前列腺癌的超声诊断.ppt

前列腺癌的超声诊断Ultrasoundiiyi2006.91.前列腺的解剖 前列腺位于膀胱颈部下方，包绕尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上。正常前列腺左右径4cm，上下径3cm，前后径2cm。，体积约12ml，重约20g，由30-50个管泡状腺集合而成，有15-30条排泄管开口于精阜的两侧。2.前列腺的解剖前列腺大小和重量随年龄而变化，随青春期的发育而增长，24岁时达高峰，进入老年后逐渐退化、萎缩。3.前列腺的解剖前列腺周围有包膜包围。包膜有四个薄弱处：左右射精管开口处、两侧神经血管丛穿入前列腺处、前列腺与膀胱颈连接处、前列腺膜尖部（无包膜）。在前列腺癌时有重要意义！4.前列腺的分叶及分区1.按解剖分区法（传统的分叶法Lowsley 1912年）：将前列腺分为左右侧叶，后叶，中叶和前叶，左右侧叶最大，位于前列腺的两侧，是前列腺增生的好发部位，侧叶增大，容易压迫尿道，引起排尿困难。后叶位于前列腺的后部，易为肛检扪到，很少发生增生，却是前列腺癌的好发部位。中叶位于精阜上方，尿道与射精管之间。中叶增生时，向上发展突入膀胱，时尿道内口的后唇隆起，容易影响排尿。前叶甚小，无临床重要性。5.6.7.前列腺的分叶及分区2.按内外腺划分法（Franks等 1954年）：按前列腺的腺体对性激素的敏感性分为内腺和外腺两组带区。前者对性激素（包括男性激素和女性激素）敏感，是前列腺增生的好发部位，后者对女性激素不敏感，仅对男性激素敏感，是前列腺癌的好发部位。8.前列腺的分叶及分区3.按区带划分法（McNeal 1968年）：尿道周围组织包绕近段前列腺尿道周围，为一薄层，仅占前列腺组织的1，移行区位于精阜上方的近段前列腺尿道周围组织，在正常前列腺，仅占腺组织的5，以上了二者是良性前列腺增生的好发部位。9.前列腺的分叶及分区中央区位于精阜平面以上，近段前列腺尿道的后方，二侧射精管之间，射精管通入中央区，约占腺体组织的25。周缘区主要位于前列腺的后下侧，包绕前列腺的后面及两侧，上起前列腺底部后缘，下至前列腺膜尖部，约占前列腺组织的70，为前列腺癌的好发部位。10.前列腺的分叶及分区前列腺除上述腺组织之外尚有非腺体组织，只要为前纤维肌质，位于前列腺前部，一般部发生病变。11.12.内外腺划分法与区带划分法之间的关系13.探测方法 1.探测前准备 经腹壁探测前列腺，不要求过分充盈膀胱，膀胱内有半量或更少的一些的尿液就足够，充盈太多反而使探测不便，且前列腺增生的患者，过度充盈膀胱会诱发尿潴留。经直肠内探测时，膀胱内有少量尿液就足够，充盈太多虽然能进行前列腺检查，但不能了解膀胱的全貌。经直肠检查前需排空大便。14.探测方法2.2.耻骨上经腹壁探测法 仰卧位，探头横置于耻骨上区，侧动探头，使声束逐渐从膀胱三角区移向前列腺，可观察到一系列的前列腺横切面声像图，然后探头旋转9090度，作矢状扫查，即可得到一幅膀胱底部和前列腺的纵切声像图。15.探测方法3.3.经直肠探测法 取截石位、左侧卧位、膝胸位或坐位。以左侧卧位最常用，截石位用于前列腺穿刺时。16.探测方法4.4.经尿道探测法 仅在经尿道前列腺电切除术中附带进行，以了解残留前列腺的厚度。17.探测方法5.经会阴探测法 取膝胸位或左侧位为宜，在会阴部或肛门前缘探测，作矢状切、冠状切和斜冠状切，其中冠状切面图是其他几种途径探测说不能获得的切面图，加之不需特殊仪器，故受到重视。