卒中优化治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,张拥波,首都医科大学附属北京友谊医院神经内科,脑,卒中,优化及精准治疗,一、卒中之际，时间就是大脑！,溶栓才是硬道理,美国卒中学会咨询委员会,With A Stroke,Time Lost Is Brain Lost!,2,Stroke.2006;37:263-266,时间流逝，神经结构迅速丢失,神经元,突触,有髓纤维,00:01:00,190,万,140,亿,12,000,米,00:00:01,3.2,万,2.3,亿,200,米,3,4,神经细胞,溶栓,级推荐,A,级证据,急性脑卒中治疗现状,Acute stroke intervention:a systematic review.,JAMA.,2015 Apr 14;313(14):1451-62.,Intravenous rtPA remains the standard,of care for patients with moderate to severe neurological deficits who,present within 4.5 hours of symptom onset,.Outcomes for some patients with acute ischemic stroke and moderate to severe neurological deficits due to,proximal artery occlusion are improved with endovascular reperfusion therapy.,目标：尽可能缩短,DTN,This study included 71169 patients with AIS treated with tPA(27319 during the preintervention period from April 2003 December 2009 and 43850 during the postintervention period from January 2010-September 2013)from1030 Get With The GuidelinesStroke participating hospitals(52.8%of total).,发病,3h,内给予治疗的入选患者应用静脉,rtPA,治疗,(I,类，,A,级）,静脉,rtPA,溶栓治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院,-,用药时间应在,60,分钟内（,I,类，,A,级）。（新建议）,最有效的治疗,静脉溶栓,溶栓时间窗的变化,现实的无奈,2009,年,美国脑梗死患者,rtPA,溶栓治疗率为,3.4%-5.2%,美国,中国,1.6%,第一时间，未得到溶栓治疗的,98.4%,的患者何去何从？,中国,CNSR,：,中国的,rtPA,溶栓治疗率为,1.6%,12,二、侧支循环实现血管未通血流再通,14,Lancet Neurol 2011;10:90921,一级侧支,Willis,环,三级侧支,新生血管,二级侧支,小血管吻合支,软脑膜侧支,眼动脉侧支,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环的开放级别,15,脑侧支循环,缺血性脑卒中的,缺血性脑卒中的,缺血性脑卒中的,缺血性脑卒中的,NASCET,研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或,TIA,风险降低具有相关性。,侧支循环可帮助预测血管内治,疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支血流能更有效的运输神经保护药物。,侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状 的改善或恶化。,无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。,Stroke,2000,31(1):128-132.,J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(6):625-629.,J Neuroimaging,2010,20(1):78-82.,Neurology,2009,72(13):1134-1139.,Neuroradiology,2003,45(1):11-18.,缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值,16,发生,预后,治疗,发展,Acta Pharmaceutica Sinica 1999,34(3),172,175,开放侧支循环,恩必普明显恢复软脑膜微动脉血管管径,通过,MCAO,造模使得微动脉缺血，给予恩必普（,25mg/kg,）治疗：,30min,后，微动脉管径开始恢复；,60min,后，微动脉管径明显增加；,75min,后，血管管径与正常血管非常接近。,17,恩必普,可提高脑血管反应性（,CVR,）,18,治疗前病变侧,吸入,CO,2,气体前,治疗前病变侧,吸入,CO,2,气体后,恩必普,治疗组,病变侧吸入,CO,2,气体前,恩必普,治疗组,病变侧吸入,CO,2,气体后,国际脑血管病杂志,.2011;19(11):824-828.,纳入重度颈内动脉颅内段狭窄患者，给予恩必普,（,20mg,tid,）治疗，在治疗前及治疗后,3,个月，,采用,TCD,和,CO,2,吸入激发试验检测,MCA M1,段血流速度，评价患者脑血管反应性（,CVR,）,开放侧支循环,P 30mL/min,的非瓣膜性房颤患者的卒中一级和二级预防，达比加群,150mg,是一种有效的华法林替代品。,I,B,因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不推荐达比加群用于,CrCl 15mL/min,的患者。,III,C,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的安全性和有效性尚未确定。,IIb,C,G,omez-Outes A,et al.Thrombosis,.2013;640723.E,pub 2013 Dec 22.,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险,所有卒中和全身性栓塞,卒中亚组,新型抗凝药,事件 总患者数,权重,华法林,事件 总患者数,风险比,M-H,随机效应，,95%CI,风险比,M-H,随机效应，,95%CI,亚组差异检验,总事件数,异质性,总体效应检验,G,omez-Outes A,et al.Thrombosis,.2013;640723.E,pub 2013 Dec 22.,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险,颅内出血,大出血,卒中亚组,新型抗凝药,事件 总患者数,权重,华法林,事件 总患者数,风险比,M-H,随机效应，,95%CI,风险比,M-H,随机效应，,95%CI,亚组差异检验,总事件数,异质性,总体效应检验,亚组差异检验,总事件数,异质性,总体效应检验,最新血脂指南，聚焦,ASCVD,强调以患者为中心，优化,ASCVD,管理,2013 