食管癌诊疗规范及治疗进展.ppt

食管癌食管癌诊疗规范及治范及治疗进展展1.概述食管癌是上消化道食管癌是上消化道食管癌是上消化道食管癌是上消化道肿肿瘤中最常瘤中最常瘤中最常瘤中最常见见的的的的肿肿瘤之一瘤之一瘤之一瘤之一,上消化上消化上消化上消化道道道道肿肿瘤指那些起源于食管、胃食管瘤指那些起源于食管、胃食管瘤指那些起源于食管、胃食管瘤指那些起源于食管、胃食管连连接部和胃的接部和胃的接部和胃的接部和胃的肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。其其其其发发病及死亡率都很高，是全世界的一大健康病及死亡率都很高，是全世界的一大健康病及死亡率都很高，是全世界的一大健康病及死亡率都很高，是全世界的一大健康问题问题。上消化道上消化道上消化道上消化道肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的发发病位置因地理位置不同而有明病位置因地理位置不同而有明病位置因地理位置不同而有明病位置因地理位置不同而有明显变显变化；在欧洲的某些国家，上消化道化；在欧洲的某些国家，上消化道化；在欧洲的某些国家，上消化道化；在欧洲的某些国家，上消化道肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的组织组织学和学和学和学和发发病位置的也在病位置的也在病位置的也在病位置的也在变变化。在西方国家，最常化。在西方国家，最常化。在西方国家，最常化。在西方国家，最常见见的食管癌的食管癌的食管癌的食管癌发发病位置是食管下病位置是食管下病位置是食管下病位置是食管下1/31/31/31/3段，常常累及胃食管段，常常累及胃食管段，常常累及胃食管段，常常累及胃食管连连接部。接部。接部。接部。2.流行病学食管癌（食管癌（食管癌（食管癌（鳞鳞癌癌癌癌为为主）是全球第九大常主）是全球第九大常主）是全球第九大常主）是全球第九大常见恶见恶性性性性肿肿瘤，在瘤，在瘤，在瘤，在全球全球全球全球许许多地区流行，特多地区流行，特多地区流行，特多地区流行，特别别是在是在是在是在发发展中国家。食管癌展中国家。食管癌展中国家。食管癌展中国家。食管癌发发病率的地区性差异最大，高病率的地区性差异最大，高病率的地区性差异最大，高病率的地区性差异最大，高发发地区和低地区和低地区和低地区和低发发地区的地区的地区的地区的发发病病病病率相差率相差率相差率相差60606060倍。高倍。高倍。高倍。高发发地区包括地区包括地区包括地区包括亚亚洲、洲、洲、洲、东东南非洲和法国北南非洲和法国北南非洲和法国北南非洲和法国北部。在美国食管癌部。在美国食管癌部。在美国食管癌部。在美国食管癌发发病率病率病率病率较较低，低，低，低，仅仅占所有占所有占所有占所有恶恶性性性性肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的1%1%1%1%和所有上消化道和所有上消化道和所有上消化道和所有上消化道肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的6%6%6%6%，2006200620062006年大年大年大年大约约有有有有14,55014,55014,55014,550例例例例新病例和新病例和新病例和新病例和13,77013,77013,77013,770例死亡病例。例死亡病例。例死亡病例。例死亡病例。食管癌的流行病学3.流行病学 尽管食管癌的病理尽管食管癌的病理尽管食管癌的病理尽管食管癌的病理类类型在高型在高型在高型在高发发区以区以区以区以鳞鳞癌最常癌最常癌最常癌最常见见，但，但，但，但是在非高是在非高是在非高是在非高发发区，却以腺癌是最常区，却以腺癌是最常区，却以腺癌是最常区，却以腺癌是最常见见，如北美洲和，如北美洲和，如北美洲和，如北美洲和许许多西欧国家。多西欧国家。多西欧国家。多西欧国家。食管食管食管食管鳞鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和癌男性多于女性，并且与吸烟和癌男性多于女性，并且与吸烟和癌男性多于女性，并且与吸烟和饮饮酒相关。酒相关。酒相关。酒相关。食管食管食管食管鳞鳞癌的病人常常有癌的病人常常有癌的病人常常有癌的病人常常有头头、颈颈部部部部肿肿瘤病史。食管腺瘤病史。食管腺瘤病史。食管腺瘤病史。