外科学总论之微创外科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,微创外科的发展史,微创切口小,什么是微创？,以最小的创伤达到诊断及治疗的目的，但是治疗效果不应低于常规治疗手段。,微创包括哪些方面？,1、麻醉深度,2、手术切口,3、手术时间,4、对周围脏器、组织的影响程度,微创外科开展的基本原则,足够、有效的治疗是首要原则,严格的适应症把握及风险处理预案,充分的知情同意,技能培训及技术准入制度,严谨而大胆的创新,微创外科已深入外科的各个领域,腔镜外科,胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术,内镜外科,腔道疾病的早期诊断,内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）,介入外科,心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等,CT、超声引导治疗,脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等,腔镜外科技术,History：,1805年，Bozzini烛光照亮检查患者的尿道及阴道。,1897年，Nitze等生产了第一个带照明设施的膀胱镜。,1901年Von Ott用头灯照亮通过金属镜检查患者腹腔,1902年Kelling将腹腔内充入过滤的空气，用膀胱镜对狗的腹腔进行了检查。,Great inventions,1938年Veress发明了带弹簧安全装置的气腹针,1952年Hopkins发明了纤维光导技术和柱状透镜，,德国妇科医生Semm领导的Kiel学院，自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝设备等开展了大量的妇科手术。,现代腹腔镜外科开始于1987年Mouret在腹腔镜妇科手术时切除了患者的胆囊,腹腔镜,胆囊,切除术,阑尾切除术,腹股沟疝手术,脾脏切除术,良性胃肠手术,腹腔镜,直肠癌,结肠癌,胃癌,腹腔镜,肝脏手术,胰腺手术,器官移植,87,年至,90,年代初,90,年代中,90,年代后,21,世纪初,近年来,腹腔镜技术的主要优缺点,腹腔镜（laparoscope)手术器械及设备,主机配置,摄像主机,冷光源系统,监视器2-3个,气腹机,冲洗吸引器,对腔镜手术影响最大的主机要素,图像清晰度1280线,镜头耐烟雾（Oly、Storz）,色彩还原真实度,镜头耐用性能,腹腔镜（laparoscopic telescope）,可弯曲式腹腔镜,Hopkins,柱状透镜,微型摄像头及数模转换器,CCD,3CCD,C-Mos,显示器,液晶及CRT,800线以上,高清显示器，最多者达19201080,隔行、逐行,冷光源,避免热损伤腹内脏器,氙气灯及卤素灯,录像机及存储系统,专用或家用均可,视频储存、教学及self-developing,CO2气腹系统,建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间,CO2气体的优势：,经济,吸收快,不易形成气体栓塞,其他气体：氦气，氖气等,CO2气腹的负面效应：,CO2吸收导致高碳酸血症及酸中度,腹膜间皮细胞损伤,高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大,高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷,CO2气腹机,压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHg,流量：20-40L/分,各种分离止血设备的应用范围,超声刀,胃肠手术必备,出血点未回缩能准确夹持时,电刀,小的渗血,弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大,双极电凝,止血作用强大,Ligasure,止血作用优,对于肥厚网膜及系膜游离特优,适合于粗旷型手术,手术器械,腹腔镜手术的绝对禁忌症,患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。,腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血,肠梗阻肠道明显扩张。,腹腔镜手术的相对禁忌症,无腹腔镜手术相关经验的外科医生,缺乏相关设备或设施,严重的心肺疾病不能承受气腹,凝血机制障碍,重度肥胖,腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响暴露。,腹腔镜手术的特殊并发症,与CO2气腹相关的并发症：,气体栓塞,皮下气肿,高碳酸血症及酸中毒,穿刺过程引起的损伤,内镜外科技术,内镜的发展史,1：早期硬式内镜（1805-1932）,2：半可曲式胃镜（1932-1957）,3：纤维内镜（1957-1983）,4：电子内镜（1983年以后）,内镜的配置,消化内镜在诊断中的应用,内镜下外科治疗的基本技术,注射术,钳夹术,切除术,导线置入术,扩张术,支架放置术,引流术,碎石术,氩气刀凝切术,ERCP术,超声内镜穿刺术,我科常见微创外科手术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆道探查术,腹腔镜脾切除术,腹腔镜脾部分切除术,腹腔镜肝左叶切除术,腹腔镜肝部分切除术,腹腔镜肝囊肿开窗引流术,腹腔镜胰体尾切除术,腹腔镜胰十二指肠切除术,十二指肠镜胆管取石术,十二指肠镜鼻胆管引流术,十二指肠镜胆管支架术,十二指肠镜胰管支架术,超声引导下胆囊穿刺,超声引导下肝脓肿穿刺,超声引导下腹腔穿刺引流,胆胰管疾病的内镜治疗,胆管结石内镜治疗的第一步是ERCP、EST,ERCP:(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),逆行胆胰管造影,MRCP,（,Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,，,MRCP,）,胆管结石的内镜治疗,胆总管结石,胆囊切除或胆管手术后胆总管残余结石,或再发结石。,适应症：,先行内镜下十二指肠乳头切开,然后任其自然排石或应用网篮等器械取出结石。,经内镜胆道取石成功率可达90以上。,并发症包括出血、胆管炎、急性胰腺炎、穿孔、网篮嵌顿等。发生率一般认为约5。,2.胆管引流术,在ERCP和乳头切开的基础上，有以下情况可考虑进行胆管引流术：,胆管疾病引起的梗阻性黄疸，,化脓性胆管炎；,滴注溶石药物治疗胆石症,胆管引流术,一为胆管内置引流管，再经十二指肠、胃、食管，最后经鼻腔将胆汁引流到体外，称为鼻胆管引流（ENBD），即外引流。,另一种经内镜将支撑导管置于胆管，将胆汁引流到十二指肠腔内，称胆管十二指肠内引流（ERBD），即内引流,3.胆管狭窄的内镜治疗,因机械性或化学性刺激引起乳头急、慢性炎症，胆总管未端产生狭窄，从而产生胆汁和胰液淤滞，胰胆管内压增加，导致胆管炎、胆石症和胰腺炎发作。,良性胆管狭窄,乳头括约肌切开术治疗，即在十二指肠镜直视下，经乳头开口摘入电凝刀，根据病情需要作相应切开（切口可分大、中、小3类），从而有效地治疗和缓解胆管狭窄。,胆总管中上端部分以及胰管良性狭窄可经气囊作扩张治疗。,胆管或胰腺恶性狭窄,内引流法一般先作乳头肌切开，从推进管将内引流管推入胆管，直至越过梗阻狭窄，将内引流管外端留于乳头外肠内1cm左右。,恶性狭窄可放置弹性网状支撑架作扩张引流治疗。,腔镜外科的未来,远期：由巨创微创无创外科的消亡？,近期：,机器人辅助的微创手术,更精确、更灵活、远程,高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈,经自然腔道内镜手术（,natural,orifice tranluminal endoscopic surgery,NOTES,),更微创、无疤痕,目前难以完成复杂手术器械改进,单孔腹腔镜手术,技术要求更高，但目前更可行,机器人辅助的微创手术,Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery,NOTES,