乳腺癌术后放射治疗进展.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,乳腺癌术后放射治疗进展,概述,全乳腺切除术后放疗的进展,保乳术后放疗的进展,Outline,概述,概述,乳腺癌的发病率和死亡率,Siegel,et al.CancerStatistics,2014.CACancerJ Clin.2014Jan 7,乳腺癌的治疗方法,保乳手术,全乳腺切除术,放射治疗,辅助化疗和新辅助化疗,靶向治疗,内分泌治疗,中医中药,生物治疗,乳腺癌的治疗方法,为何要放疗,常见的复发区域复发部位：,胸壁（,60%,）,锁骨上下区（,22%,）,腋窝（,13%,）,多部位（,5%,）,局部区域复发后远处转移增加：,胸壁（,48%,）（,5y,）,锁骨上下区（,70%,）,多部位（,77%,）,Kuo SH,et al.Red journal(2008).,Reddy JP,etal.Red journal(2011).,乳腺癌的复发和带来的不利生存,Outline,1,、腋窝淋巴结,1-3,个转移的术后放疗的争议,2,、,pT3N0,术后放疗的争议,3,、内乳区放疗的争议,4,、,T1-2N0,术后放疗的争议,EORTC,的研究，,1-3,个淋巴结获益更多,Van der Hage JA,et al.EJC(2003),Overgaard,et al.green jounral(2007).,DBCG,的研究,1-3,和,4+,均有获益,DBCG,的研究,1-3,和,4+,均有获益,Overgaard,et al.green jounral(2007).,全乳腺切除术后,1-3,个淋巴结的争议,Yang,et al.Red jounral(2010).,12.5%,40%,87.1%,43.7%,ER-,，,LV+,放疗改善预后,Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).,高危组放疗改善预后,高危组放疗改善预后,(10y)-LRR,Entire cohort,98.7%vs.81.4%,Low risk,100%vs.96.1%,High risk,98.1%vs.63.1%,Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).,高危组放疗改善预后,-DFS,Entire cohort,82.3%vs.73.4%,Low risk,83.5%vs.87.3%,High risk,81.7%vs.57.6%,Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).,高危组放疗改善预后,-OS,Entire cohort,87.7%vs.81.3%,Low risk,89.3%vs.90.3%,High risk,87.1%vs.71.8%,Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).,尝试建立一个分组方式来预测具有高,度局部复发危险的亚组以指导治疗是可行,的，但是不同的研究危险因素存在一定的差,异，主要常见的有激素受体阴性、,T2,、脉,管癌栓等。,建立复发风险的亚组,SUPREMO,（,Selective Use of Post Mastectomy Radiotherapy,）,SUPREMO,是一项,III,期的多中心随机对照,临床研究，旨在评价中危可手术乳腺癌全乳切,除术后胸壁辅助放疗的作用，国内包括中山大,学肿瘤防治中心、中国医学科学院肿瘤医院等,均参与临床研究。,中危因素：,T1-2pN1M0,T2pN0,病理,级及脉管癌栓，多灶乳腺癌浸润灶至,少,2cm,，如果肿瘤区域由多个小的相邻浸润癌灶组,成，则总体最大直径必须超过,2cm,。,SUPREMO,（,Selective Use of Post Mastectomy Radiotherapy,）,Outline,1,、腋窝淋巴结,1-3,个转移的术后放疗的争议,2,、,pT3N0,术后放疗的争议,3,、内乳区放疗的争议,4,、,T1-2N0,术后放疗的争议,T3N0,性约占全部全乳腺切除术后患者的,0.5%4%,，目前,NCCN,指南推荐对,T3,的患者行术后,辅助放疗。