出血血栓与止血检测.ppt

主要内容主要内容止血、凝血和止血、凝血和纤溶机制溶机制血管壁血管壁检测血小板血小板检测凝血因子凝血因子测定定抗凝血功能抗凝血功能检测纤维蛋白溶解蛋白溶解检测检测项目的目的选择和和应用用体内参与凝血与止血的三个系体内参与凝血与止血的三个系统一、凝血系一、凝血系统：血管壁、血小板、凝血：血管壁、血小板、凝血因子因子 二、抗凝系二、抗凝系统：体液抗凝机制、：体液抗凝机制、细胞抗胞抗凝机制凝机制 三、三、纤维蛋白溶解系蛋白溶解系统血管受血管受损血管收血管收缩释放血管性血友病因子放血管性血友病因子(vWF)血小板血小板释放血栓放血栓烷A2、5-羟色胺（色胺（5-HT）促促进因子因子激活和激活和组织因子因子释放，放，启启动内、内、外源凝血系外源凝血系统一、血管壁的作用一、血管壁的作用1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function）指指血血小小板板具具有有粘粘附附于于血血管管内内皮皮下下胶胶原原及及其其他异物表面的能力他异物表面的能力2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性的特性）二、血小板的作用二、血小板的作用粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能：(releasereaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血管受血管受损血管收血管收缩血小板粘附血小板粘附血小板血小板释放放血小板堵塞血小板堵塞（三)、凝血因子的作用 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程目前公目前公认的凝血因子共的凝血因子共14个，按个，按罗马字命名的有字命名的有12个，个，尚有高分子量激尚有高分子量激肽原原(HMWK)，激，激肽释放放酶原原(PK)大多数由肝大多数由肝脏产生，其中生，其中II、VII、IX、X合成依合成依赖于于Vitk，称，称Vitk依依赖因子因子正常情况下，所有因子都正常情况下，所有因子都处于无活性状于无活性状态态 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成1内源性凝血途径 内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。内源性凝血途径是指从因子激活，到因子X激活的过程。2外源性凝血途径外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子被激活的过程。3凝血的共同途径 从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。内、外源性凝血系内、外源性凝血系统凝血共同途径凝血共同途径凝血凝血酶原原酶纤维蛋白蛋白四、抗凝系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压+舒张压舒张压)2 2毛毛细血管抵抗血管抵抗试验 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.2.常见于：常见于：血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方法方法：用用标准准弹簧簧针或刀片刺破皮肤或刀片刺破皮肤2-3mm深，深，观察出血自然停止的察出血自然停止的时间参考参考值 Duke法法1-3min4min为延延长 Ivy法法2-6min7min为延延长意意义1.BT长短主要受血小板因素和血管壁短主要受血小板因素和血管壁因素的影响因素的影响 意意义 2.BT延延长 血小板明血小板明显 50 109/L血小板功能异常：血小板无力症或血小板功能异常：血小板无力症或药物物影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：血管壁异常：遗传性毛性毛细血管血管扩张症症 综合：血管性假性血友病（合：血管性假性血友病（VWD）、）、DIC意 义3BT缩短短 某些某些严重高凝状重高凝状态或血栓性疾病或血栓性疾病 心梗、心梗、脑梗、梗、DIC高凝期高凝期第三第三节血小板血小板检测一、血小板一、血小板计数数参考参考值（100300）109/L血小板减少：血小板减少：100109/L血小板生成障碍：再障、放射性损伤血小板破坏或消耗增多：ITP、SLE血小板分布异常：脾肿大、血液稀血小板增多：血小板增多：400109/L原发性增多：真性红细胞增多症反应性增多：急性感染、急性溶血二、血小板粘附二、血小板粘附试验：1、增高：血液高凝状、增高：血液高凝状态和血栓性疾病和血栓性疾病2、减低：血小板无力症、减低：血小板无力症三、血小板聚集三、血小板聚集试验：1、减低：血小板无力症、减低：血小板无力症2、增高：血液高凝状、增高：血液高凝状态和血栓性疾病和血栓性疾病第四第四节凝血因子凝血因子测定定一、一、凝血凝血时间（CT）指静脉血离体指静脉血离体发生凝固所需生凝固所需时间。