-全面干预-终点受益-中国糖尿病患者风险管理1.ppt

点击此处编辑副文本格式2,二级2,三级3,四级4,五级5,*,点击此处编辑主文本格式2,点击此处编辑副文本格式2,二级2,三级3,四级4,五级5,*,点击此处编辑主文本格式2,全面干预，终点受益,糖尿病患者心血管并发症的危害及防治策略,新疆医科大学第一附属医院,朱 筠,糖尿病心血管并发症的发病机制,糖尿病患者心血管疾病危害,全面干预，终点受益,28.3,16.2,10.4,46.5,67.0,43,102,80,73,48,2007,2007,年全球有,2.46,亿糖尿病患者，预计,2025,年将有,3.80,亿糖尿病患者,Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF www.idf.org.2006,糖尿病：日益严重的全球危机,40.5,32.7,18.7,80.3,99.4,2025,糖尿病患者心血管事件发病率显著增高,1.8,1.8,1.8,0,4.4,11.5,7.8,7.1,0,5,10,卒中,再梗,严重心衰,心血管死亡,糖代谢正常,糖代谢异常,3.6,Bartnik et al,.,Eur Heart J 2004;25:1990,-7.,发生相对频率（,%,）,GAMI,研究,心血管疾病是糖尿病患者首要死因,From Joslins Diabetes Mellitus(1,4,th edition),心血,管疾病,心,脏,感染,肾,脏,肿瘤,其它,糖,尿病昏迷,脑血管,坏,疽,其它,10,个,糖尿病患者，,7.5,个,死于心血管疾病,（疾病种类）,（病变部位）,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,5,10,15,20,DM+MI+,DM+MI-,DM-MI+,DM-MI-,糖尿病患者的血栓性疾病危害,心肌梗死死亡率增高,EAST-WEST,研究,18,年随访结果糖尿病使心肌梗死死亡加速,随访时间（年）,死亡率,n=2,432,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,1.88,2,2.03,2.05,2.00,1.95,1.90,1.85,1.80,2.97,3.37,3.67,3,2,4,1,0,N:97(NGT),51(IGT),73(DM),校正年龄和性别,*,P0.05,P0.005,v.s.,NGT,0.785,0.787,0.795,0.80,0.77,0.76,0.74,0.79,0.78,0.75,0.73,*,IGT,NGT,DM,*,IGT,NGT,DM,*,IGT,NGT,DM,Intima(mm),IMT(mm),AS score,Jing WS,Pan Cy,Lu Jm et al.Chin J Endocrinol 20(2):136-139,高血糖加重动脉粥样硬化程度,HbA1c,（,%,）,HbAc1,预测卒中风险,ARIC,研究：,HbA1c,水平,与卒中风险的相关性,相对风险（,95%Cl,）,4.4 4.8 5.0 5.2 6.0 9.0,8,7,6,5,4,3,2,1,正常,P=0.02,糖尿病,P=0.0001,Elizabeth Selvin.,Lancet Neurol.,2005;4:821-26.,糖尿病是卒中的独立危险因素,10,项临床研究结果分析,Baird TA,et al.J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.,卒中类型,病例数,糖尿病,患者比例,相对危险度,男性（,95,CI,）,相对危险度,女性（,95,CI,）,任何致命性卒中,16649,4.8,3.3,（,1.9-5.7,）,4.8,（,2.8-8.4,）,任何致命性卒中,347978,1.5,2.8,（,2.0-3.7,）,任何致命性卒中,16172,0.9,7.9,（,2.5-19.1,）,任何卒中,1298,17.6,1.4,（,0.4-4.2,）,2.2,（,1.6-3.1,）,任何卒中,3778,8.6,1.7,（,1.0-2.9,）,1.3,（,0.7-2.5,）,任何卒中,2432,43.5,2.4,（,1.2-4.9,）,5.5,（,2.4-12.9,）,任何卒中,TIA,5734,9.3,1.4,（,1.0-2.0,）,1.7,（,1.2-2.4,）,任何缺血性卒中,1624,13.8,2.6,任何缺血性卒中,7549,5.9,2.4,（,1.7-3.5,）,糖尿病卒中梗死体积变化更显著,72h,指血血糖均值,72h,CGMA,监测血糖均值,最终梗死体积变化中位数,cm,3,7mol/L 7mol/L 7mol/L 7mol/L,Baird TA,et al.,Stroke,2003,34:22082214.,最终梗死体积变化,急性期梗死体积与最终梗死体积的差异,P0.05,P0.05,2,13,26,47,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,英国,80,糖尿病患者合并高血压,高血压,Tarnow L.et al.Diabetes Care(1994)17:12471251.,糖尿病人群高血压流行病学研究,西班牙,68.5,糖尿病患者合并高血压,68.5,80,Garca-Puig