,T3N0,的局部复发率,Floyd SR,et al.Green journal(2009).,DBCG,的研究,临床研究,例数,Local failure,Overall Survival,Danish 82b,135,RT,3%,82%,No RT,17%,70%,Danish 82c,132,RT,6%,55%,No RT,23%,56%,Overgaard M,et al.,N Engl J Med,(1997).,Overgaard M,et al,.,Lancet(1999).,T3N0,的随机试验结果,临床研究,例数,局部复发率,总生存率,影响局部复发的因素,放疗,未放疗,P,放疗,未放疗,P,Goulart,100,2.3%,8.9%,0.2,85.8%,74.6%,0.24,病理,III,级，未内分泌治疗,McCammon,1856,81.6%,(70.7%),71.8%,(58.4%),0.38,(0.001),Taghian,313,10%,无,Mignano,101,10%,脉管阳性,SYSUCC,53,3.9%,（,10y,）,CMF,方案化疗,Hamamoto Y,64,7%,（,8y,）,年龄小于,40,相关研究结果,Outline,1,、腋窝淋巴结,1-3,个转移的术后放疗的争议,2,、,pT3N0,术后放疗的争议,3,、内乳区放疗的争议,4,、,T1-2N0,术后放疗的争议,Huang,等对,1679,例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内乳区清扫），内乳区淋巴结的总阳性率为,15.5%,（,260/1679,例）,4,个腋窝淋巴结转移，,内象限肿瘤腋窝淋巴结阳性，,T3,和年龄,0.05,0.05,Salomon,2003,100,例（,II-III),73%(DFS),78%(OS),52%(DFS),64%(OS),0.02,0.08,Veronesi,U,et al.,Annals of Oncology,(,2008).,薛鸣,等,.,现代医院（,2008,）,.Salomon B,et al.JCO(2003).,EBCTCG,的,meta,分析显示术后放疗可以增加生存率，其中入组的,25,个试验中有,24,个照射了内乳区淋巴结,内乳淋巴结的相关放疗研究,法国,Romestaing,等入组,1334,例,III,期早期乳腺癌患者，改良根治术后将其随机分入内乳淋巴结放疗组或对照组，长期随访显示内乳区放疗并未显著增加心脏毒副作用。,EORTC22922/10925,临床试验，对于位于内中象限的肿瘤和,(,或,),腋窝淋巴结阳性患者，随机分入内乳区放疗，,3,年的初步随访结果显示肺毒性为,4.3%vs.1.3%,（,P0.0001,），并未增加心脏毒性,（,0.3%vs.0.4%,，,P=0.55,）,内乳淋巴结的相关放疗,-,心脏相关情况,Matzinger O,et al.Acta Oncologica(2010).,Acta oncologica(Stockholm,Sweden)01/2010,1,、腋窝淋巴结,1-3,个转移的术后放疗的争议,2,、,pT3N0,术后放疗的争议,3,、内乳区放疗的争议,4,、,T1-2N0,术后放疗的争议,T1-2N0,的局部区域复发模式,Abi-raad R,et al.Red journal(2011).,影响局部复发的因素,文献,例数,局部复发率,影响局部复发的危险因素,不同预后因素的复发风险,Trovo,150,11%(5y),ER,阴性，绝经前，病理分级,3,级，脉管阳性,0-1,个,1%,2,个,10.3%,3,个,24.2%,4,个,75%,Yildirim,502,2.8%,T,，脉管阳性，病理分级,Abi-raad,1136,5.2%(10y),辅助治疗，病理切缘，肿块大小，年龄，脉管侵犯,0-1,个,3.3%,2,个,5.8%,3,个,19.7%,Trono M,et al.Red journal(2012),Yildirim E,et al.Red journal(2007),Abi-raad,R,et al.Red journal(2011).,多个高危因素复发高,Trono M,et al.Red journal(2012),0-1,个,1%,2,个,10.3%,3,个,24.2%,4,个,75%,多个高危因素复发高,Abi-raad,R,et al.Red journal(2011).,10,年,LRR,0-1,个,3.3%,2,个,5.8%,3,个,19.7%,Outline,全乳切除术后放疗,1,、腋窝淋巴结,1-3,个转移的术后放疗的争议,考虑：年龄、内分泌、脉管癌栓等情况,2,、,pT3N0,术后放疗的争议,T3N0,放疗降低局部复发，不影响总生存,T3N1,的患者予以推荐,3,、内乳区放疗的争议,内象限肿瘤,T3,，腋淋巴结阳性,N2,，年龄,35,岁,4,、,T1-2N0,术后放疗的争议,年龄、,T,、病理切缘及,3,级，脉管,+,、,ER,-,保乳术后放疗的进展,Outline,1,、年轻女性的保乳治疗,2,、全乳腺大分割放射治疗,3,、部分乳腺放射治疗,Outline,1,、年轻女性的保乳治疗,2,、全乳腺大分割放射治疗,3,、部分乳腺放射治疗,EORTC 