性早熟的诊断和治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,性早熟的诊断和治疗,正常青春发育生理进展,青春期,从少年到成人的过渡时期,从第二性征出现至性成熟及体格发育完善的一段时期,体格和体态的发育,生殖器官和性征的发育、成熟,行为和心理的改变,体格的发育,生长突增,起始期,快速增长期,PHV,减慢增长期,身体各部位长度生长突增的时间差,肢体先于躯干,下肢先于上肢,肢体远端先于近端,男性 28,cm,左右,女性 25,cm,左右,体态的发育,正氮平衡,肩胛带软骨细胞增殖反应,雌激素,脂肪合成,骨盆带软骨细胞增殖反应,高浓度促进骨骺融合,雄激素,男性身材较高、肩部较宽、肌肉发达,女性身材较矮、臀部较宽、体脂丰满,衡量骨骼发育的指标,骨龄（,BA）,根据,X,线片上左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端骨化中心的发育程度来估算,代表骨骼的成熟程度,判断身高增长的潜力,衡量骨骼发育的指标,骨矿含量、骨密度（,BMC、BMD）,采用双能,X,线吸收仪（,DXA,）测定桡骨中下1/3交界处的骨组织得出,骨盐沉积状况的定量指标,青春期出现增长速率的峰值,青春发育的神经内分泌调控,下丘脑,促性腺激素释放激素（,GnRH,）,垂体,促性腺激素（,Gn,）,黄体生成素（,LH,）,卵泡刺激素（,FSH,）,性腺,性激素,卵巢,雌激素（,E,）和黄体酮（,P,）,睾丸,睾酮（,T,）,GnRHa,青春发育的正常年龄范围,女孩,10 周岁后开始乳房发育,13 周岁左右出现月经初潮,男孩,比女孩迟2 年,12 周岁左右开始出现睾丸、阴茎增大等性征,男、女孩青春发育分期,(Tanner),分 期,乳 房（,B,）,睾 丸、阴 茎（,G,）,阴 毛（,P,）,其 他,1,幼儿型,幼儿型，睾丸直径,2.5 cm(1,3 ml),无,2,出现硬结，乳头及乳晕稍增大,双睾和阴囊增大；睾丸直径,2.5 cm(4,8 ml),；,阴囊皮肤变红、薄、起皱纹；阴茎稍增大,少许稀疏直毛，色浅；女孩限阴唇处；男孩限阴茎根部,生长增速,3,乳房和乳晕更增大，侧面呈半园状,阴囊、双睾增大，睾丸长径约,3.5 cm(10,15 ml);,阴茎开始增长,毛色变深、变粗，见于耻骨联合上,生长速率渐达高 峰；女孩出现腋毛；男孩渐见胡须、痤疮、声音变调,4,乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半园上,阴囊皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗，龟头发育；睾丸长径约,4 cm(15,20 ml),如同成人，但分布面积较小,生长速率开始下降；,女孩见初潮,5,成人型,成人型，睾丸直径,4cm(,20 ml),成人型,图,2,女孩青春发育期乳房发育分期（,Tanner,）,图,3,男孩青春发育期外阴、生殖器分期（,Tanner,）,图,4,男、女孩青春发育期阴毛分期（,Tanner,）,性 早 熟,性早熟,女孩在,8,岁以前，男孩在,9,岁以前，呈现第二性征的病变。,是一种生长发育异常，表现为青春期特征提早出现。,近年来本病的发病率显著增高，已成为最常见的小儿内分泌疾病之一。,女：男45：1,分 类,GnRH,依赖性性早熟，又称中枢性性早熟(,CPP),或真性性早熟,非,GnRH,依赖性性早熟，又称外周性性早熟或假性性早熟,不完全性（部分性）性早熟,定义,下丘脑提前分泌,GnRH,，激活性腺轴，使垂体分泌,Gn,以致性腺发育，从而导致外生殖器发育和第二性征出现。,中 枢 性 性 早 熟,中 枢 性 性 早 熟,病因分类,未发现器质性病变的特发性,CPP,占女孩,CPP,8090%,中枢神经系统器质性病变,占男孩,CPP,6080%,部分未治疗的甲状腺功能减低,临床表现,身高增长加速。,骨龄提前，骨骺提前融合，终身高降低。,第二性征在正常青春发育年龄前出现，伴性腺增大并发育直至最后性成熟，具备生育能力。,中 枢 性 性 早 熟,辅助检查,X,线检查：骨龄,实际年龄,B,超：,中 枢 性 性 早 熟,子宫体长（,cm,）子宫容积（,ml,）卵巢容积（,ml,）形态特征,青春发育前,2.7,0.1 1.6,0.3,0.28,0.4,宫体呈细管状,3 2 3 2 1,宫体增大，卵巢内可,见直径,0.4 mm,的卵泡,GnRH,激发试验：,中 枢 性 性 早 熟,诊断依据,第二性征提前出现,GnRH,激发试验：,LH,峰值 女孩,1012 IU/L,，男孩,25 IU/L,，,LH/FSH,峰值,0.61.0,性腺增大,线性生长加速,骨龄超越实际年龄,1,年或,1,年以上,血清性激素水平升高至青春期水平,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议,.,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,.,中华儿科杂志,.2003,41(4):272-3,鉴别诊断,中 枢 性 性 早 熟,外周性性早熟,GnRH,激发试验,LH,、,FSH,无反应,单纯性乳房早发育,GnRH,激发试验,FSH,明显升高，,LH,升高不明显，多数,1,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议,.,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,.,中华儿科杂志,.2003,41(4):272-3,中 