食管腺癌癌癌癌发发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERDGERDGERDGERD）的增加，在西方大）的增加，在西方大）的增加，在西方大）的增加，在西方大约约30%30%30%30%的人群存在的人群存在的人群存在的人群存在GERDGERDGERDGERD。诊诊断断断断为为腺癌的病人多数是白人，大腺癌的病人多数是白人，大腺癌的病人多数是白人，大腺癌的病人多数是白人，大约约62%62%62%62%的患者有的患者有的患者有的患者有BarrettBarrettBarrettBarrett食管，食管，食管，食管，BarrettBarrettBarrettBarrett食管是指食管粘膜的正常复食管是指食管粘膜的正常复食管是指食管粘膜的正常复食管是指食管粘膜的正常复层鳞层鳞状上皮被状上皮被状上皮被状上皮被单层单层柱状上皮所替柱状上皮所替柱状上皮所替柱状上皮所替换换的化生改的化生改的化生改的化生改变变。4.食管癌的分期食管癌新的分期是在美国癌症食管癌新的分期是在美国癌症食管癌新的分期是在美国癌症食管癌新的分期是在美国癌症联联合委合委合委合委员员会会会会（AJCCAJCCAJCCAJCC）原有）原有）原有）原有TNMTNMTNMTNM分期基分期基分期基分期基础进础进一步修改而来一步修改而来一步修改而来一步修改而来的。病人的。病人的。病人的。病人预预后与初后与初后与初后与初诊时诊时的的的的临临床分期相关，而床分期相关，而床分期相关，而床分期相关，而术术后病理分期与生存期关系最后病理分期与生存期关系最后病理分期与生存期关系最后病理分期与生存期关系最紧紧密。密。密。密。虽虽然随着影像学的然随着影像学的然随着影像学的然随着影像学的发发展，包括食管内展，包括食管内展，包括食管内展，包括食管内镜镜超声超声超声超声（EUSEUSEUSEUS）使）使）使）使术术前分期准确性有一定提高，但是前分期准确性有一定提高，但是前分期准确性有一定提高，但是前分期准确性有一定提高，但是术术后病理分期仍后病理分期仍后病理分期仍后病理分期仍为为金金金金标标准。准。准。准。FDG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET对对于于于于诊诊断断断断远处远处淋巴淋巴淋巴淋巴结结和血行和血行和血行和血行转转移是有帮助的，移是有帮助的，移是有帮助的，移是有帮助的，5.食管癌食管癌食管癌食管癌AJCC TNMAJCC TNMAJCC TNMAJCC TNM分期（分期（分期（分期（2002200220022002版）版）版）版）原原原原发肿发肿瘤瘤瘤瘤T T T TTXTXTXTX：原：原：原：原发肿发肿瘤无法瘤无法瘤无法瘤无法评评估估估估 T0T0T0T0：无原：无原：无原：无原发肿发肿瘤的瘤的瘤的瘤的证证据据据据 TisTisTisTis：原位癌：原位癌：原位癌：原位癌 T1T1T1T1：肿肿瘤侵及粘膜固有瘤侵及粘膜固有瘤侵及粘膜固有瘤侵及粘膜固有层层或粘膜下或粘膜下或粘膜下或粘膜下层层 T2T2T2T2：肿肿瘤侵及肌瘤侵及肌瘤侵及肌瘤侵及肌层层 T3T3T3T3：肿肿瘤侵及食管瘤侵及食管瘤侵及食管瘤侵及食管纤维纤维膜膜膜膜 T4T4T4T4：肿肿瘤侵及瘤侵及瘤侵及瘤侵及邻邻近器官近器官近器官近器官 食管癌的分期6.食管癌的分期 区域淋巴区域淋巴结N NNx:Nx:区域内淋巴区域内淋巴结不能不能评估估N0N0：无淋巴：无淋巴结转移移N1N1：区域淋巴：区域淋巴结转移（移（颈段食管癌的段食管癌的区域淋巴区域淋巴结包括包括颈部和部和锁骨上淋巴骨上淋巴结，胸，胸段食管癌的区域淋巴段食管癌的区域淋巴结包括包括纵隔淋巴隔淋巴结和和胃周淋巴胃周淋巴结）7.食管癌的分期远处转远处转移移移移M M M MMx:Mx:Mx:Mx:远处转远处转移不能移不能移不能移不能测测定定定定M0M0M0M0：无：无：无：无远处转远处转移移移移M1M1M1M1：有：有：有：有远处转远处转移移移移胸上段食管癌胸上段食管癌胸上段食管癌胸上段食管癌:M1a M1a M1a M1a 颈颈淋巴淋巴淋巴淋巴结转结转移移移移M1b M1b M1b M1b 其它其它其它其它远处转远处转移移移移胸中段食管癌胸中段食管癌胸中段食管癌胸中段食管癌:M1a M1a M1a M1a 没有没有没有没有应应用用用用M1b M1b M1b M1b 非区域淋巴非区域淋巴非区域淋巴非区域淋巴结发结发生生生生转转移，和（或）其它移，和（或）其它移，和（或）其它移，和（或）其它远处转远处转移移移移胸下段食管癌胸下段食管癌胸下段食管癌胸下段食管癌:M1a M1a M1a M1a 腹腔腹腔腹腔腹腔动动脉淋巴脉淋巴脉淋巴脉淋巴结转结转移移移移M1b M1b M1b M1b 其它其它其它其它远处转远处转移移移移食管癌的分期8.