01业务查房制度.doc

南部良骨医院业务查房制度2015年10月业务查房制度为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。一、住院医师查房1实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；2执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书；3在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。4通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施；5通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。6查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下：6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果；6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变；6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；6.5 记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。管床医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。二、总住院医师查房1总住院医师：蒲涛（兼）2. 查房时间：每周一早上8点。3参加人员：内科、外科、骨伤科医师，护士长、王庆能主任。4查房程序：按“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，具体内容如下：4.1 验：结合病例对症状和体征的判断进行复合验证及补充；对管床医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证；4.2 查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划和医嘱执行情况；检查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见；4.3 问：结合病例，对管床医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，管床医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，管床医师答辩；总住院医师对管床医师提出的疑难问题和请示进行解答；4.4 讲：结合病例进行针对性学术讲解。对该病例的特点、诊断和治疗依据；对该病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评；4.5 定：根据病例的病史、症状和体征，结合各种辅检结果和上级的查房意见，确定诊断，明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。三、业务院长业务大查房1参加人员：王庆凡院长、梁斌院长、医务科蒲主任、护理部(院感办)陈彦君、王庆能、管床医师、责任护士。2查房时间：每半月一次，上午8时整。2.1 每月上旬1015日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院长确定时间后，由蒲涛主任通知相关人员。2.2每月下旬2530日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院长确定时间后，由蒲涛主任通知相关人员。3查房内容：3.1 管床医师查房质量，查房行式是否规范；3.2 重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况；3.3 核心医疗制度的执行情况；3.4 病案书写情况；3.5 医患沟通情况；3.6 病历“三符合”、病人“三明白”情况；3.7 医院感染管理情况；3.8 人员在位情况；3.9 需院部或职能部门协调的事项；3.10 相关职能部门需要强调的工作。4. 查房安排:4.1 医务科提前与业务院长确定日期后，通知参加查房人员；病区安排管床医师按查房要求对确定病员进行查房；4.2 参加业务查房人员提前5分钟到达病区，参加病区早交班，同时全程参加医师查房；4.3 医师查房结束后，各职能部门按各自责职对病区管理有重点地进行检查；4.4 汇总医师查房及职能部门检查情况，对病区业务工作进行点评。5. 查房内容5.1 对重点病例进行查房，解决技术问题，做出重要医疗决策，组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊；5.2 督促检查规章制度，医疗常规，诊疗规范和技术操作规范，纠正不合理诊疗方法，防范医疗风险；5.3 总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查房进行临床教育，技术指导，对下级医师进行“三基”培训和技术考核；5.4 按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间的质量接口。6. 查房程序:按“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”的程序进行，具体内容如下：6.1 背：管床医师背诵陈述住院志、病程记录、拟诊意见（印象）和诊疗计划，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题和诊治难点、疑点；6.2 查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医务人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见；6.3 问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。针对具体病例诊疗的关键技术问题由业务院长提问，管床医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；业务院长对下级医师提出的问题和请示，进行解答；6.4 讲：结合具体病例进行学术讲解和讲评。结合病例进行循症分析；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的医疗风险进行讲评。6.5 解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划，纠正不当的医疗措施。四、分级业务查房的具体要求1落实分级业务查房重点、制定业务查房标准。2根据医院发展和科室特点确定分级业务查房内容，突出针对性、可比性，体现工作效率和工作质量，参考医院等级评审标准等医疗规范，制定符合科室实际的分级业务查房标准。3及时解决重点、难点问题。4对分级查房过程中发现和提出、需亟待解决的问题，要及时研究，拿出落实的方案和不解决的理由，减少管理中间环节，提高工作效率，确保医疗安全，促进科室的发展。5加强分级业务查房的连续性。5.1分级业务查房过程中，要注意前后查房的连续性，对下一级医师医疗工作中发现的问题进行前后比较和评价，形成动态、客观、全面的认识，真正解决医疗工作中实际问题，使分级业务查房工作落到实处。五、查房频次1. 按规定做到按时查房。2. 做好查房前的充分准备。3. 要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。4. 查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。5. 查房中要重视与病人的思想沟通。 6. 要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。7. 查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。8. 查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。 附：各种查房时间: 一、晨间查房：以科室病区为单位组织，每日早上8：00始，保存到病历二、午后查房：值班医师巡查一次全部住院患者，每日午后1213时，作好记录三、夜间查房：夜班医师巡查一次全部住院患者，每日晚上2122时，做好记录四、危重病人查房：根据患者病情，管床医护人员随时巡视，保存到病历五、总住院医师查房：每周一早上8点，各病区主任参加、护士长参加。六、院长业务大查房：每半月一次，早上8：00，保存到病历。七、建立午间、夜班查房记录本，午间值班和夜班医师必须对巡视查房的情况做好记录，并作为交接班内容。六、护理业务查房制度1. 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。2. 护理查房的目的。2.1 解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2.2 通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。2.3 护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。3. 具体方法和步骤。3.1 护士长或护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。3.2 初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3.3 上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中。3.4 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。3.5 查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。3.6 查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。4. 规范4.1 分组原则:根据我院实际情况，护士为一级，高年资护（士）师为二级，护士长为三级；4.2 根据科室护理人员能力灵活分组，总原则就是通过分组完成三级护理查房，达到提高护士专业水平，增加护士与病人交流时间，让病人有归属感，改善护患关系，为优质护理示范工程做铺垫。5 分级护理查房5.1 责任护士每天对所管床病人按护理程序查房1次，随时修订护理诊断，落实相应护理措施，向病人进行健康教育。时间可在晨午间护理、为病人治疗过程中、小夜班等。如果责任护士不在班，则由护理组长安排本组护士查房。5.2 护理组长每日带领责任护士对本组病人查房1次，查房时由责任护士汇报病情及护理情况，对该病人的护理措施提出指导性意见。时间可选在下午治疗少时进行。如果护理组长不在班，则由护士长完成本组二级查房。5.3 护士长每周1次查房一次，重点为本科新病人、危重、疑难、一级护理病人、有管道病人、压疮病人等，查房时由责任护士或组长汇报病情及护理，护士长通过查体了解护士护理病人的情况，了解病人反馈，基础、专科护理，健康教育是否到位，护理记录与实际是否相符，最后由护士长对查房发现的问题分析讲评，指导组长及管床护士护理工作。如果护士长不在班（公休或出差），则由护士长指定高年资护（士）师完成三级查房。6. 查房记录6.1 一般病情病人，责任护士负责收集资料填写病人相关信息。6.2 既有护理首页又有护理记录病人，如病情无特殊变化，在护理记录表格上栏空格处填写：护士长查房、护理组长查房，在相应的时间栏内划勾即可。6.3 对于危重、病情特殊变化的病人，护理组长、护士长查房时提出指导性意见，由责任护士填写：护士长查房：护理组长查房：，然后护士长及护理组长签名（与医生分级查房病历记录类似，并签姓名）。6.4 护理业务查房记录每月至少一次。 6收集、整理、编写：宋仁君