枢 性 性 早 熟,治疗目的,改善最终成年身高,控制和减缓第二性征成熟程度和速度,预防初潮早现,恢复其实际生活年龄应有的心理行为,现代儿科内分泌学基础与临床,.,曾畿生、王德芬主编,.,上海科学技术文献出版社,2001,129,中 枢 性 性 早 熟,主要治疗药物,促性腺激素释放激素类似物（,GnRHa,）,治疗剂量,缓释剂型（长效）首剂,80100,g,/kg,，,2,周后加强,1,次，以后,6080 g/kg/4W,根据性腺轴功能抑制情况而定,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议,.,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,.,中华儿科杂志,.2003,41(4):272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa,作用机制,天然,GnRH,的降解部位在第,6,位的甘氨酸,GnRHa,是用另一氨基酸人工置换甘氨酸,半衰期延长，,GnRH,受体降调节,LH,、,FSH,短暂 后分泌,性腺发育停止，性激素恢复至青春期前,性早熟诊断与治疗的现状和进展,.,罗小平,王慕逖,.,临床儿科杂志,.2002,20(9):515-9,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa,应用指征,骨龄：女孩,11.5,，男孩,12.5,，骨龄,年龄,2,岁以上,预测成年身高：女孩,150 cm,，男孩,1,，骨龄,/,身高年龄,1,，或以骨龄判断的身高标准差积分（,SDS,）,2,发育进程迅速，骨龄增长,/,年龄增长,1,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议,.,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,.,中华儿科杂志,.2003,41(4):272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa,慎用指征,开始治疗时骨龄：女孩,11.5,岁,，男孩,12.5,岁,已有阴毛呈现,靶身高低于同性别、同年龄正常身高均值,2 SD,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议,.,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,.,中华儿科杂志,.2003,41(4):272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa,不宜应用指征,骨龄：,女孩,12.5,岁,，男孩,13.5,岁,女孩初潮或男孩遗精后,1,年,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议,.,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,.,中华儿科杂志,.2003,41(4):272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa,治疗过程中部分,CPP,患儿生长缓慢，与以下因素有关：,CPP,患儿合并有,GH,缺乏,GnRHa,可直接减少,GH,的分泌，又可通过抑制性腺轴来间接影响,GH,分泌,应用,GnRHa,后，降低靶器官对,GH/IGF-I,轴的敏感性,GnRHa,联合,GH,治疗,CPP,性早熟,.,与生长激素的治疗,.,陈战,陈凤生,.,国外学者来访报告,.1998,18(2):42-4,GnRHa,联合,GH,治疗,GH,治疗时机,CPP,合并,GHD,应用,GnRHa,后，,GV,4 cm/,年,应用,GnRHa,后，预期成年身高无明显改善,骨龄,13,岁,GH,治疗剂量,青春期前：,0.120.20,IU/kg/d,青春期：,0.20,IU/kg/d,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,28,例,CPP,患儿,分为两组,每组,10,例女孩，,4,例男孩,骨龄、实际年龄均无显著差异,CPP,女孩用,GnRHa,治疗三年后,联合治疗组：联合,GH,治疗三年,对照组：继续单用,GnRHa,治疗,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty.,Pasquino AM,Municchi G,Pucarelli I,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1996,81(3):948-51.,联合治疗与单用,GnRHa,时比较,PAH,（,cm,）：,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,联合治疗前,联合治疗,一年 两年 三年,153.51.7,158.41.7 163.52.9 167.13.0,p0.01 p0.01 p0.01,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty.,Pasquino AM,Municchi G,Pucarelli