食管癌食管癌TNMTNM分期分期标准：准：0 0期期 Tis N0 M0Tis N0 M0I I期期 T1 N0 M0T1 N0 M0IIAIIA期期 T2 N0 M0 T2 N0 M0；T3 N0 M0T3 N0 M0IIBIIB期期 T1 N1 M0 T1 N1 M0；T2 N1 M0T2 N1 M0IIIIII期期 T3 N1 M0 T3 N1 M0；T4 Any N M0T4 Any N M0IVIV期期 Any T Any N M1Any T Any N M1IVAIVA期期 Any T Any N M1aAny T Any N M1aIVBIVB期期 Any T Any N M1bAny T Any N M1b食管癌的分期9.食管癌的分期组织学分学分级GX GX 分分级无法无法评估估G1 G1 高分化高分化G2 G2 中分化中分化G3 G3 低分化低分化G4 G4 未分化未分化食管癌的分期10.食管癌的外科治疗手手术治治疗食管癌的主要食管癌的主要进展之一就是手展之一就是手术相关的相关的发病率和死亡率明病率和死亡率明显降低，降低，这主要是由于主要是由于术前分期水平、病人前分期水平、病人选择、手手术相关的支持相关的支持疗法的法的发展。展。手手术策略的策略的选择包括包括术前分期，根治性前分期，根治性切除和姑息性治切除和姑息性治疗。手。手术治治疗的目的是的目的是尽可能达到尽可能达到R0R0切除（切除（显微微镜下达到完全下达到完全切除）。切除）。食管癌的外科治疗11.食管癌的外科治食管癌的外科治疗结果果:R0R0切除切除术后后5 5年存活率年存活率为15%-20%15%-20%，中位，中位生存期生存期约1818个月。个月。术前前辅助治助治疗结合手合手术与与单纯手手术相比，相比，对生存期没有太大生存期没有太大影响。影响。食管癌的外科治疗12.IIIIIIII和和和和IIIIIIIIIIII期病人有潜在切除的可能。期病人有潜在切除的可能。期病人有潜在切除的可能。期病人有潜在切除的可能。进进一步一步一步一步术术前分期包括前分期包括前分期包括前分期包括EUSEUSEUSEUS，PETPETPETPET或或或或PET/CT(PET/CT(PET/CT(PET/CT(更精确更精确更精确更精确)和分子和分子和分子和分子生物学技生物学技生物学技生物学技术术可以改善可以改善可以改善可以改善预预后，手后，手后，手后，手术术病人的病人的病人的病人的选择选择水水水水平和提高平和提高平和提高平和提高总总生存率。生存率。生存率。生存率。最近的一最近的一最近的一最近的一项项研究研究研究研究发现发现，术术前血前血前血前血浆浆C-C-C-C-反反反反应应蛋白水蛋白水蛋白水蛋白水平、体重平、体重平、体重平、体重变变化和化和化和化和临临床床床床TNMTNMTNMTNM（cTNMcTNMcTNMcTNM）分期可以）分期可以）分期可以）分期可以换换算算算算成一个成一个成一个成一个综综合指数，用于判断食管癌病人的合指数，用于判断食管癌病人的合指数，用于判断食管癌病人的合指数，用于判断食管癌病人的预预后。后。后。后。但血但血但血但血浆浆C-C-C-C-反反反反应应蛋白是否作蛋白是否作蛋白是否作蛋白是否作为术为术前常前常前常前常规检查规检查仍需仍需仍需仍需进进一步研究。一步研究。一步研究。一步研究。食管癌的外科治疗13.术术式式式式食管癌的治食管癌的治食管癌的治食管癌的治疗疗外科有多种外科有多种外科有多种外科有多种术术式，主要依据原式，主要依据原式，主要依据原式，主要依据原发发肿肿瘤的大小、部位以及外科医生的瘤的大小、部位以及外科医生的瘤的大小、部位以及外科医生的瘤的大小、部位以及外科医生的习惯习惯。对对吻合口吻合口吻合口吻合口的最佳位置一直存在争的最佳位置一直存在争的最佳位置一直存在争的最佳位置一直存在争议议。