直肠Miles氏手术后，由于肛门闭锁，不能行直肠法探测前列腺者，尤为实用。其不足之处是得到的图像不够清晰。18.前列腺正常声像图前列腺横切面声像图 正常前列腺横切面图呈左右对称的栗子形，包膜回声呈形态整齐的增强光带，内部回声为散在的细小光点，均匀分布。一般不显示尿道，但有时可显示尿道周围组织，呈甚低回声，可清晰显示移行区和周缘区，正常比例为1：1。前列腺基底部的两侧，各有一个低回声区，是为精囊腺，由此切面再向上作横切扫查，前列腺消失，仅见精囊回声，位于膀胱后方两侧，不可认为是输尿管积水。前列腺后方常见到圆形增强回声，周围绕有一圈环形低回声，此是肛门横切面回声。19.前列腺正常声像图前列腺纵切面声像图 耻骨上经腹壁前列腺纵切面图，往往不能显示整个前列腺，其尖端容易受耻骨声影遮盖。正常前列腺呈椭圆形或慈菇形，其尖端向后下方。正中矢状切面图可见尿道内口的微微凹入，前列腺经线应该在此标准切面上测量（上下经前后径）。将声束扫查方向移向两侧，在膀胱底部的后方见到左右精囊腺的回声，呈条状低回声区，其上端略尖入山羊角。20.前列腺正常声像图前列腺正常值 经腹途径往往前后径偏大（所以一定要在纵切面上测量），上下径由于显示不完整，经常偏小（所以我们可以适当将测量经线延长，通过经直肠探测法比较，上下径经常与左右径相当），只有左右径最可靠（但膀胱不能过度充盈）。正常测值：经腹途径 左右径4.130.62cm，上下径2.880.52cm，前后径2.750.44cm（张武，1985）。21.前列腺正常声像图前列腺正常值与年龄有很大关系，在二三十岁的年轻人，前列腺的左右径经常会很大，甚至可以超过5cm，但其他径线不大。前列腺的测值和体积是随着年龄而增大的，不能单凭前列腺的测值判断是否有前列腺增生，需结合其他声像图表现和患者的症状。22.前列腺癌 前列腺癌的病理分期：Jewett-Whitmore-Prout(A、B、C、D，1986，修正)分期系统：A期（期）：前列腺潜伏癌或偶发癌。A1：组织学检查，肿瘤3个高倍视野。A2：组织学检查，肿瘤3个高倍视野。B期（期）：直肠指检发现肿瘤结节局限于前列腺内，此期占15。B1:孤立结节局限于前列腺一叶之内（或直径1.5cm）。B2：多个结节，侵犯范围超过一叶（或直径1.5cm）。23.C期（期）：肿瘤侵犯邻近器官，如精囊，此期占40-50。C1：肿瘤突破前列腺被膜，但没有侵犯精囊。C2：肿瘤侵犯精囊或盆壁。D期（期）：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或远处脏器转移，此期占35-40。D1：肿瘤侵犯腹主动脉分叉以下的盆腔淋巴结。D2：肿瘤侵犯腹主动脉分叉以上的淋巴结和/或远处脏器转移。24.前列腺癌的临床表现 前列腺癌早期无任何症状，癌肿发展到晚期出现局部症状和远处转移症状。局部症状有尿道梗阻症状，类似与前列腺增生所致的排尿障碍，但血尿的发生率多于前列腺增生。还有约40的患者以急性尿潴留为首发症状，晚期病例出现腰、髋、臀部等处的疼痛。远处转移中骨转移是最常见的症状，有时可以是唯一表现（前列腺隐匿癌），骨盆和腰椎是最长累及的部位。25.前列腺癌的临床分类 前列腺潜伏癌（latent carcinoma）：指生前没有前列腺疾病的症状和体征，死后尸检中病理学检查发现的原发于前列腺的腺癌。多发生于中央区和周缘区，常为分化良好的腺癌。