10801 III,期临床,20,年结果,EORTC.Lancet,（,2012,）,.,EORTC 10801 III,期临床,20,年结果,50y,50y,50y,50y,DM,DM,OS,OS,EORTC.Lancet,（,2012,）,.,SEER,数据,2012,（,20-39y,）,Mahmood U.Red journal,（,2012,）,.,中国香港的结果,-40,岁以下,Yau TK,et al.HKMJ(2009,）,.,Outline,1,、年轻女性的保乳治疗,2,、全乳腺大分割放射治疗,3,、部分乳腺放射治疗,2010,年被列入十二大肿瘤学进展之一。,全乳腺大分割的研究,Canada,的研究结果,Whelan,et al.NEJM(2010).,START A,和,START B,的研究结果,Haviland JS,et al.,Lancet Oncol.,（,2013,）,LRTR,LRTR,2010,年美国放射肿瘤协会发布了全乳腺大分割的指引，推荐全乳腺大分割放疗剂量,42.5Gy/16f,，并且需要满足下面四个标准：,确诊时年龄,50,岁，,保乳术后病理分期,pT1-2N0,，,没有接受过辅助化疗，,在乳腺放疗靶区，射野中轴线剂量，最低应,93%,，最高,107%,。,病例选择包括：患者年龄，乳腺癌易感基因情况，肿瘤大小、边界，雌激素受体状态，免疫组化分型，淋巴结转移个数，以及是否接受过新辅助化疗,Smith,et al.red jounral(2010).,ASCO,推荐全乳腺大分割治疗指引,Outline,1,、年轻女性的保乳治疗,2,、全乳腺大分割放射治疗,3,、部分乳腺放射治疗,10,%,90,%,复发模式,乳腺其他部位,瘤床,单纯照射“瘤床”可能便已足够！,保乳术后同侧乳腺复发模式,APBI,的概念,加速部分乳腺照射（,Accelerated partial breast irradiation,，,APBI,）从全乳腺常规照射的,5-7,周时间缩短到,1,天,-1,周的时间，对部分乳腺进行单次剂量较大的放疗，靶区一般为瘤床外放,lcm2cm,，可在较小的瘤床范围内给予较高的剂量而不影响周围组织，提高了美容效果。,呈现“精”、“快”、“小”的特点,APBI,的优势,缩小治疗范围,缩短治疗时间（由,6,周缩短至,1-5,天）,避免放化疗的时间序贯问题,心、肺组织受照剂量很少,改善美容效果,减少放疗费用,MIB,External beam,IORT,APBI,APBI,的常用技术,MammoSite,APBI,和,WBI,的美容效果和局控对比,(MIB),作者,发表时间,治疗模式,随访时间,局部区域复发率（,%,）,美容效果良或者优秀（,%,）,P,Wadasadawala,2009,（,MIB,）,APBI,43.05m,0,88.9,0.003,WBI,51.08m,0,56.0,Antonucci,2009,（,MIB,）,APBI,9.6y,5,NR,0.48,WBI,9.6y,4,NR,POLGA R,2007,（,MIB,）,APBI,66m,4.7,77.6,LRFS 0.50,美容效果,0.009,WBI,66m,3.4,62.9,Wadasadawala,et al.,J Can Res Ther,5(2):93-101,(2009).,A,ntonucci,et al.,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,(2009),.,POLGA R,et al.,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,(2007),.,MIB,的结果,作者,发表年份,病例数（例）,中位随访时间（月）,同侧乳腺癌复发率（,%,）,区域淋巴结复发率,(%),美容效果良或优秀（,%,）,Strnad,2011,274,63,2.9,NR,90,Antonucci,2009,199,115.2,5,0.5,98.3,Arthur,2008,99,84,4,3,NR,Polgr,2010,45,133,8.9,4.4,77.8,STRNAD et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2011).ANTONUCCI