颈颈部吻合的部吻合的部吻合的部吻合的优优点包括食点包括食点包括食点包括食管切除范管切除范管切除范管切除范围围广，避免开胸的可能，食管反流症状广，避免开胸的可能，食管反流症状广，避免开胸的可能，食管反流症状广，避免开胸的可能，食管反流症状较较轻轻以及吻合口瘘相关的以及吻合口瘘相关的以及吻合口瘘相关的以及吻合口瘘相关的严严重并重并重并重并发发症症症症发发生率生率生率生率较较低。胸低。胸低。胸低。胸内吻合的内吻合的内吻合的内吻合的优优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发发生率生率生率生率低。低。低。低。食管癌的外科治疗14.术术式式式式 尽管一些外科医生尽管一些外科医生尽管一些外科医生尽管一些外科医生倾倾向于向于向于向于结肠间结肠间置置置置术术，但大多，但大多，但大多，但大多数外科医生仍然在胃食管切除数外科医生仍然在胃食管切除数外科医生仍然在胃食管切除数外科医生仍然在胃食管切除术术后首后首后首后首选选胃代食胃代食胃代食胃代食管。管。管。管。结肠间结肠间置置置置术术一般用于曾行胃手一般用于曾行胃手一般用于曾行胃手一般用于曾行胃手术术或由于其或由于其或由于其或由于其他的手他的手他的手他的手术术操作影响了胃血供的病人。胃管操作影响了胃血供的病人。胃管操作影响了胃血供的病人。胃管操作影响了胃血供的病人。胃管简简化化化化手手手手术术操作，病人操作，病人操作，病人操作，病人满满意而且意而且意而且意而且术术后并后并后并后并发发症少症少症少症少。食管癌的外科治疗15.术术式式式式 胃食管切除胃食管切除胃食管切除胃食管切除术术的几种手的几种手的几种手的几种手术术入路都是可以接受的。入路都是可以接受的。入路都是可以接受的。入路都是可以接受的。Ivor-LewisIvor-LewisIvor-LewisIvor-Lewis胃食管切除胃食管切除胃食管切除胃食管切除术术是是是是经经腹和腹和腹和腹和经经右胸切口，右胸切口，右胸切口，右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平）于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平）于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平）于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平），使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴，使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴，使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴，使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结结，切断胃左切断胃左切断胃左切断胃左动动脉，保存胃网膜和胃右脉，保存胃网膜和胃右脉，保存胃网膜和胃右脉，保存胃网膜和胃右动动脉，此脉，此脉，此脉，此术术式适用于任何胸段食管的病式适用于任何胸段食管的病式适用于任何胸段食管的病式适用于任何胸段食管的病变变，但是当，但是当，但是当，但是当肿块肿块位位位位于食管中段于食管中段于食管中段于食管中段时时，肿肿瘤可能切除不足。瘤可能切除不足。瘤可能切除不足。瘤可能切除不足。食管癌的外科治疗16.术术式式式式 经经膈胃食管切除膈胃食管切除膈胃食管切除膈胃食管切除术术是行腹部和左是行腹部和左是行腹部和左是行腹部和左颈颈切口，也是切口，也是切口，也是切口，也是胃代食管，通胃代食管，通胃代食管，通胃代食管，通过过腹部切口将胃管拉至腹部切口将胃管拉至腹部切口将胃管拉至腹部切口将胃管拉至颈颈部切口，部切口，部切口，部切口，此此此此术术式适用于任何胸段食管的病式适用于任何胸段食管的病式适用于任何胸段食管的病式适用于任何胸段食管的病变变，但是当，但是当，但是当，但是当肿肿块块巨大、位于食管中段且靠近气管巨大、位于食管中段且靠近气管巨大、位于食管中段且靠近气管巨大、位于食管中段且靠近气管时时，操作困，操作困，操作困，操作困难难而且而且而且而且风险风险很大。很大。很大。很大。食管癌的外科治疗17.术术式式式式 经经左胸腹左胸腹左胸腹左胸腹联联合胃食管切除合胃食管切除合胃食管切除合胃食管切除术术是指是指是指是指经经左第八肋左第八肋左第八肋左第八肋间间行胸腹行胸腹行胸腹行胸腹联联合切口。