病理分期多为A期。26.前列腺癌的临床分类前列腺偶发癌(incidental carcinoma)：以良性前列腺增生为主要症状，在切除的前列腺增生组织中病理学检查发现的前列腺癌。病理分期为A期（A1,A2期），主要依据癌肿的体积来划分。偶发癌多发生于移行区，为高分化腺癌，生长速度缓慢，很少发生浸润、转移，预后良好。27.前列腺癌的临床分类前列腺隐匿癌（occult carcinoma）：无前列腺疾病的症状和体征，但在淋巴结活检或骨穿时病理检查证实为前列腺癌，可经前列腺穿刺活检得到证实。患者血清前列腺酸性磷酸酶（PAP）和/或前列腺特异抗原（PSA）水平增高，其临床病理分期一定是D期。28.前列腺癌的临床分类前列腺临床癌：临床检查（指检、超声、CT、MRI等）诊断为前列腺癌，并经穿刺活检和病理学检查证实，也可以血清PAP或PSA的升高来协助诊断，病理分期为B期至D期。29.前列腺特异抗原（prostate-specific antigen PSA）测定血清PSA的放射免疫检验是一种敏感的前列腺癌的实验室检查诊断法，具有很高的敏感性，是前列腺癌最重要的肿瘤标志物。30.血清PSA前列腺特异抗原（PSA）是一种单链糖蛋白，可以分解精囊腺分泌的精液凝固蛋白，使凝固的精液再次液化。PSA由前列腺上皮细胞在雄激素的刺激下合成，正常情况下，由于上皮细胞结构的完整，与血循环之间存在由几层细胞构成的屏障，绝大多数PSA只能通过导管分泌到前列腺腺泡中，很少进入血液。31.血清PSA在患有前列腺癌时，分泌性上皮细胞的极性和上述屏障遭到破坏，大量PSA渗漏到血液中，导致PSA水平增高。32.血清PSA血清PSA测定：血清PSA（Hyhritech法，单克隆法），正常值为10 ng/ml时对前列腺癌有诊断价值。33.血清PSA但各种良性病变如：前列腺增生症，前列腺炎，以及任何引起前列腺组织明显损伤的操作，如前列腺直肠法、前列腺穿刺活检、经尿道前列腺切除、前列腺按摩、留置导尿管等都会引起PSA的升高。34.血清PSA某些药物（如保列治）的服用，可使血清PSA的水平降低。因此，在检测血清PSA之前一段时间（一般为10-14天），必须避免前列腺按摩、留置导尿管和经直肠前列腺超声检查及穿刺活检，并停服5-还原酶抑制剂（如保列治）。35.PSA密度（PSA density PSAD）测定PSA的产生与前列腺大小有关，正常前列腺每毫升组织使血清PSA上升0.12 ng/ml。36.PSA密度（PSA density PSAD）测定前列腺增生患者，由于前列腺体积增大，血清PSA随前列腺体积增大而上升，必然导致血清PSA的升高。PSAD为血清PSA除前列腺容积，正常值为0.12。当血清PSA4 ng/ml时，若PSAD0.12,则前列腺癌的可能性为10，应作进一步检查。37.PSA预计值PSA预计值（PPSA）=前列腺容积0.12，当PSAPPSA时，应作进一步检查。38.移行区PSAD移行区PSAD：为血清PSA与前列腺移行区容积的比值。当PSA在4-10 ng/ml之间时，若移行区PSAD0.35，则前列腺癌的可能性大。39.PSA速度（PSA velocity PSAV）当患者经过系统的检查后，仍不能确定前列腺癌的情况下，作长期随访，比较血清PSA在一年中的上升的速度，称为PSAV，若连续几年PSAV0.75或20，即使PSA在正常范围，前列腺癌的可能性仍很大。40.