外科急腹症的护理.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Your company slogan,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,外科急腹症的护理,什么是外科急腹症,外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称。,案例,1,患者，男性，,61,岁，因腹股沟疝嵌顿于,2014-1-24 19:00,来我院急诊科就诊。在待诊中自行按压将腹股沟疝回纳后回家。,20:00,患者因腹痛再次来我院急诊科就诊。,20:30,患者由急诊室转入病房，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，呼吸稍促，腹平，肌紧，全腹压痛（,+,），反跳痛（,+,），全身湿冷，肢端血循差，,T:37.0BP:208/120mmHg,，,P,：,78,次,/,分,:R:32,次,/,分。,案例,2,患者，男性，,41,岁，因铁锤撞击致腹痛,2,小时于,2013-7-25-09:30,入院,.,入院时,T:37.0,，,P,：,76,次,/,分，,R:20,次,/,分,BP:123/65mmHg,，,查体：神志清，精神软，腹平软，左上腹压痛（,+,），反跳痛（,-,），疼痛评分,3,分，医嘱予二级护理，禁食，测血压,Q4h,。,11:00,护士测血压示：,BP:90/55mmHg,，,96,次,/,分，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，腹肌紧，左上腹压痛（,+,），反跳痛（,+,），疼痛评分,5,分。,案例,2,11:05 BP:82/55mmHg,，,110,次,/,分,.,11:10 BP:72/35mmHg,128,次,/,分,.,11:15 BP,无法测出，遵医嘱予予0.9%NS50ml+多巴胺针200mg 微泵维持。,11:20 BP:82/55mmHg 122,次,/,分,.,于送急诊手术。,外科急腹症的特点,突出表现：,急性腹痛，需要,早期诊断、紧急处理,难点：鉴别,诊断是关键,特点：,起病突然,病情重,病因复杂和发展变化快,常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。,放射性痛,由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：,阑尾炎早期为上腹部或脐周围疼痛，之后固定于右下腹,急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩和背部；,急性胰腺炎可放射至左上腹部、左腰背；,肾及输尿管结石可放射至向腰部和会阴部；,右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。,急性腹痛转移示意图,胆囊炎疼痛转移至剑突下,阑尾炎疼痛转移至心,窝部及脐周,横结肠梗阻时疼痛,转移至下腹部,胆绞痛,肾绞痛,结肠痛,小肠痛,阑尾绞痛,腹痛常见放射区,腹股沟疼痛敏感区,腹痛背部放射区,十二指肠溃疡穿孔,胆绞痛,急性胰腺炎,肾绞痛,子宫直肠痛,腹痛的性质,（,往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：,持续性腹痛,腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；,阵发性绞痛,空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；,持续性腹痛伴阵发性加重,炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。,绞痛分类,常伴有尿频等症状，可见血尿,腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射,肾绞痛,可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大,右上腹或剑突下，放射至右肩部,胆绞痛,常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波,脐周围,肠绞痛,其它特点,疼痛部位,类 别,腹痛的程度,一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。,此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：,实质性脏器发炎可在持续性胀痛。,胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。,胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。,伴随的消化道症状,在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。,(1),恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。,(2),大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。,腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。,果酱样血便是小儿肠套叠的特征。,大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。,急腹症的发病特点,外科急腹症：常,先腹痛后发热,，多见与饮食有关、常伴有消化道症状。,妇科急腹症：多为突发性下腹部撕裂样疼痛，向,会阴部放射，伴有恶心、呕吐和肛门坠胀感，可伴有阴道不规则流血，出血量大者可出现休克症状。,内科急腹症：,往往,先发热后腹痛,，腹痛部位不固定。,常见外科急腹症,普通外科,：,急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、,急性胆囊炎、急性胆管炎及腹部外伤等。