颅内和椎管内肿瘤.ppt

颅内和椎管内肿瘤病人的护理重症医学科：刘艳艳颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一。一般分为原发和继发两大类。原原发发性性颅颅内内肿肿瘤瘤：可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管残余胚胎组织等。继发继发性性肿肿瘤瘤：指身体其它部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。也称脑肿瘤，颅内占位性病变。颅内肿瘤的发生特点颅内肿瘤多发生于2050的年龄组小儿后颅窝和中线部位肿瘤多见，如髓母细胞瘤、颅咽管瘤。成人胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤。老年人胶质细胞瘤和转移瘤病因尚不完全清楚肿瘤分子生物学研究表明，癌基因和抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关。遗传、环境、化学、物理和生物等因素可诱发肿瘤的发生分类(WHO和北京神外研究所法)神经上皮组织肿瘤:如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤,胶质母细胞瘤,松果体肿瘤,神经节细胞肿瘤,髓母细胞瘤脑膜的，脑膜瘤、脑膜肉瘤神经鞘细胞肿瘤神经纤维瘤垂体前叶肿瘤先天性肿瘤:颅咽管瘤,囊肿,胆脂瘤,畸胎瘤,错构瘤,肠源行囊肿血管性肿瘤：血管网织细胞瘤转移性临近组织侵入到颅内颈静脉球瘤等未分类的肿瘤发病部位颅内肿瘤的发生部位往往与肿瘤类型有明显关系胶质瘤好发于大脑半球垂体瘤发生于鞍区听神听神经经瘤瘤发生于小脑桥脑角血管网织细胞瘤发生于小脑半球较多髓母细胞瘤发生于小脑蚓部不同部位颅内肿瘤临床表现的特点颅内压增高症状约占90%以上脑瘤患者中出现，其表现为：1、头痛、恶心、呕吐、头痛多位于前额及颞部，为持续性头痛阵发性加剧，常在早上头痛更重，间歇期可以正常。2、视乳头水肿及视力减退。3、精神及意识障碍及其他症状：头晕、复视、一过性黑朦、猝倒、意识模糊、精神不安或淡漠，可发生癫痫，甚至昏迷。4、生命体征变化：中度与重度急性颅内压增高时，常引起呼吸、脉搏、减慢，血压升高。不同部位颅内肿瘤临床表现的特点大脑半球肿瘤1、精神症状：多表现为反应迟钝，生活懒散，近记忆力减退，甚至丧失，严重时丧失自知力及判断力，亦可表现为脾气暴躁，易激动或欣快。2、癫痫发作：包括全身大发作和局限性发作，以额叶最为多见，依次为颞叶、顶叶，枕叶最少见，有的病例抽搐前有先兆，如颞叶肿瘤，癫痫发作前常有幻想，眩晕等先兆，顶叶肿瘤发作前可有肢体麻木等异常感觉。3、锥体束损害症状：表现为肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪病理征阳性。4、感觉障碍：表现为肿瘤对侧肢体的位置觉，两点分辨觉，图形觉、质料觉、实体觉的障碍。5、失语：分为运动性和感觉性失语。6、视野改变：表现为视野缺损，偏盲。不同部位颅内肿瘤临床表现的特点鞍区鞍区肿肿瘤瘤1、视力视野改变2、眼底视乳头萎缩3、内分泌功能紊乱不同部位颅内肿瘤临床表现的特点松果体区肿瘤颅内高压出现早，双眼上视困难，儿童性早熟。不同部位颅内肿瘤临床表现的特点颅颅后后窝肿窝肿瘤瘤1、小脑半球：患侧肢体共济失调，肌张力减弱或无张力，膝腱反射迟钝，眼球水平震颤。2、小脑蚓部：躯干性和下肢远端的共济失调，行走时两足分离过远，步态蹒跚，或左右摇晃如醉汉。