I,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1996,81(3):948-51.,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,图,5 CPP,患儿预期成年身高变化,153.5,158.4,163.5,167.1,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty.,Pasquino AM,Municchi G,Pucarelli I,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1996,81(3):948-51.,联合治疗与单用,GnRHa,比较,以骨龄判断的身高标准差积分,：,The clinical usefulness of liquid human growth hormone(hGH)(Norditropin,SimpleXx,TM,)in the treatment of GH deficiency.Lyoda K,Moriwake T,Seino Y,Niimi H.Horm Res.1999;51(Suppl 3):113-115,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,治疗前,联合治疗,一年 两年 三年,1.20.2,0.80.6 0.20.3 0.40.8,p0.01,p0.01,p0.01,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty.,Pasquino AM,Municchi G,Pucarelli I,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1996,81(3):948-51.,图,6 CPP,患儿以骨龄判断的身高标准差积分变化,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty.,Pasquino AM,Municchi G,Pucarelli I,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1996,81(3):948-51.,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,单用,GnRHa,治疗,6,年,以骨龄判断的身高标准差积分：,-1.0,0.2,-0.1,0.,4,PAH,：,155.5,2.0,161.5,2,.1,cm,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty.,Pasquino AM,Municchi G,Pucarelli I,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1996,81(3):948-51.,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,联合治疗组与单用,GnRHa,组比较：,GnRHa,治疗时,PAH,（,cm,）,FH,（,cm,）,P,值,联合治疗组,152.71.7,160.61.3 0.001,单用,GnRHa,组,155.52.0 157.1 2.5 NS,Adult Height in Girls with Central Precocious Puberty Treated with Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues and Growth Hormone.P,asquino AM,Pucarelli I,Segni M,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1999,84(2):449-52.,GnRHa,联合,GH,治疗效果（一）,Adult Height in Girls with Central Precocious Puberty Treated with Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues and Growth Hormone.P,asquino AM,Pucarelli I,Segni M,et al.,J Clin Endocrinol Metab.1999,84(2):449-52.,图,7,对,CPP,患儿终身高影响,155.5,157.1,152.7,160.6,GnRHa,联合,GH,治疗效果（二）,35,例,CPP,女孩随机分为两组，骨龄、实际年,龄均无明显差异,联合治疗组：,17,例，,GnRHa,治疗,23,年后，,联合,GH,治疗,24,年,单用,GnRHa,组：,18,例，,GnRHa,治疗,6,年,Effects of Combined Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult Height in Precocious Puberty:A Further Contribution.Pucarelli I,Segni M,Ortore M,et al.,J Pediatr Endocrinol Metab.2003,16(7):1005-10.,GnRHa,联合,GH,治疗效果（二）,联合治疗组与单用,GnRHa,组比较：,治疗前,PAH,（,cm,）,TH,（,cm,）,FH,（,cm,）,153.25.0,157.44.8,161.24.8,（,P0.05,）（,P0.001,）,153.93.8 