-NCCN内膜癌指南长沙.pptx

,博爱 崇德 求精 奋进,标题,内容,2011-11-30,#,博爱 崇德 求精 奋进,标题,内容,#,#,16/5/6,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,16/5/6,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,16/5/6,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2016.2,NCCN,子宫内膜癌指南解读,林仲秋,近,年指南主要更新,2014,增加子宫内膜癌手术分期及评估原则,增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。,增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。,对分期手术淋巴结切除术指征、意义进行讨论。,2015,：,提出新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔,2016,：,提出新辅助治疗,的概念：,肿瘤扩散到宫颈,子宫内膜癌手术分期及评估原则,1,全子宫,+,双附件切除术,是,最基本手术方式。可经,腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。,评估,腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶,，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。,仍推荐取腹水细胞学并单独报告,。,浆,液性腺癌、,透明细胞腺癌和癌肉瘤,需行,大网膜,切除,活检,。,子宫内膜癌手术分期及评估原则,2,需,切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除转移,。,病变局限于子宫者，,推荐切除,盆腔淋巴结。,深肌层浸润、,G3,、,浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉,瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结,。,前哨淋巴结显像可考虑用于合适的,患者。,部分患者可能不适合行淋巴结切除术。,子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法,1,（特殊类型子宫内,膜癌和肉瘤不能保留生育功能）,子宫内膜样,腺癌,，,G1,级。,MRI,（,首选）,或阴道超声检查,确定,病灶局限于子宫内,膜。,影像学检查未发现可疑的转移病灶。,无药物治疗或妊娠的禁忌症。,经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式,。,治疗前咨询生殖医学专家。,子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法,2,有,条件者可考虑遗传咨询或基因检测。,可选择甲地孕酮,（,160-320mg/D,）,、醋酸甲羟孕酮,（,400-600mg/D,）,和左炔诺孕酮宫内缓释系统,或加,GnRHa,。,严密随访：,每,3-6,个月分段诊刮或子宫内膜活检,癌持续存在,6-9,个,月，则行全子宫,+,双附件切除,+,手术分期,病变,完全缓,解,6,个月,，,鼓励患者受孕，孕前持续每,3-6,月进,行内膜取样检查,。,暂无生育计划,，予孕激素维持治疗及定期监测。,完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫,+,双附件切除,+,手术分期,。,2.,怀疑或肉眼宫颈受,累,能手术者,：,直接行广泛子宫,+,双附件切除,+,手术分期,先行放疗,（,A,点,75-80Gy,）后再行全子宫,+,双附件切除,+,手术分期,；,不能手术,者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除,。,考虑新辅助化疗后手术。,2.,怀疑或肉眼宫颈受,累,对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗,。,2016.2,版新增内容,3.,肿瘤扩散到子宫外,超出子宫,转移至,腹腔,（,包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移,）,：,行子宫,+,双附件切除,+,手术分期,+,减瘤术,，尽可能达,无,可测量病灶。,可考虑术前化疗。,超出子宫局限在盆腔,（,转移至阴道、膀胱、肠,/,直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗,+,阴道近距离放疗,化疗,手术,。,超出腹腔或转移到肝脏,：考虑姑息性子宫,+,双附件切除,化疗,放疗,激素治疗。