二甲评审肿瘤胸外科条款梳理拉框架.doc

肿瘤胸外科条款梳理、拉框架

章
节
条
款
核心条款
第一章
0
0
0
0
第二章
5
5
8
2
第三章
10
23
24
5
第四章
11
48
94
7
第五章
4
21
28
0
第六章
1
1
1
0
第七章
0
0
0
0
合计
31
98
155
14

第一章、医院功能任务
第二章、医院服务
第三章、患者安全
第四章、医疗质量安全管理与持续进
第五章、护理管理与质量持续改进
第六章、医院管理
第七章、日常统计学评价
三、肿瘤胸外涉及条款
1、依法执业
2、医院服务
3、患者安全
4、科室组织与管理
5、医疗质量持续改进管理
6、医疗安全管理
7、科室医疗技术准入管理
8、临床路径与单病种质量管理与持续改进
9、住院诊疗管理与持续改进
10、手术治疗管理与持续改进；
11、药事和药物使用管理与持续改进
12、输血管理与持续改进
13、院内感染管理制度与持续改进
14、病历（案）管理与持续改进
15、护理管理与质量持续改进
16、各种病例讨论记录
17、科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
18、科室医师交接班记录本
19、医务科、护理部的医疗管理通知
20、院内文件
21、临床教学与实习带教管理
22、医德医风
23、日常统计学评价指标
肿瘤胸外科二甲评审任务分配表

执行人
监督人
条

款
5、医疗质量持续改6、医疗安全管理
7、科室医疗技术准入
9、住院诊疗管理与持续改进；
10、手术治疗感染与持续改进；
a
z
d
8、临床路径单病种
11、药事和药物使用管理与持续改进
12、输血管理与持续改进
13、院内感染管理制度与持续改进；
14、病历管理与持续改进
16各种病历讨论制度；
17、科室培训
21、临床教学与实习带教管理；
b
z
d
3、患者安全；
18、科室医师交班本19、医务科、护理部的医疗管理通知
20院内文件
22医德医风
c
z
d
1、依法执业；
2、医院服务；
3、日常统计学平价指标
e
z
d
4、科室组织与管理
z
z
d
备注：科室每周六下午16：00-18：00全员讨论汇总

肿瘤胸外科护士二甲评审任务分配表

执行人
监督人

条

款
2、医院服务
15、护理管理与质量持续改进
17、科室培训（含医院、科室三级培训及考核资料）
21、临床教学与实习带教管理
x
y
z
d
12、输血管理与持续改进
13、院内感染管理制度与持续改进
h
z
d
3、患者安全
14、病历（案）管理与持续改进
16、各种病历讨论记录

s
w
z
d
1、 依法执业
19、医务科、护理部的医疗管理通知
20、院内文件
22、医德医风
23、日常统计学评价指标
f
z
d

一、依法执业
二、医院服务
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会。
2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。
三、患者安全
2010年患者安全目标：
1、确立查对制度，识别患者身份
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定
2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。
3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。
3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
5、加强特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
6、临床“危急值”报告制度
3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。
8、 防范与减少患者压疮发生；
3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3.8.2.1落实预防压疮的护理措施
9、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。
四、科室组织与管理
科室组织管理体系和结构
五、 医疗质量持续改进管理
1、科室质量和安全管理小组有职责
4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管
理及持续改进相关任务。
4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施
4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
4.12.2.1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
医疗质量管理规章制度
4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
六、医疗安全管理
4.2.4.1有医疗风险管理方案
4.2.4.2 落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）
4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作
4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。
七、科室医疗技术准入管理
4.3.2.1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
4.3.3.2 有新技术准入与风险管理。
4.3.5.1 对实施手术、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
八、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1.1 按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，
4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围
4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账
九、 住院诊疗管理与持续改进
4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断
4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路
径，规范诊疗行为。
4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。
4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。
4.5.2.4 规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）
4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。
4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；
4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理
4.5.6.2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价
4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。
4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
十、手术治疗管理与持续改进
4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。
4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度
4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录
4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
十一、药事和药物使用管理与持续改进
4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
4.14.3.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系。
4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范
4.14.3.3 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
4.14.3.4 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误
4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历
4.14.4.1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）
4.14.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度。
4.14.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
4.14.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）
4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
十二、输血管理与持续改进
4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循
4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。
4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
4.18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。
4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）
4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。
4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
十三、院内感染管理制度与持续改进
4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中
4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。
4.19.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。
4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度
4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。
4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
十四、病历（案）管理与持续改进
4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。
4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称
4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。
十五、护理管理与质量持续改进
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案
5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
5.2.5.1有护士在职培训和考评。
5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能
5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应
5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
5.3.13.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊
5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施
5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练
十六、各种病例讨论记录
十七、科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
十八、科室医师交接班记录本
十九、医务科、护理部的医疗管理通知
二十、院内文件
二十一、临床教学与实习带教管理
二十二、医德医风
6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责
6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
二十三、日常统计学评价指标