也是胃代食管，通合切口。也是胃代食管，通合切口。也是胃代食管，通合切口。也是胃代食管，通过过左胸切左胸切左胸切左胸切开行食管切除开行食管切除开行食管切除开行食管切除术术，食管胃在左胸部吻合，通常，食管胃在左胸部吻合，通常，食管胃在左胸部吻合，通常，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺静脉上下水平，有正好位于肺静脉上下水平，有正好位于肺静脉上下水平，有正好位于肺静脉上下水平，有时时位于主位于主位于主位于主动动脉脉脉脉下水平，此下水平，此下水平，此下水平，此术术式适用于食管下段病式适用于食管下段病式适用于食管下段病式适用于食管下段病变变。食管癌的外科治疗18.开胸食管癌切除开胸食管癌切除(包括胸、腹、包括胸、腹、颈三切口）三切口）在很多情况下是首在很多情况下是首选，如巨大，如巨大肿块，距，距食管阳性切食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以近，不能使用胃管，以前接受前接受过多次上腹部手多次上腹部手术，对多数病人多数病人来来说常常规开胸食管癌切除仍然是开胸食管癌切除仍然是标准方准方法。法。食管癌的外科治疗19.微微创食管切除食管切除术与常与常规开胸手开胸手术相比可相比可以减少并以减少并发症的症的发生和生和缩短短术后恢复后恢复时间。需要指出的是其适需要指出的是其适应症症应为早期、老年早期、老年食管癌病人。但到目前食管癌病人。但到目前为止，止，还没有没有临床随机研究床随机研究证实微微创食管癌切除食管癌切除术比常比常规手手术能改善能改善远期生存率。期生存率。食管癌的外科治疗20.关于关于单纯外照射放外照射放疗屡有屡有报道道,大多数研大多数研究入究入组的都是病期的都是病期较晚的病人晚的病人(如如cT4)。总体而言，接受体而言，接受传统剂量量单纯放放疗5年存年存活率在活率在0%-10%之之间。建建议单纯放放疗只用于不能接受化只用于不能接受化疗的病的病人或作人或作为姑息治姑息治疗。食管癌的放射治疗 21.改改进放放疗方法，如泛氧方法，如泛氧细胞增敏和超分割放胞增敏和超分割放疗，没有没有证实其能延其能延长生存。手生存。手术中放置照射源做中放置照射源做为外照射改外照射改进方案方案经验很有限。很有限。还有关于适形有关于适形和和调强放放疗及放及放疗增敏方面的研究正在增敏方面的研究正在进行中。行中。在在辅助治助治疗方面，随机方面，随机临床床试验没有没有显示示术前前或或术后后单纯放放疗能能够延延长生存期。食管癌合作生存期。食管癌合作组织的一的一项meta分析分析显示没有示没有证据据说明明术前放前放疗有生存有生存优势。食管癌的放射治疗22.由于由于单纯手手术切除的切除的长期生存率期生存率较低，低，因此目前食管癌往往采用多学科因此目前食管癌往往采用多学科综合治合治疗。联合放化合放化疗比比单独放独放疗无无论是中位生存是中位生存期（月：月）期（月：月）还是是5年存活率年存活率（27%：0%）都有明）都有明显优势。8年存活年存活率率为22%（所有病人至少随（所有病人至少随访5年）。作年）。作为主要的失主要的失败模式，放化模式，放化疗组局部失局部失败（局部残留或复（局部残留或复发）亦比）亦比较低（低（%：%）。）。食管癌的联合放化疗23.随机随机试验比比较术前前联合放化合放化疗和和单纯手手术的的结果是有争果是有争议的。因此，的。因此，术前前联合合放化放化疗虽然是合情合理的，但仍需然是合情合理的，但仍需继续研究。一研究。一项分析表明，分析表明，术前前联合放化合放化疗与与单纯手手术相比，明相比，明显降低降低3年死亡率和年死亡率和使使肿瘤降期，但瘤降期，但术后死亡率明后死亡率明显升高。升高。食管癌的联合放化疗24.按照按照NCCN的的规范，范，术前或前或单独放化独放化疗可以可以选择5-FU/DDP化化疗/紫杉紫杉烷为基基础的的药物和依立替康物和依立替康为基基础的化的化疗。但是。但是对于局限的食管癌病人，只有于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是是有有计划的划的单独独应用或用或联合放合放疗用于研究。用于研究。按照按照NCCN的的规范，范，术后放化后放化疗的的选择包括包括5-FU/DDP方案）和方案）和5-FU为基基础的的联合化合化疗。食管癌的联合放化疗25.