内科护理学课件-慢性肾衰.ppt

第五章 泌尿系统第五节第五节 慢性肾衰病人护理慢性肾衰病人护理疾病概要慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)是指慢性肾脏病引起的是指慢性肾脏病引起的GFR下降及以相关的代谢紊乱下降及以相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为四个阶段：根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为四个阶段：肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期肾功能衰竭期(尿毒症前期尿毒症前期)尿毒症期尿毒症期慢性肾衰竭分期分期分期肾功能代肾功能代偿期偿期肾功能失代偿肾功能失代偿期期肾肾功能功能衰竭期衰竭期尿毒症期尿毒症期肾小球滤过率肾小球滤过率（比例（比例%）5050808020205050101020201010以下以下内生肌酐清除内生肌酐清除率（率（ml/minml/min）505025255050101025251010血肌血肌酐酐 mol/Lmol/L正常正常（133-133-177177）高于正常高于正常442442443443707707707707临临床症状床症状无症状无症状可有可有轻轻度度贫贫血、血、多尿和夜尿增多尿和夜尿增多多贫贫血血较较明明显显，夜尿增多，夜尿增多，水、水、电电解解质质紊乱，有紊乱，有轻轻度度胃胃肠肠道、心血管和中枢神道、心血管和中枢神经经系系统统症状症状肾肾衰竭晚期，衰竭晚期，临临床表床表现现和血和血生化异常十分生化异常十分显显著著病因与发病机制病因病因任何泌尿系统疾病破坏肾的正常结任何泌尿系统疾病破坏肾的正常结构和功能，均可引起肾衰。构和功能，均可引起肾衰。原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。发病机制发病机制发病机制1 1、肾单位高滤过；、肾单位高滤过；2 2、肾单位高代谢；、肾单位高代谢；3、肾组织上皮细胞表型转化的作用；、肾组织上皮细胞表型转化的作用；4 4、某些细胞因子、某些细胞因子-生长因子的作用。生长因子的作用。临床表现1、症状：、症状：慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢紊乱，症状轻重不一。各脏器、各系统出现代谢紊乱，症状轻重不一。（1）水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调1）水钠代谢紊乱：）水钠代谢紊乱：慢性肾衰患者，主要表现为水钠潴留，也可为低血慢性肾衰患者，主要表现为水钠潴留，也可为低血容量和低钠血症；水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或体腔积液；容量和低钠血症；水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或体腔积液；易出现血压升高、左心衰、脑水肿；低血容量表现为低血压和脱水。易出现血压升高、左心衰、脑水肿；低血容量表现为低血压和脱水。临床表现2）钾代谢紊乱）钾代谢紊乱GRF降至降至20-25ml/minml/min或更低，或更低，肾肾排排钾钾能力下降能力下降可出现可出现高钾血症高钾血症。GRF降降至至20ml/minml/min时时，镁排泄减少，出现轻度高镁血症。镁排泄减少，出现轻度高镁血症。3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管泌肾小管泌H+保碱（保碱（HCO3）功能障碍）功能障碍肾小球滤过功能减退，酸性产物排泄障碍肾小球滤过功能减退，酸性产物排泄障碍临床表现4）钙磷代谢障碍）钙磷代谢障碍血磷升高：血磷升高：由于肾小球滤过率下降，血磷升高。由于肾小球滤过率下降，血磷升高。血钙降低血钙降低（1）钙磷乘积恒定，血磷升高，血钙降低（）钙磷乘积恒定，血磷升高，血钙降低（2）维生素）维生素D羟化羟化障碍，肠道吸收钙减少（障碍，肠道吸收钙减少（3）体内毒物滞留肠道，使肠粘膜受损，吸收）体内毒物滞留肠道，使肠粘膜受损，吸收钙减少（钙减少（4）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制肠道对钙进行重吸）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制肠道对钙进行重吸收。收。5）高镁血症高镁血症临床表现（2）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱乱蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱:氮质血症、低白蛋白血症；氮质血症、低白蛋白血症；糖代谢紊乱：糖耐量减低糖代谢紊乱：糖耐量减低(多见多见)和低血糖；和低血糖；脂肪代谢紊乱：高胆固醇血症、高甘油三酯血症；脂肪代谢紊乱：高胆固醇血症、高甘油三酯血症；维生素代谢紊乱：常见，维生素维生素代谢紊乱：常见，维生素A增高、维生素增高、维生素B6和叶酸缺乏。和叶酸缺乏。临床表现（3）心血管表现）心血管表现心血管病变是肾衰最常见的死因。心血管病变是肾衰最常见的死因。1）高血压和左心室肥大：大部分病人有不同程度高血压，个别可为）高血压和左心室肥大：大部分病人有不同程度高血压，个别可为恶性高血压。恶性高血压。2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。与水钠潴留及高血压有关。）