et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2009).,ARTHUR et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2008).Polgr et al.Radiotherapy and Oncology(2010).,MammoSite,的结果,作者,发表年份,病例数（例）,中位随访时间（月）,同侧乳腺癌复发率（,%,）,区域淋巴结复发率（,%,）,美容效果良或优秀（,%,）,Vicini,2010,1400,54,2.6,90.6,Harper,2010,111,46,5,NR,NR,Israel,2010,126,24,2.4,NR,NR,VICINI et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2011).,Harper et al.The American Journal of Surgery(2010).,Israel et al.Ann Surg Oncol(2011).,术中放疗（,TARGIT,）,的结果,Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer:5-year results for local control and overall survival from theTARGIT-A randomised trial.,Lancet.,2013 Nov 8.,IORT,的结果,作者,发表年份,病例数（例）,剂量,中位随访时间,同侧乳腺癌复发率（,%,）,美容效果良或优秀（,%,）,Ivanov,2010,11,22Gy,（电子线）,12,月,0,100,Vaidya,2010,1113,20Gy,（,50Kv X rays,）,NR,1.2,（,4y,）,NR,Kimple,2011,71,15Gy,（术前电子线）,3.1y,NR,80,Ivanov et al.Ann Surg Oncol,（,2011,）,.Vaidya et al.Lancet(2010).K,imple et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2011).,3DCRT,的结果,作者,发表年份,病例数（例）,中位随访时间（月）,同侧乳腺癌复发率（,%,）,区域淋巴结复发率（,%,）,美容效果良或优秀（,%,）,Chen,2010,94,50.4,1.1,0,89,Wernicks,2006,78,28,0,NR,98,Vicini,（,RTOG-0319,）,2010,58,54,6,2,NR,CHEN et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2010).,VICINI et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2010).,3DCRT,的放疗反应结果,随访时间,剂量,皮肤红斑,色素沉着,乳腺水肿,皮下纤维化,乳腺疼痛,III,度毒性,Chen et al,4.2,年,34-38.5,42%,42%,32%,50%,39%,4%,RTOG-0319,4.5,年,38.5,NR,NR,NR,NR,NR,4%,Bourgier,12,月,40,NR,44%,12,44%,44%,0,Vicini,24,月,34-38.5,17%,35%,31%,45%,25%,2.5%,Sysucc,13,月,34,0,24.1%,3.6%,37.9%,20.7%,0,Chen PY,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys(2010).,Bourgier C,et al.,Int J Radiat Oncol Biol Phys(2010).,Vicini F,et al.,Int J Radiat Oncol Biol Phys(2010).,Vicini FA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys(2007).,IMRT,的结果,作者,发表年份,治疗模式,剂量（,Gy,）,例数（个）,中位随访时间,局部复发率,(%),美容效果良或优秀（,%,）,Lenonard,07,IMRT,34-38.5,55,10,月,0,98.2,Livi,10,IMRT,30,131,NA,NA,NA,Reeder,09,IMRT,34-38.5,105,13,月,0,99.0,Jagsi,10,IMRT-ABC,38.5,34,2.5,年,NA,79.4,sysucc,14,IMRT,34,29,13,月,0,100,Leonard,et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2007).Livi,et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2010).,Reeder,et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2009).Jagsi,et al.