单纯近距离放近距离放疗作作为一种姑息方案能达一种姑息方案能达到到25%-35%的局控率，中位生存期的局控率，中位生存期5个月。个月。Sur等的一等的一项随机随机试验显示高示高剂量率近距量率近距离放离放疗和外照射在局部控制和生存率方和外照射在局部控制和生存率方面没有面没有显著差异。著差异。外照射或外照射或联合放化合放化疗增加腔内近距离放增加腔内近距离放疗的益的益处虽然有些合理，但是然有些合理，但是结论仍然仍然不是非常清楚。不是非常清楚。近距离放疗26.化化疗对部分局部晚期的食管癌病人起到部分局部晚期的食管癌病人起到暂时姑息作用姑息作用,但其它手段包括但其它手段包括联合方案合方案会更有效。会更有效。关于关于术前化前化疗，0113协作作组入入组的病人的病人是有可能完全切除，根据是有可能完全切除，根据组织学学类型随型随机分入机分入术前化前化疗（5-FU/DDP）组或或单独独手手术组，初步，初步结果果显示示术前化前化疗并没有并没有任何任何优势。化疗27.英国医学研究委英国医学研究委员会会(MRC)发表了表了他他们的的试验，共有，共有802个有潜在切除个有潜在切除可能的病人随机入可能的病人随机入组，试验分分为术前化前化疗组和和单独手独手术组，但是，但是这个个试验有一个有一个临床的方法床的方法论问题:接近接近10%的病人没有按照原的病人没有按照原计划而另外划而另外接受了接受了术前放前放疗，而且来自中国的，而且来自中国的病例并没有病例并没有计算在内。算在内。化疗28.MR随随访较短的中位短的中位时间为2年，年，术前化前化疗组比比单独手独手术组的生存的生存时间仅仅多了多了3.5月（月（16.8月：月：13.3月）月）,而且而且对照照组的的中位生存中位生存时间比比预计的要低，的要低，术前化前化疗的生存的生存时间是不是真正有是不是真正有优势还需要随需要随访更更长的的时间。MR并没有建并没有建议将将术前或前或术后化后化疗作作为治治疗标准。很多参加准。很多参加NCCN的机构在的机构在II期期临床床试验中增加了新的中增加了新的药物，但是物，但是这些些药物可能并不物可能并不优于于5-FU/DDP方案。方案。化疗 29.已被已被证实对食管癌有效的化食管癌有效的化疗药不多不多,而且很而且很多多药物都是建立在物都是建立在对鳞癌有效的基癌有效的基础之上，之上，顺铂是其中的是其中的药物之一，其物之一，其单药方案反方案反应率率（RR）稳定在定在20%以内或稍高，以内或稍高，较早的早的药物物包括包括5-FU、丝裂霉素、裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨、博来霉素、甲氨喋呤、米托胍喋呤、米托胍腙、阿霉素和、阿霉素和长春地辛。春地辛。新的新的药物包括紫杉醇、多西他物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞春瑞滨、奥沙利奥沙利铂+5-FU和洛和洛铂、伊力替康、奈达、伊力替康、奈达铂、健健择。关于关于转移性食管癌的移性食管癌的联合化合化疗方案的研究方案的研究还在在进行当中。行当中。化疗 30.与腺癌相比，与腺癌相比，鳞癌癌对化化疗，放，放疗或放化或放化疗更更为敏感，然而两种病理敏感，然而两种病理类型在型在远期期预后方面并后方面并没有太大区没有太大区别。联合合5-FU和和DDP方案是研究方案是研究最多和使用最多的方案，最多和使用最多的方案，报道的有效率在道的有效率在20%-50%之之间。紫杉醇。紫杉醇联合合5-FU和和DDP被被认为是一个是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。癌和腺癌都有效的方案。另外，另外，联合依利替康合依利替康(CPT-11)和和DDP方案也方案也显示了一定的抗癌活性，特示了一定的抗癌活性，特别是是对于食管于食管鳞癌有效。癌有效。化疗31.对于于转移性食管癌，没有移性食管癌，没有进行超行超过15年年的的3期期临床床试验，NCCN所列出的所列出的2期期临床床试验的的药物代表了大多数医生的物代表了大多数医生的选择意向，包括意向，包括5-FU为基基础的化的化疗,DDP为基基础的化的化疗,奥沙利奥沙利铂或紫杉或紫杉烷类或依立替或依立替康康为基基础的化的化疗.化疗 32.