IAS,全球血脂异常诊治建议,1,2013,ACC/AHA,胆固醇管理指南,2,2014,NLA,血脂,异常管理建议,4,2014,英国,NICE,血脂管理指南,3,权威指南强调以患者为中心，,降低,ASCVD,风险是治疗的最终目标,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-60,Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934,Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g4356,Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88,3.,高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素,中,-,高强度他汀,LDL-C,目标值,100mg/dL,2.,糖尿病：,糖尿病,+ASCVD,糖尿病,+,高胆固醇血症,+1,危险因素,中,-,高强度他汀,LDL-C,目标值,70mg/dL,LDL-C,目标值,100mg/dL,1.,确诊的,ASCVD,：,急性冠脉综合征,心肌梗死,病史,稳定,/,不稳定心绞痛,冠脉或其它血管重建手术,缺血性卒中,/TIA,动脉粥样硬化,证据,(,颈动脉,/,肾动脉,),中,-,高强度他汀,LDL-C,目标值,70mg/dL,疾病管理,患者教育,ASCVD,和,ASCVD,高危人群,疾病管理,患者教育,疾病管理,患者教育,1.Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,2 Diabetes Care Volume 2014;37Suppl1:S14-80,3.https:/www.lipid.org/patient-centered,识别,治疗,管理,识别,治疗,管理,识别,治疗,管理,Rabar S,et al.BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356,可定,产品说明书,.2014,年,1,月,2,日版,瑞舒伐他汀,EMA,处方信息,Published 2005-9-8,*,来自药品和保健产品监管机构（,MHRA,）的建议：高剂量（,80mg,）辛伐他汀增加肌病发生风险，,80mg,剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者,1,NICE,指南,2014,他汀降脂幅度比较,1,40mg,瑞舒伐他汀未获,CDFA,批准，禁用于亚裔人群,2,3,各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明,立普妥,1,肾功能不全患者无需调整剂量,辛伐他汀,2,轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量,严重肾功能不全患者（肌酐清除率,30mL/min,）应,慎用,本品，此类患者的起始剂量应为,5mg,，并密切监测,瑞舒伐他汀,3,轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量,重度肾功能损害（肌酐清除率,30mL/min,）的患者,禁用本品所有剂量,立普妥,产品说明书,.2014,年,9,月,12,日版,.,舒降之,产品说明书,.2010,年,7,月,5,日版,.,可定,产品说明书,.2014,年,1,月,2,日版,.,直击,ASCVD,直击事件，,ASCVD,人群的他汀优化管理,降低,ASCVD,风险为胆固醇管理的最终目标,直击,ASCVD,的三个阶段,识别：依据指南对,ASCVD,的风险进行分层,治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案,管理：个体化治疗（,适当的患者，适当的他汀，适当的剂量,）并提高患者依从性,关注,ASCVD,，管理疾病的总体风险,ASCVD,干预的另一重要,靶点,：氧化应激,Hypercholesterolemia,Cell proliferation,Platelet,Activation,Endothelial dysfunction,Oxidative,stress,Ca,2+,overload,Saini hk et al.Journal of Cellular and Molecular Medicine;2005;9(4):818-839,动脉粥样硬化,发病机制,阿司匹林,卡莫格雷,氯吡格雷,噻氯匹定,双嘧达莫,他汀,依泽替米贝,贝特类,依折麦布,烟酸,普罗布考酯,（,AGI-1067,）,氨氯地平,普罗布考,(,之乐,),VitE,VitC,纳巴霉素,紫杉醇,吗多明,卡托普利,雷米普利,氯沙坦,缬沙坦,坎地沙坦,Inflammation,王拥军,.,中国卒中杂志,.2008;3(3):163-5,氧化应激贯穿动脉粥样硬化全程,有效对抗氧化应激,普罗布考,(,之乐,),1.,调脂药,2.,抗氧化,应激药物,抑制胆固醇吸收：,依折麦布,2013,年第八版药理学,抗动脉粥样硬化药物,新分类,他汀类,贝特类、烟酸类,抑制胆固醇合成：,高等院校教材,-,药理学第八版 人民卫生出版社，,2013,普罗布考有效抗氧化应激的靶点：,oxLDL,LDL,LDL,内皮细胞,管腔,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,内膜,氧化修饰,LDL,M-CSF,细胞增殖、退化,MCP-1,穿越,VCAM-1,粘附,SR-A,普罗布考,(,之乐,),他汀类调脂治疗,普罗布考,(,之乐,),N Engl J Med,1999;340:115-126,普罗布考与他汀联合抗动脉粥样硬化治疗,1、,普罗布考对抗氧化应激为主，他汀降脂为主，两者互补、协同增效；,2、,普罗布考增加,CoQ10,的含量，减少他汀导致的肌毒副作用；,3、,普罗布考在肝脏代谢与,CYP 450,无关,，,避免与很多药物（包括他汀）产生相互作用；,在,他汀,的基础上联合,普罗布考,抗动脉粥样硬化治疗的优势：,神经保护,理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。,钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和,NXY-059,等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。,关于镁剂的一项,RCT,研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。,依达拉奉,神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（,级推荐，,B,级证据）。,急性期不能溶栓,鸡尾酒疗法,第一时间用药的顺序？,神经保护,中医中药,四、中医中药,将中医药发展纳入国家战略,两千多年前，,黄帝内经,中提出“,上医,治未病,，中医治欲病，下医治已病”。,Thank you for your 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