游离PSA（free PSA fPSA）血清PSA大部分以结合状态存在，小部分以游离态存在，正常fPSA/PSA20，fPSA/PSA降低时，前列腺癌的可能性大。41.年龄特异性PSA（age specific PSA）随着年龄的增大，前列腺体积增大，故血清PSA随之增高。故年龄不同，PSA的参考值亦不同，4049岁，PSA2.0 ng/ml;5059岁,PSA3.0 ng/ml;6069岁,PSA4.0 ng/ml;7079岁PSA5.0 ng/ml。42.前列腺癌的超声探测方法*经腹部探测法（操作简单，但癌肿检出率低）*经直肠探测法（最实用，癌肿检出率高）分为：端射式扫查，双平面扫查，径向扫查加机械支架。前两者最常用。*经尿道探测法（少用）*经会阴探测法（少用）43.探头种类 经腹凸阵探头（左）端射式探头（右）44.探头种类双平面探头45.前列腺癌的声像图表现 1.内部回声：前列腺内部出现边界模糊不清的低回声，其中周缘区占68%，中央区占8%，移行区占24%。46.前列腺癌的声像图表现47.前列腺癌的声像图表现48.前列腺癌的声像图表现49.前列腺癌的声像图表现少数内部出现点状、斑状、团状不规则的强回声，伴或不伴声影。50.前列腺癌的声像图表现结节型或结节浸润型表现为低回收区，边界较清晰，浸润型腺癌无明显边界，易漏诊，51.前列腺癌的声像图表现前列腺癌的超声分型，左图结节型，中图结节浸润型，右图浸润型 52.前列腺癌的声像图表现3.彩色血流图：前列腺癌血流较丰富，在癌灶的低回声区内出现明显血流增多时，对诊断更有帮助。53.前列腺癌的声像图表现彩色直方图（BCR）:将在屏幕上图像内所选定的区域，自动计算出彩色信号占选定区域面积的百分比（black and white color ratio),BCR=彩色信号面积(Ac)/选定区域面积(Ab)100。54.前列腺癌的声像图表现前列腺癌患者，BCR18.32 55.前列腺癌的声像图表现前列腺癌时BCR高于正常前列腺和前列腺增生。56.57.58.前列腺癌的声像图表现3.硬度增加：对可疑部位，用探头轻压，癌性结节质硬，压之不变形。4.左右不对称：前列腺两侧叶大小和形态不对称，但出现此表现时已属于晚期。59.前列腺癌的声像图表现5.边界回声异常：晚期病例边界不整齐，高低不平。早期病例在病变区往往可见到前列腺边界局部隆起，这是由于前列腺癌大部分发生于周缘区且距边缘3cm以内的原因。60.前列腺癌的声像图表现6.邻近组织浸润：肿瘤浸润前列腺包膜、精囊、膀胱颈部、膀胱三角区、前列腺周围淋巴结等部位。7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如前列腺增生，如使用过雌激素资料的患者，前列腺体积往往不大，甚至缩小，因此凸向膀胱也不明显。61.前列腺癌的声像图表现8.下尿路梗阻综合症：前列腺癌造成膀胱颈部及后尿路梗阻不如前列腺增生严重，且病程也没有前列腺增生长。62.前列腺癌的声像图分期系统 UA期：病变小于1cm，局限性，不侵犯包膜。UB期：病变局限根据侵犯范围分：UB1期，肿瘤直径1-1.5cm；UB2期：肿瘤直径1.5cm,浸润范围1.5cm,浸润范围50。UC期：肿瘤侵犯包膜，引起包膜回声中断：UC1期，病变浸润腺体50。63.64.早期前列腺癌声像图（A期、B期）1.肿块通常为低回声结节，多位于周缘区，病变较大者可呈等回声、高回声或混合回声。2.