为进一步提高一步提高疗效，同效，同时避免食管切除避免食管切除及消化道重建所及消化道重建所带来的来的对术后生活后生活质量量的的严重影响，功能保全，重影响，功能保全，寻找新的器官找新的器官重建方式，重建方式，综合各种治合各种治疗之之优势并有机并有机联合的新治合的新治疗模式是食管癌治模式是食管癌治疗的新的新趋势，随着，随着肿瘤分子生物学研究的瘤分子生物学研究的进展，展，食管外科同食管外科同时也必将走向个体化治也必将走向个体化治疗。食管癌外科治疗趋势33.早期食管癌的治早期食管癌的治疗 目前，手目前，手术切除仍被切除仍被许多食管外科多食管外科专家家认为是早期食管癌治是早期食管癌治疗的的标准治准治疗方式。方式。特特别是是对于粘膜下浸于粘膜下浸润癌，因癌，因为它有淋它有淋巴巴结转移的可能，移的可能，应进行食管癌根治性行食管癌根治性切除切除术。手手术治治疗早期食管癌早期食管癌远期效果良好期效果良好 食管癌外科治疗趋势34.随着早期食管癌随着早期食管癌诊断断检查技技术的的发展（如放大展（如放大电视内内镜、色素内、色素内镜），内），内镜超声超声检查(EUS)尤其是微型超声探尤其是微型超声探头和和EUS引引导下下细针穿刺吸穿刺吸引活引活检（FNAB）的）的临床床应用，提高了用，提高了T、N分分期的准确性，使早期食管癌期的准确性，使早期食管癌诊断、分期前断、分期前进了了一大步，一大步，为内内镜食管粘膜切除食管粘膜切除术或激光等治或激光等治疗早期食管癌早期食管癌获得根治性效果打下了得根治性效果打下了坚实的基的基础。因而，早期食管癌的治因而，早期食管癌的治疗策略已策略已经发生了生了变化，化，特特别是内是内镜治治疗技技术的的发展，展，为早期食管癌的早期食管癌的治治疗推推进了一大步。了一大步。食管癌外科治疗趋势35.早期食管癌的内早期食管癌的内镜下治下治疗技技术大致可分大致可分为二大二大类：其一：其一为癌癌组织切割技切割技术，主要指内，主要指内镜食管食管粘膜切除粘膜切除术(Endoscopic esophageal mucosal resection，EEMR)，具有，具有诊断和治断和治疗的双重作的双重作用，能从回收的切除用，能从回收的切除标本本检查癌灶浸癌灶浸润深度和深度和判断切除是否完全，是内判断切除是否完全，是内镜治治疗的首的首选方法；方法；其二其二为癌癌组织破坏技破坏技术，包括，包括氩离子束凝固离子束凝固术、光光动力学治力学治疗（Photodynamic therapy,PDT）、内）、内镜激光治激光治疗、局部、局部药物注射等，不物注射等，不能回收病灶，判断切除的能回收病灶，判断切除的彻底性有底性有赖于于术前的前的正确正确诊断和断和术后的后的长期随期随访。食管癌外科治疗趋势36.食管癌的微食管癌的微创食管癌手食管癌手术可以分可以分为胸腔胸腔镜下食管切除下食管切除术,胸腔胸腔镜辅助下的食管切助下的食管切除除术(大开胸食管切除大开胸食管切除术,小开胸食管切除小开胸食管切除术),纵隔隔镜下食管切除下食管切除术。无。无论是哪一种是哪一种手手术,通通过镜像的利用像的利用,与开胸手与开胸手术相比减相比减轻了开胸手了开胸手术所引起的胸壁所引起的胸壁损伤,在一定在一定程度上提高了手程度上提高了手术的安全性的安全性,同同时也减也减轻了患者了患者术后的疼痛，所以，胸腔后的疼痛，所以，胸腔镜、纵隔隔镜使用的适使用的适应征方面均有逐步征方面均有逐步扩大的大的趋势。食管癌外科治疗趋势37.但是但是,能否在胸腔能否在胸腔镜下下进行食管癌的根治性切除行食管癌的根治性切除术还有有很多争很多争议。虽然利用胸腔然利用胸腔镜避免了开胸所造成的大避免了开胸所造成的大创伤,但但实际上并未改上并未改变在在进行食管剥离行食管剥离时对纵隔所造成隔所造成的的创伤,综合文献合文献报道，胸腔道，胸腔镜辅助食管癌切除的手助食管癌切除的手术死亡及并死亡及并发症症发生率与开胸食管切除相比无明生率与开胸食管切除相比无明显差异，差异，由于前者解剖耗由于前者解剖耗时较长，则相相应延延长单肺呼吸的肺呼吸的时间，似乎似乎对肺功能的要求更高，多数肺功能的要求更高，多数报告告认为也没有减少也没有减少呼吸合并症的呼吸合并症的发生率，生率，肿瘤种植性瘤种植性转移已移已见多宗多宗报道。道。所以所以,能否在胸腔能否在胸腔镜下安全地施行手下安全地施行手术,并取得与开胸食并取得与开胸食管癌根治管癌根治术同同样效果，目前仍是一个需要研究的效果，目前仍是一个需要研究的问题。迄今胸腔迄今胸腔镜食管癌外科尚无食管癌外科尚无统一的指征，一的指征，还有待于有待于临床上床上进一步探索一步探索实践。践。食管癌外科治疗趋势38.