,术后,补充,治疗,I,期患者,需结合,高危因素,：,年龄,60,岁,淋巴脉管间隙浸润,肿瘤,直径,大,于,2cm,子宫下段或宫颈,表面,腺体浸润,阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后,12,周,I,期患者术后处理需结合分期、组织分级和高危因素,分期,高危因素,G1,G2,G3,IA,无,观察,观察或加阴道近距离放疗,有,观察或阴道近距离放疗,观察或阴道近距离放疗和,/,或盆腔放疗,IB,无,观察或阴道近距离放疗,观察或阴道近距离放疗和,/,或盆腔放疗,有,观察或阴道近距离放疗和,/,或盆腔放疗,盆腔放疗和,/,或阴道近距离放疗,化疗,II,期,的,术后处理,需结合手术方式和组织分级但不需考虑高危因素,手术方式,G1,G2,G3,筋膜外子宫切除术,阴道近放疗和,/,或盆腔放疗,阴道近距离放疗加盆腔放疗,盆腔放疗,+,阴道放疗,化疗,广泛全宫切除术,切缘阴,性,+,淋巴结阴,性,观察或仅补充阴道近距离放疗,切缘阳性和,/,或淋巴结阳,性,已升级为,III,期，按,III,期处理,III,期术后处理,只需考虑分期,分期,III,期患者术后处理无需考虑肿瘤分级,IIIA,可选择：,化疗,放疗或,肿瘤靶向放疗,化疗或,盆腔放疗,阴道近距离放疗,IIIB,初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和,/,或肿瘤靶向放疗,IIIC,化疗,和,/,或,肿瘤靶向放疗,ESMO:,化疗,+,放疗优于单独化疗或单独放疗,IV,期患者的术后处,理,IVA/IVB,已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶,化疗,放疗,特殊类型子宫内膜,癌,浆液性腺癌,透明细胞腺癌,癌肉瘤,特殊类型子宫内膜癌治疗,初始治疗前可行,CA125,检查，有临床指征时行,MRI/CT/PET,检查,手术分期如卵巢,癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。,特殊类型子宫内膜癌,术后,治疗,分期,高危因素,处理,IA,无肌层浸润,观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗,阴道近距离放疗或靶向放疗,有肌层浸润,化疗,肿瘤靶向放疗,IB-IV,期,多数患者需要补充化疗,晚期、复发患者的,激素治疗,仅适用于,G1,或,雌激素,/,孕激素受体阳性,的,内膜样腺癌,孕激素类,、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮,/,他莫西芬（两者可交替使用）,等,晚期、复发患者的,化疗,推荐多药联,合方,案：卡铂,/,紫杉醇，顺铂,/,多柔比星，顺铂,/,多柔比星,/,紫杉,醇，,卡铂,/,多西他赛，异环磷酰胺,/,紫杉醇（用于癌肉,瘤）,，顺铂,/,异环磷酰胺（用于癌肉瘤,）,单药,：,顺铂,、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉,醇（,2B,级证据）、,异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等,。,有,使用紫杉,醇的禁忌症可使用,多烯,紫杉醇,。,化疗后肿瘤仍进展可考虑使用,贝伐单抗,。,与临床密切相关,的几个问题,宫颈浸润：,术前评估方法？,能否应用,宫腔镜？,术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？,手术范围：筋膜外、次广、广泛？,淋巴是否切除？对策？,何时切除大网膜,？,IVB,期手术指征和意义？,年轻患者能否保留卵巢？,标准化疗方案和新辅助化疗？,术后能否激素替代？,子宫内膜增生的治疗。,如何评估肿瘤侵犯宫颈？,分段诊刮假阳性率高,目前评估侵犯宫颈最准确,的方法是,MRI,或宫腔镜,23,子宫内膜癌,肿瘤局限于宫腔,宫腔镜,直视观察宫颈管有无浸润,较准确,对确定手术方式有帮助,25,宫腔镜检查推荐程序,观察颈管,阳性,取活检,阴性,观察宫腔,FIGO 2009,手术病理分期,I,肿瘤局限于子宫体,IA,肿瘤无浸润或浸润肌层深度,1/2,IB,肿瘤浸润肌层深度,1/2,II,肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外,b,III,局部 和,/,或 区域的扩散,IIIA,肿瘤侵犯子宫浆膜层 和,/,或 附件,c,IIIB,阴道 和,/,或 宫旁受累,c,IIIC,IIIC1,IIIC2,盆腔 和,/,或 腹主动脉旁淋巴结转移,c,盆腔淋巴结阳性,主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性,IV,肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠,粘膜和,（或）远处转移,IVA,肿瘤侵犯膀胱 和,/,或 直肠粘膜,a,IVB,远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,腺体,间质,间质,腺体,腺体,间质,间质,腺体,宫腔镜、,MRI,和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质,临床对策：,只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质,，,均行广泛全宫切除,宫颈受累手术范围和术后处理,因,术前难以,判断患者是原发性宫颈腺癌还是内膜癌扩散到宫颈,，推荐行广泛子宫切除术。