心力衰竭：是常见死亡原因之一。与水钠潴留及高血压有关。3）尿毒症心肌病：的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。有）尿毒症心肌病：的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。有心律失常。心律失常。4）心包炎：心包积液多为血性。）心包炎：心包积液多为血性。5）动脉粥样硬化：冠心病是死亡原因之一。）动脉粥样硬化：冠心病是死亡原因之一。（4）呼吸系统症状：）呼吸系统症状：酸中毒时呼吸深而长，酸中毒时呼吸深而长，体液过多时可引起肺水肿。体液过多时可引起肺水肿。（5）血液系统表现）血液系统表现1）贫血：属正细胞正常色素性贫血。主要原因有：）贫血：属正细胞正常色素性贫血。主要原因有：肾脏产生红细胞生成激素（肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少。）减少。铁摄入不足。铁摄入不足。血透时失血及经常性的抽血检查。血透时失血及经常性的抽血检查。肾衰时红细胞的生存时间缩短。肾衰时红细胞的生存时间缩短。叶酸缺乏。叶酸缺乏。尿毒症毒素对骨髓的抑制。尿毒症毒素对骨髓的抑制。2）出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血）出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等因素有小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。关。3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。生感染。（6）神经、肌肉系统表现）神经、肌肉系统表现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出现性格改变、抑郁、早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，感觉神经较记忆力下降、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。运动神经显著。（7）胃肠道表现）胃肠道表现食欲不振是常见的早期表现，病人可出现口腔有尿味、恶心、呕吐。食欲不振是常见的早期表现，病人可出现口腔有尿味、恶心、呕吐。（8）皮肤症状）皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状，可能与甲旁亢有关。尿毒症病人面部肤色常皮肤瘙痒是常见症状，可能与甲旁亢有关。尿毒症病人面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。（9）肾性骨营养不良）肾性骨营养不良（简称肾性骨病）简称肾性骨病）依常见顺序排列包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和依常见顺序排列包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。肾性骨硬化症。（10）内分泌失调）内分泌失调肾衰时内分泌功能出现紊乱。病人常有性功能障碍。肾衰时内分泌功能出现紊乱。病人常有性功能障碍。（11）易于并发感染）易于并发感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见。见。2、体征、体征血压升高、几乎都有贫血、心脏扩大、心血压升高、几乎都有贫血、心脏扩大、心包摩擦音。包摩擦音。肾病面容3、实验室及其他检查（1）血液检查血液检查红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率多胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率多增快。内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血增快。内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及pH值降低等。值降低等。（2）尿液检查尿液检查夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。颗粒管型及蜡样管型等。（3）影像学检查影像学检查超声或超声或X线检查可见双肾缩小。线检查可见双肾缩小。治疗要点治疗基本对策：治疗基本对策：坚持病因治疗；坚持病因治疗；避免或消除避免或消除CRF急剧恶化的因素；急剧恶化的因素；阻断或抑制肾单位损害渐进阻断或抑制肾单位损害渐进发展发展的各种径，的各种径，保护健存肾单位保护健存肾单位1.1.治疗基础疾病治疗基础疾病有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，哪怕肾病变有轻微改善，有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，哪怕肾病变有轻微改善，肾功能也可有不同程度的改善。肾功能也可有不同程度的改善。此外糖尿病、急性肾小球肾炎的及时治疗；控制感染；解除尿路梗阻；此外糖尿病、急性肾小球肾炎的及时治疗；控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。2.必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用必需氨基酸指的是人体自身不能合成或合成速度不必需氨基酸指的是人体自身不能合成或合成速度不能满足人体需要，必须从食物中摄取的氨基酸。