J.et al.The American Journal of Medicine(2006)119,318-326.,心血管死亡率,(/10,000,人年,),糖尿病增加高血压患者心血管死亡风险,非糖尿病,糖尿病,120,120-139,收缩压,(mmHg),140-159,160-179,180-199,200,Stamler J,et al.Diabetes Care.1993;16:434-444.,MRFIT,研究,糖尿病合并血脂异常者心血管疾病死亡率明显增加,N Engl J Med 1999;341:650-8 Diabetes Care,16:434-444,1993,Serum Cholesterol(mg/dl),心血管疾病死亡率,/10,000 p-y,糖尿病患者,(n=5136),非糖尿病患者,(n=342,815),糖尿病心血管并发症的发病机制,糖尿病患者心血管疾病危害,全面干预，终点受益,血栓,PAI-1,纤溶酶原,CRP,FFA,脂代谢紊乱,VLDL(,甘油三酯,),HDL,肥胖,TNF-,Lipaemia,AGEs,遗传易感性,高血压,高胰岛素血症,胰腺,肝脏,脂肪细胞,骨骼肌,功能蛋白糖化,高血糖,胰岛素抵抗,FFA,Libby P,et al.Circulation 2002,;106:2760,6,3.,糖尿病并发心血管疾病的机制,-1,Schnell O,et al.,Klinikarzt 2000;2:29.,AGE,受体,GLUT,蛋白基因型发生改变,过度增殖,基因表达发生改变,转录因子,PKC,AGEs,形成,氧化应激,多元醇通路,高渗,MAPK,血糖,血糖,心血管并发症,糖尿病并发心血管疾病的机制,-2,Antonio Ceriello,，,ATVB.2004;24:816,营养过量摄入,缺乏运动,细胞内葡萄糖,和,FFA,超载,内皮细胞,受损,肌肉、脂肪组织,胰岛素抵抗,2,型糖尿病,(DM),细胞胰岛素,分泌减少,代谢综合征,心血管事件,糖耐量低减,(IGT),氧化应激,引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”,线粒体内,氧化应激,糖尿病和动脉粥样硬化平行进展,Haffner Sm,，,Am J Cardiol,。,2003,；,18,：,92,（,4A,）：,18J-26J,SM Haffner,糖尿病诊断前，,动脉粥样硬化进程已经启动,糖尿病心血管并发症的发病机制,全面干预，终点受益,糖尿病患者心血管疾病危害,心血管并发症危害严重,对糖尿病患者应关注什么？,一级预防，五项措施,糖尿病心血管并发症防治措施,抗栓治疗,降压治疗,调脂治疗,降糖治疗,改善生活方式,预防糖尿病改变生活方式还是服用药物？,每周运动,150,分钟,减轻体重,5%7%,3,年中每预防,1,例糖尿病需要治疗的患者数,改变生活方式,7,二甲双胍,14,生活方式干预降低糖尿病累积发病率,Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.,P0.05,66%,43%,20,40,60,80,100,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,80%,93%,糖尿病发病率,（,%,）,0,0,干预结束,随访时间（年）,对照组,干预组,大庆研究,20,年随访结果,合理膳食,:,饮食治疗糖尿病全面干预的关键措施之一,每日进食,1,至,2,个西红柿，饮少量红葡萄酒,红、,黄、,绿、,白、,黑,黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力,绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用,燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。,黑木耳，有助于预防血栓形成,行走一小步,=,获益一大步,6,英里周,16%,33%,3-6,英里周,改善生活方式：步行给糖尿病患者带来的收益,减轻体重对糖尿病,6,年发生率的影响,Ann Int Med,130:89-96,1999,戒烟对糖尿病患者健康的好处,呼吸急促和咳嗽减少,肺功能改善,30%,CO,水平降低,味觉和嗅觉提高,20,分钟,24,小时,3-9,月,2-12,周,48,小时,心肌梗死下降,50%,1,年,肺癌风险下降,50%,10,年,心肌梗死和卒中的,危险降至非吸烟者水平,15,年,停止吸烟的时间,血压,心跳和外周循环改善,UKPDS 80.NEJM 2008;359:1577,89.,UKPDS,研究,30,年随访结果,糖尿病患者降低血糖的收益,（,UKPDS,研,究）,P,=0.001,P,=0.007,P,=0.01,p,=0.04,危险下降（,%,）,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相关终点,微血管,病变,心肌梗死,全因死亡,9%,24%,15%,13%,17%,糖尿病,相关死亡,P,=0.01,ADVANCE,强化降糖治疗的困惑（,ADCVANCE,、,ACCORD,研究）,ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72.,ACCORD:,N