原理原理将静脉血放入玻璃将静脉血放入玻璃试管中，管中，观察采血开察采血开始至血液凝固所需的始至血液凝固所需的时间。反映内源性凝血反映内源性凝血过程第一期有无异常。程第一期有无异常。意意 义 内源性途径因子内源性途径因子测定的初定的初筛试验延延长：1.因子因子、严重减少重减少，如血友病，如血友病2.凝血凝血酶原原严重减少重减少，如，如严重肝病，阻塞性黄疸重肝病，阻塞性黄疸 3.纤维蛋蛋白白原原严重重减减少少，如如DIC、纤溶溶亢亢进、先先天天性缺乏性缺乏缩短短:高凝状高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病如血栓性疾病二、活化部分凝血活二、活化部分凝血活酶时间（APTT）原理原理在受在受检血血浆中加入部分凝血活中加入部分凝血活酶磷磷脂脂悬液，在液，在钙离子的作用下离子的作用下观察血察血浆凝凝固所需固所需时间。内源性凝血功能的内源性凝血功能的综合性合性检查。APTT(activatedpartialthromboplastin)活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间参考值参考值32-43S，延长，延长10S秒为异常。秒为异常。APTT延延长：1、先天性凝血因子异常，、先天性凝血因子异常，甲、乙型血友病阳性率最高甲、乙型血友病阳性率最高.2、凝血因子缺乏如、凝血因子缺乏如严重肝病、重肝病、维生素生素K缺乏、缺乏、DIC、纤溶亢溶亢进等。等。3、循循环抗凝血素增加，抗凝血素增加，SLE。APTT缩短短:DIC和妊娠高血和妊娠高血压综合症等高凝状合症等高凝状态 三、血三、血浆凝血凝血酶原原时间（PT）原理原理被被检血血浆加加入入组织凝凝血血活活酶和和钙离离子子，使使凝凝血血酶原原转变为凝凝血血酶，使使纤维蛋蛋白白原原转变为纤维蛋蛋白白，观察凝固察凝固时间。反映外源性凝血途径有无障碍的反映外源性凝血途径有无障碍的试验。正常正常1113秒，秒，病人病人测定超定超过对照照3秒以上异常。秒以上异常。PT延延长：1、先先天天性性凝凝血血因因子子、及及纤维蛋白原缺乏。蛋白原缺乏。2、后后天天性性凝凝血血因因子子缺缺乏乏，严重重肝肝病病，维生生素素K缺缺乏乏，纤溶溶亢亢进，DIC、使使用用抗抗凝凝药物，异常凝血物，异常凝血酶原增加。原增加。PT缩短：短：血血液液高高凝凝状状态、（DIC）早早期期、心心肌肌梗塞、梗塞、脑血栓形成血栓形成四、四、纤维蛋白原蛋白原测定定原理原理在受在受检者血者血浆中加入凝血中加入凝血酶使使纤维蛋白原蛋白原转变为纤维蛋白。蛋白。参考参考值24g/L意意义减少：减少：1先天性先天性纤维蛋白原缺乏症蛋白原缺乏症2DIC（消耗（消耗过多）多）3严重肝病重肝病 增高：增高：1高凝状高凝状态：血栓性疾病，急性炎症：血栓性疾病，急性炎症手手术创伤、恶性性肿瘤等瘤等2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期第五第五节抗凝系抗凝系统检测一、血浆凝血酶时间测定（TT）正常对照为1618S，比正常超过3S以上为异常。TT延长：DIC纤溶亢进期，低纤维蛋白原血症二、血浆抗凝血酶活性测定1、增高：血友病、口服抗凝剂2、减低：先天性和获得性AT缺乏症纤溶系统检测一、血浆纤维蛋白（原）降解产物测（FDP）FDP的概念纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）增高：原发性和继发性纤溶症，后者如DIC，恶性肿瘤，血栓性疾病二、血浆D二聚体测定（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白的产物继发性纤溶增高原发性纤溶不高是反映是反映继发性性纤溶亢溶亢进的重要指的重要指标 D二聚体阴性可排除肺梗死二聚体阴性可排除肺梗死第七第七节 检测项目的目的选择和和应用用血栓与止血的血栓与止血的检测主要用于主要用于临床有出血床有出血倾向出血性疾病及血栓前状向出血性疾病及血栓前状态血栓性患者血栓性患者的的临床床诊断、断、鉴别诊断、断、疗效效观察和察和预后后判断。判断。出血性疾病的发病机制1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中凝血及抗凝物质增加6、综合因素一期止血缺陷的一期止血缺陷的选择指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病选择PLT及及BT为筛选试验。二期止血缺陷的二期止血缺陷的选择指凝血因子缺乏所致的出血性疾病指凝血因子缺乏所致的出血性疾病选择APTT及及PT为筛选试验。?