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2010).,sysucc,的结果（,IMRT,）,-,放疗后,3,月内急性反应,毒性,Grade,0,1,2,3,皮肤红斑,16,13,0,0,皮肤干燥,29,0,0,0,乳腺水肿,26,3,0,0,色素沉着,21,8,0,0,毛细血管扩张,29,0,0,0,放疗部位乳腺疼痛,21,8,0,0,放射性肺炎,29,0,0,0,脂肪坏死,29,0,0,0,44.8%,10.3%,27.6%,27.6%,sysucc,的结果（,IMRT,）,-,放疗后,3,月后晚期反应,毒性,Grade,0,1,2,3,皮肤红斑,29,0,0,0,乳腺水肿,28,1,0,0,皮肤干燥,29,0,0,0,色素沉着,22,7,0,0,毛细血管扩张,29,0,0,0,皮下纤维化,18,11,0,0,放射性肺炎,29,0,0,0,乳腺放疗部位疼痛,23,6,0,0,脂肪坏死,29,0,0,0,3.6%,24.1%,37.9%,20.7%,sysucc,的结果（,3DCRT,）,-,皮肤反应,APBI,第一天,APBI,后一周,APBI,后,3,年,6,个月,IMRT,的结果,-,不可接受的美容效果,Jagsi R,et.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys(2010).,IMRT-ABC,20.6%,美容效果差,可接受,不可接受,P,IB-V50%,34.6,46.1,0.02,IB-V100%,15.5,23.0,0.02,同侧正常乳腺的剂量限制,研究项目,50%,的处方剂量的同侧正常乳腺体积,100%,的处方剂量的同侧正常乳腺体积,RTOG 0319,50%,25%,RTOG 0413,60%,35%,Jagsi,60,岁,60,岁,2mm,边缘接近（,2mm,）,阳性,多中心病灶,无,有,浸润性小叶癌,是,腋窝淋巴结未清扫,是,单纯导管内癌,不允许,3cm,BRCA1,或,BRCA2,突变,无,无,有,新辅助治疗,有,病理分级,任何,病理类型,浸润性导管癌或者其他预后好的类型,广泛导管内癌成分,无,淋巴结清扫方式,前哨淋巴结活检或者腋窝淋巴结清扫,Smith BD,et al.,Int J Radiat Oncol Biol Phys(2009).,3.4%,最佳的剂量,总剂量,(Gy),分次剂量,(Gy),BED(Gy),相当于全乳腺放疗剂量,(Gy),RTOG0319,、,0413,38.5,3.85,76,50.5,Taghian et al,32,4,64,44,Livi et al,30,6,75,50,Formenti et al,25,5,56,40,Bourgier et al,40,4,80,52.5,Cuttino et al,38.2,3.82,75,50,本研究,34,3.4,63,44,大分割,42.5,2.66,71,48,常规全乳腺照射,50,（推量至,60,）,2,75,（推量至,90,）,接,近,全,乳,放,疗,剂,量，,小,于,推,量,剂,量,APBI and WBI,He ZY,et al.Breast Cancer Res Treat(2012).,APBI vs.WBI,急性治疗反应,He ZY,et al.Breast Cancer Res Treat(2012).,APBI vs.WBI,美容效果,He ZY,et al.Breast Cancer Res Treat(2012).,APBI VS.WBI,生活质量,He ZY,et al.Breast Cancer Res Treat(2012).,Outline,保乳术后放疗的进展,1,、年轻女性的保乳治疗,保乳,/,根治术局控率和总生存相似,2,、全乳腺大分割放射治疗,年龄,50,岁,pT1-2N0,无接受辅助化疗,3,、部分乳腺放射治疗,年龄,60,岁,ER+,LN-,脉管无侵犯,病理切缘,阴性,2mm,无,多中心病灶,谢谢！,