3、脑干：交叉性麻痹，中脑病变：动眼神经麻痹；桥脑病变：眼球外展及面肌麻痹，面部感觉障碍以及听觉障碍；延髓病变：舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味觉消失等。4、桥脑小脑角：耳鸣，听力下降，眩晕，颜面麻木，面肌抽搐，面肌麻痹5、颈静脉孔区：声音嘶哑，食水呛咳，舌肌萎缩和震颤。病侧共济失调及水平震眼。各类不同性质颅内肿瘤的特点一、胶质细胞瘤包括星形细胞瘤（含多形胶质母细胞瘤）、少支胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、胶样囊肿等。其发病率合计约占颅内肿瘤总数的3545%左右。各类不同性质颅内肿瘤的特点1、星形细胞瘤分级。为胶质瘤中最常见的一类。级者，在成人多在大脑白质浸润生长，原浆型与纤维型两类。肿瘤组织呈灰白色或灰黄色，硬度如橡皮样，一般无出血坏死，但可呈囊性变，为囊内含有瘤结节，另一种为肿瘤内含有囊肿。儿童的星形细胞瘤多位于小脑半球儿童多先表现为颅内压增高。X线片少数可发现肿瘤钙化影象。级者属分化不良的星形细胞瘤，或称星形分母细胞瘤。两型的病程进展较缓。星形细胞瘤级即多形性胶质母细胞瘤，恶性程度高，常见于中年之后，多位于大脑半球，并侵犯基底节与丘脑，血管丰富，易出血，周围脑组织水肿明显，从而致病情突然恶化，病程多较短。各类不同性质颅内肿瘤的特点2、少支胶质细胞瘤肿瘤偏良性，额叶者居多，临床上很难与星形细胞瘤、级区别。影像学检查约70%有肿瘤钙化斑。治疗原则相同。各类不同性质颅内肿瘤的特点3、髓母细胞瘤此瘤恶性程度极高，常见于儿童。肿瘤多位于小脑蚓部，向第四脑室或小脑半球侵犯。外表呈紫灰色，血运很丰富。肿瘤细胞可向蛛网膜下腔播散，继发脊髓髓母细胞瘤。临床表现为颅内压增高、走路和持物不稳等。手术处理宜尽可能切除肿瘤实体，以恢复脑脊液循环的通畅性，如肿瘤不能切除，需行脑室分流术。术后，常规行放疗，此瘤对放疗极敏感，近期疗效也较好，有长期治愈者。术后要密切观察有无肿瘤播散各类不同性质颅内肿瘤的特点4、室管膜瘤占胶质瘤的10.1%。常发生于四脑室、侧脑室及三脑室，少数位于脑室临近的脑实质内。肿瘤呈灰红或灰褐色，边界清楚，其基底伸向实质内。临床以颅内压增高症状较突出，病人有时出现强迫头位。手术争取全部切除肿瘤实体，但位于脑室底部的肿瘤组织有时难以切尽，因为脑室附近有一些属于生命中枢的神经结构，过多的手术操作，有时将引起严重反应，甚至因此发生死亡各类不同性质颅内肿瘤的特点5、松果体瘤占胶质瘤的3%，常发于较大的儿童与青年。肿瘤位于松果体即第三脑室后部，易于压迫导水管引起颅内压增高症状。肿瘤压迫四叠体出现瞳孔散大，光反应迟钝或消失，两眼球同向上视与下视运动障碍，称为四叠体综合症。还可引起小脑性共济失调，内分泌症状有性器官早熟表现的特征。有时因肿瘤累及三脑室引起植物神经障碍如肢端青紫。治疗以手术摘除肿瘤为首选，可辅加放疗各类不同性质颅内肿瘤的特点6、胶样囊肿为很少见的一类肿瘤，发生于脑室内。症状如同其它类型的脑室内肿瘤。可以全切治愈二、脑膜瘤从组织学特征分为内皮细胞型、纤维型或纤维母细胞型、血管瘤型、化生型与恶性脑膜瘤五类。内皮细胞型包含砂粒型脑膜瘤，瘤内钙化形成砂样体为特征，脑膜瘤多属良性，呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内。脑膜瘤多发部位为矢状窦旁、大脑凸面及颅底后者包括蝶骨嵴、嗅沟、鞍结节、桥脑小脑角等部位，生长于脑室内者很少。脑膜瘤的血运极丰富，因为肿瘤常接受颈外动脉、颈内动脉或椎基底动脉等多来源的供血。生长很缓慢，有时长到很大仍可不出现症状。