Engl J Med 2008;10:1056,5,10,15,20,0,66,24,48,12,36,60,常规组,强化组,随访时间（月）,大血管事件累积发生率,%,p=0.32,以,HbA1c,达标为中心的强化治疗并没有明显大血管收益，甚至有害,n=11,140,0,全因死亡率：,%,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常规组,强化组,n=10,251,随访时间（年）,ACCORD,p=0.04,心血管收益取决于多种因素,3.5,5,30,3.5,0,干预,时间（年）,ADVANCE,ACCORD,UKPDS,0,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,病程（年）,心血管受益,中性结果,死亡率增加,7.0,6.5,6.4,HbA1c(%),长病程的,2,型糖尿病患者,想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的,还需要关注,HbA1c,以外的因素,综合因素强化治疗降低终点事件发生,0,12,24,36,48,60,72,84,96,0,10,20,30,40,50,60,P=0.007,常规组,综合强化组,主要复合事件发生概率,%,常规组,综合强化组,复合终点事件发生率（,%,）,N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,Steno-2,研究,随访时间（月）,糖尿病患者调脂治疗的收益,Adapted from Diabetes Care 20:614-620,1997,Cerebrovascular event,Any atherosclerotic event,Total mortality,CHD mortality,Major CHD event,P=0.001P=0.087P0.000P=0.242P0.000P=0.002P=0.097P=0.071P0.000P=0.018,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Non Diabetic,Diabetic,Relative risk with 95%confidence intervals,Reduced,Increased,Statin better,Placebo better,60,40,20,Fatal,events,Diabetes-,related,deaths,LIFE-Study,Total,mortality,Cardio-,vascular,mortality,0,Syst-Eur,UKPDS,HOT,CAPPP,HOPE,-32%,46%,37%,32%,60%,38.7%,64%,Cardio-,vascular,mortality,Cardio-,vascular,mortality,糖尿病患者降低血压的收益,Change(%),BP-lowering(mmHg),Intervention group16/1230/2422.1/6.913/102/331/17,(Difference)10/54/48.6/4.00/03/12/0,Control group6/726/2013.5/2.913/101/229/17,抗血小板治疗,心肌梗死,每,3,例减少,1,例,每天一片阿司匹林,脑梗死,每,4,例减少,1,例,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,抗栓治疗,-,阿司匹林提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105:494-499,1998,100,90,80,70,0,阿司匹林治疗组,生存率,(%),1,2,3,时间（年）,对照组,4,5,6,非糖尿病患者,(8568),2,型糖尿病患者,(2368),HR=0.7(95%CI=0.6-1.0),HR=0.8(95%CI=0.7-0.9),Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性,MI,66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次,MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次,MI 61%,糖尿病亚组,内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/,隔日,vs.Placebo,，,5yrs,内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低,61%,心肌梗死发病率,%,糖尿病亚组,RR,值,P,值,脑卒中,0.83 0.04,脑梗死,0.76 0.009,脑卒中*,0.46 0.01,脑梗死*,0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,亚组分析,-,阿司匹林使,65,岁以上女性双重收益 心肌梗死降低,34%,，缺血性卒中降低,30%,Womens