全血：1.急性大量出血且失血量超过全血量30%2.急性失血性休克3.其它原因，需联络血库医师方可执行血小板：血小板：1.血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 3.血小板功能障碍冷冻沉淀品：冷冻沉淀品：1.甲型血友病;2.血管性血友病(vWD)3.纤维蛋白原缺乏症医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。自体输血：1.避免传染疾病 2.稀有血型找不到血液3.已知有众多同种异体抗体存在者4.有严重输血反应病史者 5.因宗教信仰拒绝输他人血液者 6.血荒时 第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。临床用血不良事件监测报告制度临床用血不良事件包括输血不良反应、输血传染疾病、输注无效等，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效。临床输血科室负责输血不良反应、输注无效的原因调查与上报，并反馈给全州县人民医院血库；协助医院对输血传染疾病的调查与上报。检验科负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。医务科及临床输血管理委员会负责协调对输血严重危害的处置与鉴定工作。院内感染管理科负责传染病疫情上报。第二十七条 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当加强边远地区医疗机构临床用血保障工作，科学规划和建设中心血库与储血点。医疗机构应当制订应急用血工作预案。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件：为保证应急用血，在以下条件可以临时采集血液：（一）危及患者生命，急需输血；（二）桂林血站、全州县人民医院血库无法及时提供血液，且无法及时从其他县医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；且我院：具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；应急用血必须严格遵守采供血相关操作规程和技术标准。临时采集血液后10日内将情况报告全州县人民政府卫生局。第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。临床用血医学文书管理制度医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血申请单、临床输血治疗知情同意书、输血记录单、交叉配血单、大量用血记录单、输血不良反应记录单随病历保存。取血单交由全州县人民医院保存，检验科将输血试剂出入库单、输血室内质控与室间质评等输血相关文书保存10年。第二十九条 医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。临床用血知识培训制度医院无偿献血知识培训制度培训对象全体医务人员、新上岗医务人员等。第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。临床合理用血评价制度：1、用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。见临床输血适应症。2、输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。公示制度制定临床用血公示制度，做好专项检查工作，将检查结果在全院通报，并张榜公示，以此促进临床科学、合理、安全的用血。1、检查人员：由输血质量管理小组进行专项检查；2、检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少10份；3、检查内容包括以下几方面：1）、临床输血申请单的填写是否规范；2）、输血前是否有免疫学检查；3）、输血前患者是否签写输血治疗同意书；4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5）、大量用血是否有审批；6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况。