,但阴道只需切除,1cm,。,若做了,广泛全宫切除术,，术,后病理结果切缘阴,性并没有淋巴结转移，术后可以观察或仅补充阴道近距离放疗,。,只做筋膜外子宫切除术，术后,需,补充放疗,化疗。,FIGO,，,ESMO,等推荐次广或筋膜外加放疗,分期手术中淋巴结切除的指征,任何时候切除淋巴结都是正确的。,符合下列条件不切除淋巴结也没有错：,没有增大的淋巴结,肿瘤侵犯肌层小于,1/,2,，没有侵犯宫颈,肿瘤直径小于,2cm,G1,和,G2,需要同时切除盆腔和,腹主动脉旁淋巴结,：,深肌层浸润,G3,浆,液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉,瘤,其他可仅盆腔切除淋巴结,何时切除大网膜,转移到卵巢的子宫内膜样腺癌,各期浆液性癌,透明细胞癌、子宫内膜未分化癌、癌肉瘤不需切除大网膜,IVb,期手术指征和手术范围,子宫内膜癌是属于相对“,善良”的肿瘤，有些很晚期患者经过姑息、支持治疗也可存活多年,。,NCCN,推荐：,“,考虑姑息性子宫,+,双附件切除,”。,手术,至少有如下优点,：,切除子宫“母瘤”和分泌激素的卵巢，可能对控制转移灶有利,；,消除了因癌症晚期阴道致死性出血的风险,；,切除子宫大块标本进行病理诊断及分子标记物检测，有利于选择化疗和内分泌治疗方案,。,IVb,期手术指征和手术范围,姑息性子宫,+,双附件切除并不适合,IIIb,和,IVa,患者，这些患者主要考虑放疗；对,IVb,期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。,年轻患者保留卵巢问题,有一个随访,了,16,年的资料表明在,IA,期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的,。,逸仙推荐,：肿瘤,G1,级,、,肿瘤直径小于,2cm,、,侵犯肌层小于,1/,2,，,非特殊类型的年龄小于,45,岁,，没有,BRCA/Lynch,家族史,的子宫内膜样,腺癌患者，,可,切除输卵管,保留卵巢,。,子宫内膜癌标准化疗方,案,阿霉素类化疗药联合顺铂,一直,被认为是子宫内膜样,腺癌的标准化疗方案,。,GOG,0209,研究结果表明卡铂,+,紫杉醇（,TC,方案）疗效不比多柔比星,+,顺铂差，,但是,TC,方,案患者耐受,性更好,。,特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是,TC,。,TC,已成为,III/IV,期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案,。,子宫内膜,癌新辅助化疗,继,2015,版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗,3,疗程后再评估能否手术,的推荐,后,，,2016,版指南进一步提出了肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑采用新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果如何？在指南和最近的文献中均无查到证据等级高的文献支持。大家可酌情参考。,术后激素替代治疗问题,仍有争议。,雌激素替代治疗导致肿瘤复发风险,低。,是否应用需个体化，和患者充分沟通。,选择莉芙敏,+,选择性雌激素受体调节剂,（雷诺惜芬：易维特,60mg,，,gd,）,更,合理,。,吸烟,、有乳腺癌病史、,中风史等不宜雌激素替代治疗。,癌前病变,-,子宫内膜增生,2104,WHO,新分类,无不典型性子宫内膜增生,子宫内膜不典型增生,不再分单纯性增生和复杂性增生,无,不典型性子宫内膜增生,20,年内发展为内膜癌,5%,大多数能自行缓解,停止,HRT,后部分也可以缓解,不能自行缓解或伴有异常子宫出血者需要孕激素治疗,无,不典型性子宫内膜增生,-,药物治疗,连续口服孕激素至少,6,个月,醋酸甲羟孕酮,10-20mg,/,d,炔诺酮,10-15mg/d,LNG-IUS,曼月乐至少,6,个月，最好,5,年,不推荐周期性口服孕激素,不推荐子宫内膜消融术,每,6,个月随访一次，至少连续两次阴性才能停止随访,无,不典型性子宫内膜增生,-,手术治疗,不首选子宫切除,，,手术指征：,发展为不典型增生,药物治疗,1,年仍不缓解,孕激素治疗后复发,持续子宫出血,拒绝随访或药物治疗,手术方法：全宫双输卵管，绝经后全宫双附件,子宫内膜不典型增生,发展为癌的风险高,首选全宫双侧输卵管切除,绝经前可考虑保留卵巢,绝经后全宫双附件切除,保留生育功能的子宫内膜不典型增生,充分告知发展为内膜癌的风险,全面评估排除内膜癌和卵巢癌,首选曼月乐，其次口服孕激素,放弃保留生育功能后切子宫,每,3,个月随访一次，连续两次阴性改每,6-12,月随访一次直到子宫切除,多数需要辅助生育技术,谢谢！,lin-zhongqiu163.,com,