确诊库欣综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,Cushing综合征,（Cushings syndrome）,内科教研室,课时安排：1节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握:,掌握库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴别诊断、治疗。,熟悉:,各种类型的病因、病理及临床特点。,教学重点与教学难点,重点:,库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴别诊断、治疗,难点:,库欣综合征的病理生理,教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论,教学手段：多媒体教学,病例一：,患儿女性,4岁3个月,因多毛、肥胖6个月,伴痤疮、声变粗2月余入院。,患儿入院前6个月,无明显诱因出现多饮、多食、多尿,喜甜饮食和咸菜;同时患儿不爱活动,睡眠比以往增多。以后逐渐出现肥胖、多毛,体毛增多,以面部、颈后、背部及四肢为明显,家长未予注意。入院前23个月,患儿皮肤出现痤疮,且讲话声音明显变粗,遂来院就诊。,患儿自发病以来,无头晕、头痛、视物模糊等,无智力倒退,否认服药史。既往史患儿足月顺产,既往体健,智力体力发育与正常同龄儿无差异。有高血压家族史。,入院查体：体重25kg,身高99cm,心率120次/分,血压150/110mmHg。营养发育良好,肥胖体型,多血质面容;面部、颈后、背部、四肢及前胸体毛增多,色黑;头发、眉毛粗黑浓重。全身未见明显紫纹,面部、后背及前胸可见散在痤疮,皮肤稍干燥,较粗糙。头颅、五官未见明显畸形,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,心律齐。腹稍隆,腹软,肝肋下1.5cm,质中,脾未及。四肢肌力、肌张力正常。外阴部明显色素沉着。,实验室检查：,睾丸酮和雌二醇升高。24小时尿17-酮类固醇及游离皮质醇均升高。,影像学检查：,骨龄增大并有骨质疏松。B超及MRI均可见肾上腺区肿物,。,病理检查：,可见肿物大小为6cm5cm4cm,重58g,肉眼可见出血坏死,镜下肿瘤细胞异形性明显，可见病理性核分裂,脉管内可见瘤栓被膜内有浸润。,讲授主要内容,定义,临床表现,病因及临床特点,诊断及鉴别诊断,治疗,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多,定 义,盐皮质激素,糖皮质激素,雄激素等,ACTH,下丘脑,腺垂体,肾上腺,CRH,负反馈,库欣综合征临床类型：,1.典型病例,2.重型,3.早期病例,4.以并发症为主者,5.周期性,临床表现,1)脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2）蛋白质代谢紊乱：,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折,3)糖代谢紊乱：,外周组织糖利用减少,肝糖输出增多,糖异生增加,糖耐量受损,继发性(类固醇性)糖尿病,4)水、电解质紊乱：,机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌）,5)心血管病变,导致高血压的原因：,Cortisol盐皮质样作用,容量扩张,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,6）全身及神经系统：肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降:免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,8)血液改变,多血质:(RBC，WBC增多),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9)性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大),男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,1、依赖ACTH的库欣综合征,(1)依赖垂体ACTH的Cushing病,库欣综合征中最常见,(70%),好发年龄为,20,40,岁,女性多于男性,(,女,:,男,=2:1),各种类型的病因及临床特点,病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常),肿瘤组织病理特点:,(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点:,(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑,制其分泌,(2)不依赖CRH,(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL,(2)异位ACTH综合征(ectopic ACTHsyndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起占库欣综合征10%,分型：1）缓慢发展型 2）迅速进展型,正常肾上腺,CT,扫,描,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤),双侧肾上腺增生,常见原因(按发病率顺序),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌(胰岛细胞癌),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,(1).肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征20%，成年男性多见，腺瘤直径34cm，包膜完整，单个多见,少数为多个起病缓,病情不重，多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：,包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2、不依赖ACTH的库欣综合征,显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似,肾上腺皮质腺瘤,(2)肾上腺皮质癌,占Cushings syndrome 5%以下,体积常100g，腺瘤直径5cm,包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多,(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病，多为儿童，库欣综合征表现或为家族性发病，肾上腺多结节(多数直径0.5cm，多为良性，ACTH降低，大剂量DXM抑制不明显,诊断步骤：,是否为库欣综合征,库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,一、确诊库欣综合征,1.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低,2.影像学检查：X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大,肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤,MRI:垂体结节或肿瘤,实验室以及特殊检查,左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影,肾上腺皮质腺瘤,碘化胆固醇核素扫描(后位观),静脉注射放射性药物，5天后照相,(1)正常血浆皮质醇,昼夜节律(g/dl),8Am：275-550 nm-ol/L(1020),4Pm：85-275 nmo-l/L(310),12N 140nmol/L(泼尼松40倍)而用量小，其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。,测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC,结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。,测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC,结果：垂体或下丘脑病变患者，大剂量dxm可抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.大剂量地塞米松抑制试验,(4)尿代谢产物测定,a.24h尿17-OHCS皮质醇和可的松的四氢代谢产物24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常：8.333.8mol/24h尿；异常：55mol(20mg)/24h尿；库欣:75mol(25mg)/24h尿,b.24h尿17-KS(17-ketosteroid),睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺，女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢,异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高,4.血浆ACTH测定,ACTH来源于POMC(腺垂体),正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律,意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别,正常值：,8Am 2.3118pmol/L(10.582pg/ml),4Pm 1.716.7pmol/L(7.676pg/ml),12Mn 08.7pmol/L(039.7pg/ml),一、Cushings disease治疗：,1.经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现,治 疗,暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗,3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%,5.药物治疗,1)溴隐停(bromocriptine)：,多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH,库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停520mg/d,2)血清素抑制剂 赛庚啶,用法:24mg/d。作用于垂体以上脑组织,疗程36月,副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤，术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期，糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月,三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生，双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂,甲吡酮：抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成,氨基导眠能：抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,米托坦：可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,复习思考题,1.皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？,2.Cushing病的主要诊断和治疗原则？,3.Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查,的临床意义？,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,57,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,57,赠送精美图标,