它是人体（或其它脊椎能满足人体需要，必须从食物中摄取的氨基酸。它是人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不有合成的，必须从食物中补充的氨基酸，动物）必不可少，而机体内又不有合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。共有八种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨称必需氨基酸。共有八种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。如果如果GRF10ml/min,ml/min,各种原因不能透各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，必须加用必需氨基酸（析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，必须加用必需氨基酸（EAA）。3、对症治疗、对症治疗（1）高血压：）高血压：24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官有重小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官有重要作用，也是延缓、停止或逆转慢性肾衰主要因素之一。血压应控制要作用，也是延缓、停止或逆转慢性肾衰主要因素之一。血压应控制在在120130/7580mmHg以下。可用以下。可用限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。（2）感染：感染：应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。代谢性酸中毒代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠，一般口服碳酸氢钠，CO2结合力结合力13.5mmol静脉用碳酸氢钠，同时补钙，静脉用碳酸氢钠，同时补钙，口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。贫血贫血 重组人重组人类促红细胞生成素是类促红细胞生成素是特效药特效药，同时，同时补充叶酸和铁剂均能改善肾衰补充叶酸和铁剂均能改善肾衰贫血，严重时输新鲜血。贫血，严重时输新鲜血。肾性骨病肾性骨病：长期透析的肾性骨病口服活性长期透析的肾性骨病口服活性vitDvitD3 3。水钠水钠代谢紊乱：代谢紊乱：水水肿肿：限限盐盐（一一般般5g）、限限水水。根根据据需需要要用用 利利尿尿剂剂。严严重重肺肺水水肿，及时血液透析。肿，及时血液透析。低低钙钙血症、高磷血症：血症、高磷血症：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。（8 8）高脂血症）高脂血症：与一般高脂血症治疗相同。：与一般高脂血症治疗相同。4.4.替代治疗替代治疗 透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂护理评估健康史：健康史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：实验室检查：血尿常规、肾功能、血尿常规、肾功能、B超和超和X线。线。心理心理-社会状况社会状况 CRF预后不良，医疗费用昂贵，尤其是长期透析或肾移预后不良，医疗费用昂贵，尤其是长期透析或肾移植病人及家属的心理压力大，产生抑郁和悲观，甚至绝植病人及家属的心理压力大，产生抑郁和悲观，甚至绝望的心理。望的心理。护理诊断1营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。2.体液过多体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关水或补液不当等因素有关3活动无耐力活动无耐力与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。衡失调有关。4有感染的危险有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。及透析有关。5绝望绝望与病情危重及预后差有关与病情危重及预后差有关6潜在并发症：潜在并发症：水电解质和酸碱平衡失调、出血、心力水电解质和酸碱平衡失调、出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎。衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎。护理目标病人能保证最够的营养摄入病人能保证最够的营养摄入病人水肿程度减轻病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染病人于住院期间未发生感染护理措施1、一般护理、一般护理（1）休息与活动休息与活动慢性肾衰竭病人以休息为主，并协助其做好日常的生活护理。慢性肾衰竭病人以休息为主，并协助其做好日常的生活护理。（2）饮食护理）饮食护理1）蛋白质：根据病人的）蛋白质：根据病人的GFP来调整蛋白质的摄入。当来调整蛋白质的摄入。