治疗争取将肿瘤完全切除治愈。但肿瘤特别大或已累及重要的脑部中枢如丘脑下部、脑干以及将颈动脉、基底动脉，或颅神经包绕在肿瘤之中者，手术有时困难。手术中应特别注意止血和防止伤及重要的神经与血管。良好的手术显露对脑膜瘤切除成功十分重要。三、垂体腺瘤属于内分泌系统的肿瘤，因生长在颅内，故包括在颅内肿瘤之列。发病率占颅内肿瘤总数的10%左右，仅次于胶质瘤与脑膜瘤，居第三位。多发生于中年。男、女发病率大致相等。肿瘤起源于垂体前叶内。早期肿瘤，体积在10mm以内者称为微腺瘤。肿瘤逐步增大，可使蝶鞍扩大，瘤体常向鞍上，有时也向鞍旁与鞍底发展，其直径超过3cm的称为大型垂体腺瘤；超过6cm者为巨大垂体瘤。垂体腺瘤的分类过去是按苏木精伊红染色，瘤细胞染色的情况分为嗜酸性（以肢端肥大症状表现为特征）嫌色性（或称难染色性，以垂体内分泌功能低下为特征）及嗜碱性垂体腺瘤（表现为库兴综合征）三类。趋向按瘤细胞来源内分泌激素功能而分。如分为分泌生长激素腺瘤（表现为肢端肥大症或巨人症）、分泌生乳激素腺瘤（泌乳、闭经、性功能低下综合症）、分泌肾上腺皮质激素腺瘤（库兴综合征，Nelson综合征），分泌促甲状腺激素腺瘤（甲状腺机能亢进）及无分泌活动腺瘤（垂体功能低下）。垂体腺瘤的诊断依据内分泌障碍、头痛、视力障碍、视野缺损（常为双颞侧偏音）、蝶鞍扩大等方面的表现。血清内分泌激素含量放射性免疫法测定含量数值增高，有助于早期诊断。治疗手术切除肿瘤是基本的治疗。过去多从额入路手术。而目前，对于微腺瘤及中等大小的肿瘤多采用显微手术方法，经鼻蝶窦或经筛窦、蝶窦，通过鞍底，切除腺瘤，早期常能将腺瘤全切，治愈率得到提高。放疗对垂体腺瘤有一定效果。对肿瘤不能全切除或术后内分泌学检查表明仍有激素过度分泌的病人，应常规予以术后放疗。药物治疗，应用溴隐停治疗分泌生乳激素腺瘤，可使催乳素水平降至正常，约2/3的病人肿瘤体积缩小，但停药后又复发。垂体腺癌是少见的一类垂体肿瘤，可采取放疗。四、神经纤维瘤听神经瘤最常见，其次为三叉神经瘤，舌咽神经瘤。听神经瘤生长于桥脑小脑角，少数生长于内听道内。多为一侧性，属良性肿瘤。首发症状为耳鸣、听力减退，相继出现三叉神经、面神经、舌咽与迷走神经受累的症状，小脑症状及颅内压增高症状等。X线平片常显示病例内耳孔骨壁受破坏、扩大。早期手术多能将肿瘤全切除（图4-35），手术中要争取保存面神经与三叉神经，以免术后发生角膜溃疡。要严防伤及脑干。在显微手术下，早期病例尚能争取恢复或部分恢复听力。三叉神经纤维瘤可生长在颅中凹或颅后凹，产生三叉神经痛，面部麻木与嚼肌力弱等症状。手术切除肿瘤为基本治疗。舌咽神经瘤少见。可以切除并行舌咽神经吻合修复。五、先天性肿瘤包括颅咽管瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等。颅咽管瘤常发生于儿童，少数在成年发病。肿瘤多为囊性，少数为实质性。囊内液含胆固醇结晶。X线平片常显示肿瘤钙化影像。临床表现常有垂体为内分泌功能减退，发育低下，视力下降与颅内压增高等。治疗上采取手术切除，囊肿穿刺引流及放疗，如肿瘤未能全切，经常复发。上皮样囊肿、皮样囊肿与畸胎瘤多见于桥脑小脑角、第三脑室后部、鞍区等部位。手术宜尽可能全切或次全切除，以免复发。但应避免脑干、丘脑下部损伤。六、血管网状细胞瘤常发生于小脑，少数见于脑干及大脑等部位。肿瘤由血管组织构成，呈紫红色。此瘤可发生囊性变或在囊内有一瘤结节。其症状包括定位症状与颅内压增高。部分病例有血液红细胞增多症，血色素亦明显增高。肿瘤血供丰富，境界清楚，可以争取手术全切七、转移瘤与侵入瘤占颅内肿瘤的56%。