Health Study,N Engl J Med 2005,352:1295,女性健康研究,糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低,58%,N=39876,ASA100mg/,隔日,vs.Placebo,10yrs,阿司匹林使高血压人群获益,阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,Chew EY;Archives of Ophthalmology,1995.113,玻璃体,/,视网膜前出血发生率,%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711,例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者,阿司匹林,325mg bid vs,安慰剂，随访,5,年以上,2008,指南推荐,-,二级预防,2008,年,ADA,指南：,对于,有心脑血管疾病病史的糖尿病患者,，应用阿司匹林,75-162mg/d,二级预防心血管疾病,（,A,）,2008,年中华医学会糖尿病分会指南：,具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林,75-162mg/,日作为二级预防措施。,1,型及,2,型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林,75162mg/d,一级预防,(A),吸烟,高血压（,130/80mmHg,）,微量或明显蛋白尿,年龄,40,岁,肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对,1,型糖尿病使用阿司匹林一级预防,CVD,的推荐由,2007,年的,C,级证据提高到,A,级,2008ADA,指南一级预防推荐,2008ADA,指南心亮点,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：,阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（,A,）,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管,危险因素，如无禁忌症，,30,岁以上糖尿,病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林,30,40,岁,糖尿病患者合并任一危险因素,推荐使用阿司匹林,ADA,指南一级预防含义,40,岁以上,糖尿病患者推荐使用阿司匹林,中国,2,型糖尿病指南一级预防推荐,心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过,40,岁或合并以下任何一项危险因素者，,应用阿司匹林,75-162mg/,天作为一级预防措施：,年龄,40,岁,血脂异常 心血管疾病家族史,吸烟,高血压（,130/80mmHg,）,微量或明显蛋白尿,30-40,岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,AACE2008,糖尿病前期,管理指南推荐使用阿司匹林,美国临床内分泌医师学会（,AACE,）版布糖尿病前期管理指南，强调,糖尿病前期不仅容易发生糖尿病，也增加心血管风险，应当积极管理。,实施生活方式干预，包括：,降低体重的,5,10,每周,5,次不同强度的体育活动，每次,30,60min,低脂高膳食纤维饮食,限盐限酒,如无禁忌症，需服用阿司匹林,将血压和血脂控制在糖尿病患者需要的范围内,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素，,如无禁忌症，,30,岁以上,糖尿病患者绝大部分应考虑,使用阿司匹林。,48,40,岁以上,患者推荐使用阿司匹林,2009,美国糖尿病指南,(ADA),一级预防推荐,30-40,岁,合并任一危险因素的患者推荐使用阿司匹林,49,2009ADA,指南：,阿司匹林不增加糖尿病患者眼底出血风险,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：,阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变,不是阿司匹林治疗的禁忌症。（,A,）,理想与现实的差距,广州,9,家三甲医院内分泌科调查,总共,991,例,2,型糖尿病患者,平均年龄,59.710.9,岁,病程,6.966.1,年,阿司匹林使用比例为,27.7%,美国卫生部长玛格丽特。赫克勒,“一天一片阿司匹林，可以,提高美国人民的素质,”,糖尿病患者单纯降糖治疗,远远不够！,尽早加强对心血管并发症的全面干预，是,迅速降低糖尿病死亡率,的关键措施之一,Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:22934,N,CEP-ATP,Treat every diabetic as if they have already had a heart attack!,“糖尿病是,CHD,的等危症”,全面干预，终点受益,谢 谢,