原原发性血小板增多症性血小板增多症继发性性血小板数量增加血小板数量增加vWD血小板功能异常，血小板功能异常，凝血因子缺乏凝血因子缺乏过敏性紫癜敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增加血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜特特发性血小板性血小板继发性血小板数量减少性血小板数量减少减少性紫癜减少性紫癜BTPltBTPltBTPltBTPlt一期止血缺陷的选择一期止血缺陷的选择DIC肝素治肝素治疗血友病（血友病（A、B、C)遗传性因子性因子缺乏缺乏APTTPTAPTTPTAPTTPT二期止血缺陷的选择二期止血缺陷的选择 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（Disseminated or Disseminated or diffuse intravascular coagulation diffuse intravascular coagulation，DICDIC）一、定一、定义：在在致致病病因因子子作作用用下下，凝凝血血因因子子或或血血小小板板被被激激活活，引起一个以凝血功能异常引起一个以凝血功能异常为主要特征的病理主要特征的病理过程。程。主主要要继发于于各各种种感感染染、恶性性肿瘤瘤、病病理理产科科、大型手大型手术、广泛、广泛创伤、严重肝病。重肝病。其特征是：凝血与抗凝血之其特征是：凝血与抗凝血之间失平衡。在失平衡。在致病因子作用下，凝血因子、血小板被激致病因子作用下，凝血因子、血小板被激活，血液活，血液处于高凝状于高凝状态、随着微血栓的形、随着微血栓的形成，凝血因子、血小板被消耗及成，凝血因子、血小板被消耗及继发性性纤溶系溶系统激活，血液激活，血液处于低凝状于低凝状态、血液凝、血液凝固性降低。固性降低。本病在本病在临床上可有出血、休克、器官功能床上可有出血、休克、器官功能障碍、微血管病性溶血性障碍、微血管病性溶血性贫血等一系列的血等一系列的主要表主要表现，不能用原，不能用原发疾病解疾病解释的微循的微循环衰竭或休克。病衰竭或休克。病势凶凶险，死亡率高。，死亡率高。DICDIC的特征的特征致病因子致病因子凝血因子或凝血因子或血小板血小板启动凝血启动凝血过程过程凝血因子、凝血因子、血小板被血小板被消耗消耗纤溶过程纤溶过程被激活被激活血液凝固性血液凝固性降低降低临床表现临床表现出血、休克、器官出血、休克、器官功能障碍功能障碍微血管病性溶血性微血管病性溶血性贫血贫血血液血液高凝高凝状态状态血液低凝血液低凝状态状态DIC的的过筛试验和确和确证试验检查项目检查项目DICDIC判定标准判定标准 过筛过筛血小板计数血小板计数 10010010109 9/L/L试验试验血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 较正常对照延长较正常对照延长3s3s上上 纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 2g/L2g/L确证确证3P3P试验试验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验）阳性阳性 试验试验凝血酶凝固时间测定凝血酶凝固时间测定FDPFDP、D-D-二聚体二聚体较正常延长较正常延长3s3s上上 增高增高纤溶酶原活性纤溶酶原活性增高增高1.1.毛毛细血管脆性增加原因血管脆性增加原因2.2.出血出血时间3.3.凝血凝血时间4.4.活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间延延长原因原因5.5.血血浆凝血凝血酶原原测定延定延长原因原因6.DIC概念概念内凝性凝血因子缺乏(HA、HB、FXI缺乏)抑制物(抗体)VWDDIC肝脏病抗凝剂(肝素)血友病的诊断病史临床表现初步筛查实验确诊实验分型自幼易皮肤青紫、自发出血、外伤或手术后过度出血、家族史关节、肌肉等部位出血PLT、PT正常、APTT延长且可被正常人混合血浆纠正因子V或IX活性水平降低因子活性5%40%外伤或手术出血中型 15%偶尔自发出血，外 伤或手术后严重出血重型 1%自发出血，主要为关 节和肌肉谢谢谢谢思考题11、出血时间是指在一定条件下，凝血时间是指12、血浆凝血酶时间反映的是性凝血系统的筛选实验，活化部分凝血活酶时间是凝血系统的筛选试验。13、正常人骨髓象以1.53cm单位面积的涂片中巨核细胞7-35个,而以一张涂片为计数单位,全片巨核细胞为_思考题14、成人外周血中出现有核红细胞最常见A失血性贫血B溶血性贫血C缺铁性贫血D再生障碍性贫血E真性红细胞增多症思考题15、病理性血沉增快，下列哪项不正确？A心绞痛B多发性骨髓瘤C恶性肿瘤D大手术后C活动性肺结核思考题16、下列哪项不符合严重感染的是A白细胞总数增加B中性粒细胞核左移C淋巴细胞相对减少D嗜酸粒细胞增加E中性粒细胞出现中毒改变思考题17、再生障碍性贫血属于哪种类型贫血A大细胞性贫血B正常细胞性贫血C小细胞性贫血D单纯小细胞性贫血E低色素性贫血思考题18、下列哪项可用来鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病反应？A过氧化物酶B苏丹黑B染色C酸性磷酸酶染色D特异性酯酶染色E中性粒细胞碱性磷酸酶染色思考题19、对于发生出血症状，怀疑继性纤溶亢进时，重要的检查是A血常规B出血时间测定C活化部分凝血活酶时间D血浆D-dimer检测E血浆凝血酶原时间