多数肿块边界不清，较大结节可有包膜外隆起，3.CDFI及BCR：可见肿块局部血流明显增加。65.进展期前列腺癌声像图 1.前列腺不规则增大，包膜凹凸不平，其强回声带连续性中断，两侧不对称。2.肿块内部回声强弱不均，移行区与周缘区分界不清。3.精囊、膀胱颈部或直肠等毗邻器官侵犯声像图特征：如精囊颈部增宽，两侧不对称等。66.经直肠超声（TRUS）尽管进展期前列腺癌的声像图表现典型，但对于各种早期前列腺癌，经直肠超声（TRUS）有时仍不能很好地发现病变，尤其是移行区的结节，有时无法与前列腺增生结节相鉴别，因此超声引导下前列腺穿刺活检显得尤为重要，很多情况下可以省去病人手术的痛苦，也能对可疑病人作出确定的诊断。67.经直肠超声（TRUS）超声引导下前列腺穿刺活检分为经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检，适应症为：（1）直肠指检（DRE）：前列腺可触及硬结，前列腺质地变硬，前列腺左右不对称；（2）PSA增高而不能用其他原因解释；（3）TRUS前列腺检查有异常发现：前列腺低回声结节，前列腺局部血流异常丰富，前列腺超声造影异常发现；（4）其他:如治疗后评价,进行前列腺癌分级等。68.经直肠超声（TRUS）由于前列腺癌的多中心性，故前列腺穿刺应多点穿刺，穿刺点数的选择各家医院不同，有8点、10点、12点等，同时可对可疑区域增加穿刺点数。69.前列腺癌的诊断步骤 1.PSA升高（10ng/ml）2.DRE:触及硬结，质硬，无弹性3.TRUS：发现可疑回声区4.TRUSG Biopsy70.前列腺癌的诊断标准 1.PSA升高（10ng/ml）2.DRE:触及硬结，质硬，无弹性3.前列腺左右不对称4.前列腺边界不整齐，内部回声不均匀，周缘区见异常回声区5.邻近组织浸润或淋巴结转移6.远处器官转移：如骨等7.结合其他检查（如下）。71.其他检查 1.实验室检查：PSA升高（如前述），血清酸性磷酸酶（PAP）升高，尤其是骨转移时升高更明显。2.CT检查：可显示前列腺的整体形态和向周围组织的浸润。3.膀胱镜检查：可观察前列腺癌对膀胱三角区的侵犯。72.其他检查前列腺造影：在肛门前方2cm处穿刺前列腺，注入造影剂后摄片，可见正常前列腺的网状结构消失，腺体增大，形态不规则或充盈缺损。73.其他检查MRI及磁共振波谱成像（MR spectroscopy MRS）:前列腺癌T2WI绝大多数呈结节状或斑片状低信号。MRS观察枸橼酸盐（Cit）和胆碱复合物（Cho）、肌酸（Cre）的波谱及化学位移，并测定（ChoCre/Cit）值，前列腺癌时Cit峰明显下降，Cho峰升高，（ChoCre/Cit）值降低。74.前列腺癌的鉴别诊断 前列腺增生：增生结节边界光滑，形态整齐，常表现为内部中等回声或稍高回声周边一圈低回声，多位于移行区，PSA 升高程度和前列腺大小相关，通常10ng/ml。75.前列腺癌的鉴别诊断前列腺肉瘤：1.患者年龄偏低，中青年、小儿多见。2.PSA不升高。3.DRE及TRUS示前列腺增大，质软，无硬结。4.发现时前列腺已甚大，凸向膀胱，边界不整，内回声不均。5.CDFI：血流信号可多可少。6.转移：血行转移至肺最常见。76.前列腺癌的鉴别诊断急性前列腺炎：声像图可出现低回声和丰富血流，并有PSA的升高，但结节硬度不及前列腺癌，临床表现和局部触痛不难与前列腺癌鉴别77.谢谢！请各位老师批评指正！78.