157.26.0 156.65.7,联合治疗组,GnRHa,组,Effects of Combined Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult Height in Precocious Puberty:A Further Contribution.Pucarelli I,Segni M,Ortore M,et al.,J Pediatr Endocrinol Metab.2003,16(7):1005-10.,图,8 CPP,患儿终身高与预期成年身高比较,GnRHa,联合,GH,治疗效果（二）,Effects of Combined Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult Height in Precocious Puberty:A Further Contribution.Pucarelli I,Segni M,Ortore M,et al.,J Pediatr Endocrinol Metab.2003,16(7):1005-10.,图,9 CPP,患儿终身高与靶身高比较,Effects of Combined Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult Height in Precocious Puberty:A Further Contribution.Pucarelli I,Segni M,Ortore M,et al.,J Pediatr Endocrinol Metab.2003,16(7):1005-10.,GnRHa,联合,GH,治疗效果（二）,GnRHa,联合,GH,治疗效果（三）,21,例月经初潮,CPP,女孩分为两组，骨龄、实际 年龄均无差异,联合治疗组：,10,例，,GnRHa,治疗,3,个月后，,联合,GH,治疗,15.6,个月,单用,GnRHa,组：,11,例，,GnRHa,治疗,16.9,个月,联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟,.,李筠,梁黎,孙莉颖等,.,中华儿科杂志,.2005,43(8):627-8.,GnRHa,联合,GH,治疗效果（三）,GnRHa,联合,GH,组,治疗前,治疗后,GnRHa,组,治疗前,治疗后,身高（,cm,）,137.88.0,147.16.2,0.01,138.26.0 145.06.2,0.05,身高,SDS -1.8,-0.6 0.01,-1.4,-1.2,0.05,PAH,（,cm,）,149.54.1,156.83.2 0.01,150.33.0 154.83.3,0.05,TH,（,cm,）15,4.24.1,15,8.64.1,P,值,P,值,联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟,.,李筠,梁黎,孙莉颖等,.,中华儿科杂志,.2005,43(8):627-8.,联合治疗组与单用,GnRHa,组治疗前后情况：,GnRHa,联合,GH,治疗效果（三）,联合治疗组与单用,GnRHa,组比较：,GV,（,cm/,年）身高（,cm,）身高,SDS PAH,（,cm,）,6.81.9 147.16.2 -0.6 156.83.2,4.81.0 145.06.2 -1.2 154.83.3,（,p0.01,）（,p0.05,）（,p0.05,）（,p0.05,）,联合治疗组,单用,GnRHa,组,联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟,.,李筠,梁黎,孙莉颖等,.,中华儿科杂志,.2005,43(8):627-8.,GnRHa,联合,GH,治疗后，,CPP,患儿的,GV,、,PAH,和,FH,均明显高于单独应用,GnRHa,时的各项指标,GH,应用,时间越长,，治疗效果,越理想,，并且无不良反应出现,对于,CPP,晚期患儿，可,单独,应用,大剂量,GH,治疗,联合治疗疗效总结,外 周 性 性 早 熟,定义,不依赖,于,HPGA,的激活,自发性的分泌性激素的肿瘤或组织增生等产生性激素或摄入外源性性激素引起不同性征发育,病因分类,遗传性疾病：,先天性肾上腺皮质增生症（,CAH,）,多发性骨纤维发育不良伴性早熟,家族性高睾酮血症,肿瘤：,肾上腺皮质肿瘤,性腺肿瘤,外源性性激素,外 周 性 性 早 熟,治疗,针对病因进行治疗,遗传性疾病：,先天性肾上腺皮质增生症（,CAH,）需用肾上,腺皮质激素替代治疗,多发性骨纤维发育不良伴性早熟和家族性高,睾酮血症可用睾内酯和酮康唑等治疗,肿瘤：,应尽早手术切除肿瘤,外源性性激素：,停止摄入,外 周 性 性 早 熟,病因分类,单纯性乳房早发育：,无乳头、乳晕增大或色素沉着，不伴有,其它性征。,FSH,和,E,2,一过性升高，,X,线骨,龄正常，超 声检查卵巢、子宫大小正常。,单纯性阴毛早发育：,由肾上腺产生雄激素过早所致。,单纯性早初潮：,较少见，大多数女孩仅为,1,3,次阴道出血。,不 完 全 性 性 早 熟,治疗,进行骨龄、血清,FSH,、,LH,、雌激素水平和,B,超检查，观察病情进展。,若无生长潜能降低，通常不需治疗。,部分进展为,CPP,者，按,CPP,治疗原则处理。,不 完 全 性 性 早 熟,谢谢！,