当GFP50ml/min时，就开始限制蛋白质的摄入，蛋白质必须时，就开始限制蛋白质的摄入，蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、鱼、牛奶、瘦肉等；是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、鱼、牛奶、瘦肉等；当当GFR5ml/min时，每日摄入蛋白约为时，每日摄入蛋白约为20g；当；当GFP在在5-10ml/min时，每日摄入蛋白约为时，每日摄入蛋白约为25g；GFP在在10-20ml/min者者约为约为35g。尽量少摄入植物蛋白。尽量少摄入植物蛋白。静脉输入必需氨基酸应注意输液速静脉输入必需氨基酸应注意输液速度；切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。度；切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。护理措施2）热量与糖类：摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。）热量与糖类：摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。3）其他：低蛋白饮食时，钙、铁及维生素）其他：低蛋白饮食时，钙、铁及维生素B12含量不足，应注意补充；含量不足，应注意补充；避免摄取含钾量高的食物，注意供给富含维生素避免摄取含钾量高的食物，注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸族维生素和叶酸的食物。的食物。护理措施（3）皮肤和口腔护理）皮肤和口腔护理指导病人注意个人卫生，皮肤瘙痒时避免搔抓，可用止痒剂。病人指导病人注意个人卫生，皮肤瘙痒时避免搔抓，可用止痒剂。病人口中尿素臭味，用过氧化氢擦洗口腔。口中尿素臭味，用过氧化氢擦洗口腔。护理措施2、病情观察、病情观察l严密监测病人的生命体征、意识状态；严密监测病人的生命体征、意识状态；l准确记录准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；出入液量，每日定时测量体重；l观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；l有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；l有无感染的征象。有无感染的征象。3、电解质紊乱护理、电解质紊乱护理密切观察高血钾现象，如脉搏不规则，肌无力，心电图改变等。掌握密切观察高血钾现象，如脉搏不规则，肌无力，心电图改变等。掌握高血钾处理。高血钾处理。观察低钙血症情症状，如手指麻木、抽搐等。低血钙处理。观察低钙血症情症状，如手指麻木、抽搐等。低血钙处理。4、水肿观察和护理、水肿观察和护理每日定时测量体重，准确记录出入水量。量入为出，严格控制入液量每日定时测量体重，准确记录出入水量。量入为出，严格控制入液量5、用药护理、用药护理用红细胞生成激素纠正病人的贫血时，注意观察用药用红细胞生成激素纠正病人的贫血时，注意观察用药后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随白和血细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、磷的浓度。时监测血钙、磷的浓度。6、预防感染、预防感染病房定期通气消毒，严格无菌操作。慢性肾衰竭病人病房定期通气消毒，严格无菌操作。慢性肾衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意勿用力搔抓，可由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意勿用力搔抓，可每日用温水清洁后涂抹止痒剂。空腔容易发生溃疡、出血每日用温水清洁后涂抹止痒剂。空腔容易发生溃疡、出血及口舌干裂。及口舌干裂。7、心理护理、心理护理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变。健康教育1.预防感染预防感染注意个人卫生注意个人卫生;2.疾病知识指导疾病知识指导介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。严格遵守医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷严格遵守医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。类抗生素等。3.保健知识宣传保健知识宣传治疗原发病，去除诱因治疗原发病，去除诱因4.生活指导生活指导注意劳逸结合，避免劳累和重体力活动。严格遵注意劳逸结合，避免劳累和重体力活动。严格遵从饮食治疗的原则，钠限制和蛋白质的合理摄入。从饮食治疗的原则，钠限制和蛋白质的合理摄入。小结慢性肾衰是常见的临床综合征，发生于各种慢性肾脏病的基础上，慢性肾衰是常见的临床综合征，发生于各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至肾衰竭。慢性肾衰竭是各种肾脏疾病晚缓慢地出现肾功能减退而至肾衰竭。慢性肾衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期表现为血肌酐清除率下降，晚期期的共同转归。早期表现为血肌酐清除率下降，晚期BUN、SCr升高。升高。饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化。促进饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化。促进BUN、SCr从肠道排泄和透析疗法可降低从肠道排泄和透析疗法可降低BUN、SCr。