颅内转移瘤最常见的来源是肺癌和乳癌，其它来自肾上腺、胃肠道、前列腺、甲状腺、子宫等。脑转移瘤可为单发或多发性，呈结节状或弥散型。肿瘤周围脑水肿反应较严重，因此常出现明显的颅内压增高症状、偏瘫与精神障碍，病程较急，发展较快。弥散型者，有时颅内压可能属正常或稍高。治疗方面，要考虑病人周身情况与原发肿瘤情况，可选择手术切除脑内继发病灶及缓解颅内压。侵入瘤多由鼻咽癌而来，通常采用放疗。其它如巨细胞瘤、脊索瘤可行大部切除或全切。其它肿瘤如肉瘤仅偶见，疗效不佳。尚有难以分类的肿瘤。治疗按肿瘤部位而定。颅内肿瘤的诊断颅内肿瘤的诊断主要依靠病史症状体检体征特殊检查X线片、CT、MRI等治疗降颅压脱水,引流,综合措施:低温,激素,限制入液量,呼吸道通畅,合理体位手术:性质较良性、包膜较完整和较易于剥离的以及病程较短的脑肿瘤，手术切除。但对恶性程度高的或其它转移癌可行姑息性手术，如肿瘤部分切除、减压术、脑室脑池造瘘术以及脑室静脉分流术放射治疗：内放疗,外放疗.刀、X刀、直线加速器化学治疗基因药物治疗椎管内肿瘤病人的护理椎管内肿瘤椎管内肿瘤的发病率0.92.5/10万不等发生于胸段最多，约占半数，颈段占1/4，其余腰骶段硬脊膜外肿瘤约占椎管肿瘤的25%，髓外硬膜下肿瘤约占65-70%，髓内肿瘤占510%临床表现1、刺激期：神经根症状，“夜间痛”或“平卧痛”为其特征性表现。2、脊髓部分受压期：典型症状为脊髓半切综合征，表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉深感觉的减退，对侧病变平面2-3个节段以下的痛温觉丧失。3、脊髓瘫痪期：最终完全瘫痪髓内肿瘤髓内肿瘤髓外肿瘤髓外肿瘤常见病理类型常见病理类型神经胶质瘤、室管膜瘤神经胶质瘤、室管膜瘤神经纤维瘤、脊膜瘤神经纤维瘤、脊膜瘤病程病程长短不一，一般病程短，胶质瘤囊性变时可进展加速长短不一，一般病程短，胶质瘤囊性变时可进展加速较长，进展缓慢，硬膜外转移性肿瘤呈急性病程较长，进展缓慢，硬膜外转移性肿瘤呈急性病程根痛根痛少见，多为烧灼性痛，少有定位意义少见，多为烧灼性痛，少有定位意义多见、且有定位意义多见、且有定位意义感觉改变感觉改变病变节段最明显，由上向下障碍，呈节段性，有感觉病变节段最明显，由上向下障碍，呈节段性，有感觉分离改变分离改变下肢的脚、趾感觉改变明显，由下向上发展，少有感觉分离下肢的脚、趾感觉改变明显，由下向上发展，少有感觉分离运动改变运动改变下运动神经元症状明显，广泛肌萎缩，锥体束征，出下运动神经元症状明显，广泛肌萎缩，锥体束征，出现晚且不显著现晚且不显著下运动神经元症状的早期只限所在节段，锥体束征出现早下运动神经元症状的早期只限所在节段，锥体束征出现早，且显著，且显著脊髓半切征脊髓半切征少见或不明确少见或不明确多且典型，症状先限于一侧多且典型，症状先限于一侧植物神经障碍植物神经障碍较早出现且显著较早出现且显著较晚出现且不显著较晚出现且不显著椎管梗阻改变椎管梗阻改变出现较晚，且不明显出现较晚，且不明显出现较早且明显出现较早且明显腰穿放液后反应腰穿放液后反应症状改变不明显症状改变不明显肿瘤压迫症状加重肿瘤压迫症状加重脑脊液蛋白改变脑脊液蛋白改变增高不明显增高不明显明显增高明显增高椎管骨质改变椎管骨质改变较少见较少见较多见较多见诊断腰穿、X线平片、脊髓造影是椎管肿瘤诊断的重要手段；CT增强扫描可清楚显示肿瘤MRI三维成像是目前最有价值的诊断方法治疗手术切除椎管肿瘤是目前唯一有效的治疗预后取决于：（1）肿瘤的性质和部位。（2）治疗时间迟早和方法的选择。（3）病人的全身状况。（4）术后护理及功能锻炼，术后并发症的防治对康复十分重要。谢谢