下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗,meta-analysis,),北京协和医院 血管外科,刘昌伟,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,CLI,TASC:,至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压50 mm Hg 或趾动脉压 30 mm Hg,CLI（critical limb ischemia）的自然病程,CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。,未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40%,对于间歇性跛行患者，5年死亡率50；,CLI患者，5年死亡率70,80%的患者死于血管事件，,其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中,如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视,如何正确掌握手术适应征?,评估疾病的临床临床分期与分级,临床症状,-(fontaine,Rutherford),病变特点-(TASC),评价患者的合并症（伴发疾病）,心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况,判断患者的生命预期,综合评价治疗风险与获益,年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响,了解患者的生活质量要求,单凭影像检查不能确定外科治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,下肢缺血的分级和分期,J Vasc Surg,31,Dormandy JA,Rutherford RB,for the TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC)Working Group,Management of peripheral arterial disease(PAD),S1-S296,病变分型与方案的选择（A）,A,型：,单侧狭窄,/=10cm,单侧闭塞/=5cm,选择方案：首选血管腔内技术,对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预。,病变分型与方案的选择（B）,B,型：,多个病变（狭窄或闭塞），每个,/=5cm,单个狭窄或闭塞/=15cm，不累及膝下腘动脉,单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量,严重钙化性闭塞15cm,，伴或不伴严重钙化,在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗,选择方案,：,优先选择开放手术治疗,但伴有高危因素时应该先选用腔内技术,同时应考虑手术医师的经验,病变分型与方案的选择（D）,D,型：,慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（,20cm,可累及腘动脉）,慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞,选择方案,：,首选手术治疗（动脉旁路术）,影响腔内治疗的因素,股浅动脉、腘动脉PTA,成功率89%to 95%.,1 年通畅率47%to 71%,5 年通畅率26%to 48%.,主要影响预后的指标：,临床分期,病变形态,病变长度,流出道情况,股腘动脉支架,支架的一期通畅率,一,项非随机的列队研究：,1年P通畅率49%to 81%,一项荟萃分析：,3年通畅率63%to 66%.,一项前瞻性随机临床试验：,股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张,63%VS 37%（P=0.01）。,股浅动脉狭窄的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,Occlusion of SFA,股浅动脉闭塞的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,股腘动脉腔内治疗的远期效果,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,下肢动脉旁路术,自体静脉：,作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；,原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别,自体静脉不足时，,PTFE,在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差；,对于膝下旁路术，应采用复合材料,如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施,下肢动脉旁路术的效果,对于膝下动脉旁路术：,联合材料旁路术可以提高通畅率,52%patency at 2 years for PTFE with vein cuff vs.29%for PTFE with no cuff,improves limb salvage(84%vs.62%;,P,0.03,股腘动脉旁路术,股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术,残余交通支,下肢动脉多节段病变：-髂动脉支架+股腘动脉搭桥术,Stent,Bypass,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,髂、股动脉多节段闭塞:髂-股-腘动脉人工血管旁路术,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,手术,VS,介入,前瞻性、随机对照研究：,对,263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异,但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%),Lancet 2005;366(9501):1925-1934,手术,VS,介入,对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究：,1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%,*J Vasc Surg 2007;45:10-16,关于手术与介入？,不能说哪个好，哪个不好；,应当根据病人情况、病变特点等综合考虑,近年来，腔内治疗受到越来越多的关注,任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗；,任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。,CLI的外科治疗,选择哪种治疗方法？,腔内治疗？,or,手术治疗？,病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据,TASC具有重要临床指导意义,Thanks,