食管癌的食管癌的综合治合治疗 要提高食管癌的要提高食管癌的疗效，除早效，除早诊、早治之、早治之外，如何外，如何对这部分病人部分病人进行合理治行合理治疗，是改善食管癌外科治是改善食管癌外科治疗预后的关后的关键。食管癌的食管癌的术前放前放疗普遍普遍认为只能提高食只能提高食管癌的切除率，不能提高其生存期管癌的切除率，不能提高其生存期,食管癌外科治疗趋势39.术前前辅助化助化疗能增加局部控制率已得到肯定，能增加局部控制率已得到肯定，似乎亦能提高似乎亦能提高术后后2年生存率，能否提高年生存率，能否提高远期生存率未有定期生存率未有定论。术前放化前放化疗（Chemoradiotherapy,CRT）是食管癌治是食管癌治疗研究方面最活研究方面最活跃的的领域，它通域，它通过手手术及放及放疗杀灭局部局部肿瘤，通瘤，通过化化疗杀灭远处转移灶，移灶，术前同前同时放放疗、化、化疗可以可以协同同作用，改善局部控制，作用，改善局部控制，预防防远处转移，从而移，从而提高治提高治疗的生存率，理的生存率，理论上是非常科学的。上是非常科学的。食管癌外科治疗趋势40.研究表明，研究表明，对照治照治疗前通前通过CT、EUS获得的得的临床分期与床分期与术后病理分期，可以看出后病理分期，可以看出术前同期放前同期放化化疗可以明可以明显降低食管癌的分期，并得到降低食管癌的分期，并得到25%的病理的病理缓解率，但是解率，但是术前的病理前的病理检查及分期手及分期手段无法段无法预测哪些患者可以取得病理完全哪些患者可以取得病理完全缓解。解。放化放化疗的毒性及其的毒性及其对术后并后并发症及症及围手手术期死期死亡率的影响是受关注的亡率的影响是受关注的问题。所以，。所以，选择更加更加有效低毒的有效低毒的药物、物、应用合适的化用合适的化疗剂量量强度，度，设计合理的放合理的放疗方案至关重要。方案至关重要。食管癌外科治疗趋势41.人工食管的研究人工食管的研究 寻求更求更为简便、安全、符合生理的食管重建便、安全、符合生理的食管重建术是是长期以来胸外科医生的梦想。期以来胸外科医生的梦想。自自1953年年Berman首次首次应用聚乙用聚乙烯管构建人工管构建人工食管食管进行行动物及物及临床床实验以来，人工食管的研以来，人工食管的研究取得了很大的究取得了很大的进展，但由于其展，但由于其严重的重的术后并后并发症而致人工食管的研究始症而致人工食管的研究始终未能未能过渡到渡到临床床应用。用。食管癌外科治疗趋势42.人工食管研究中存在的主要人工食管研究中存在的主要问题:1.术后吻合口瘘后吻合口瘘:其直接影响着人工食管其直接影响着人工食管植入植入术的安全性，是制的安全性，是制约其其临床床应用的用的关关键。2.术后狭窄：是人工食管植入后狭窄：是人工食管植入术的后期主的后期主要并要并发症，症，认为其原因其原因为人工食管脱落人工食管脱落后后“新生食管新生食管”的疤痕的疤痕挛缩造成的。造成的。食管癌外科治疗趋势43.3.人工食管脱落：人工食管植入后虽然被新生的上皮及结缔组织包绕形成新的通道，但不能与原食管完全融合，目前尚无一种能永久固定于体内的人工食管。4.食管的再生：理想的人工食管应是类似支架结构，并以此为支撑物，在体内最终再生出有生理功能的新生食管，但Takimoto认为食管缺损大于5cm时不一定能完全上皮化，对于“新生食管”有无腺体和肌层形成仍存在争议。食管癌外科治疗趋势44.1.重视食管癌的分期及规范化治疗以提高治疗的效果，同时需加强专业学科的建设，改变非肿瘤外科专业的外科医生缺乏必要的肿瘤专科训练的现状。食管癌治疗的研究方向45.2.应用循证医学，对食管癌的综合治疗开展大样本随机对照研究提高临床科研的水平，正确认识外科治疗在食管癌治疗中的地位。食管癌治疗的研究方向46.3.加强分子生物学的研究，寻找更加准确、高效的分子生物学指标，提供早期诊断、预后评估、个体化治疗的工具，同时为开发食管癌的靶向治疗药物提供依据。4.深入人工食管的研究，开创食管外科治疗的新方法，以提高食管癌外科治疗术后的生活质量。食管癌治疗的研究方向47.谢谢48.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析49.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求50.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field51.