,泌尿外科,：常见泌尿系结石。,妇科,：常见子宫外孕破裂。,外科急腹症的四禁,禁用吗啡类止痛剂：以免掩盖病情，延误治疗。,禁饮食：以免增加消化道负担或加重病情。,禁服泻药：以免引起感染扩散或加重病情。,禁止灌肠：以免导致炎症扩散或加重病情,炎症性急腹症,穿孔性急腹症,梗阻性或绞窄性急腹症,脏器扭转型急腹症,出血性急腹症,1,2,3,4,外科急腹症的分类,5,6,损伤性急腹症,（,1,）炎症性急腹症,疾病特点,：,(1),一般起病较急，腹痛为持续性。,(2),常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。,(3),全身中毒症状的出现：,T,、,P,、白血球升高等。,治疗原则,：,应早期手术,。如发病已超过,48,小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行保守治疗,（,2,）穿孔性急腹症,疾病特点：,(1),发病突然，呈突然持续性腹痛。,(2),腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹。,(3),出现腹膜刺激征：压痛,+,腹肌紧,+,反跳痛,(4),肠音减弱或消失（“安静腹”）,(5),腹部,X,线检查可见膈下游离气体,(6),诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,（,2,）,穿孔性急腹症,治疗原则：,同炎症性急腹症一样,应早期手术,。如发病已超过,48,小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行保守治疗,（,3,）,梗阻性或绞窄性急腹症,疾病特点：,起病急，腹痛剧烈，腹痛为绞痛、陈发性加重，伴呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时有梗阻性黄疸。,治疗原则：,应,早期手术,。如病人已处于休克症状，则在抗休克治疗的同时紧急手术治疗,（,4,）脏器扭转性急腹症,疾病特点：,起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性发展、阵发性加重，早期无腹膜刺激征。可扪及有明显疼痛的包块。严重者出现中毒性症状和中毒性休克。,治疗原则：,应,早期手术,。如病人已处于休克症状，则在抗休克治疗的同时紧急手术治疗,（,5,）出血性急腹症,疾病特点：,指实质性脏器、血管自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻，有失血性休克表现。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液,治疗原则：,应,紧急手术治疗,。消化道出血，如一般情况允许，可先采取保守治疗，尤其是出血病因不清，部位不确定者，如出血量大，经非手术治疗不能维持血压，则应及时手术探查,（,6,）损伤性急腹症,疾病特点：,包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，可造成腹腔出血，出现失血性休克。,治疗原则：,对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血表现，可行,非手术治疗,。如已证实有脏器破裂、穿孔或内出血，则应,及早手术探查。,相关检查,体格检查,:,一般检查和视诊、触诊、叩诊、听诊、肛,门直肠指检。,实验室检查,:,血、大小便三大常规，血生化，电解质，肝、肾功能，血、尿淀粉酶，血气分析等。,诊断性腹腔穿刺,:,当叩诊有移动性浊音而诊断不明确,时，可行诊断性腹腔穿刺。,影像学检查,:,包括腹部,X,线检查，,B,超、,CT,、,MRI,等。,诊断性腹穿,诊断性腹腔穿刺的意义,穿刺液混浊或为脓液：,提示,腹膜炎或腹腔脓肿,如有胃肠内容物,(,食物残渣、胆汁、粪汁等,):,提示,消化道穿孔,如为不凝血液：,多为,实质脏器破裂,，如外伤性肝、脾破裂或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到,腹膜后血肿,诊断性腹腔穿刺的意义,淡红色血液：,可能是,绞窄性肠梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高：,多为,出血坏死性胰腺炎,如穿刺抽出很快凝固之血液：,则可能穿刺到,腹壁或内脏之血管,腹部,X,线照片或透视,发现膈下有游离气体,:,提示,胃、十二指肠溃疡穿孔,或小肠或肠憩室穿孔,BUS,、,CT,、,MRI,的临床意义,BUS,：对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。,超声多普勒：有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。,CT,、,MRI,：对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。,（,1,）急性阑尾炎,突然上腹或脐周疼痛，后转移至右下腹，右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。,可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最重,（,2,）急性胆囊炎,1.,腹痛 反复右上腹部绞痛，绞痛后为持续性疼痛，呈阵发性加重常放射到右肩及背部。,2.,寒战高热 体温一般在,3839,，当炎症累及胆总管时，可出现寒战及高热体温可高达,40,。,3.,黄疸 急性胆囊炎在发病过程中可出现黄疸。黄疸一般不深，也不伴有瘙痒等症状。,（,2,）急性胆囊炎,4.,恶心呕吐 有时呕吐剧烈，呕吐物内含有胆汁。,5.,体征 右上腹和剑突下压痛，腹肌紧张，有时可们及明显触痛的肿大胆裹，墨菲,(Murphy),征阳性。,B,超：显示胆囊肿大，壁增厚，常可见胆囊结石,（,3,）急性胆管炎,反复发作右上腹绞痛，伴寒战高热及阻塞性黄疸，称,Charcot,三联征；严重时有神智障碍和休克称,Reynold,五联征,。右上腹中、重度腹膜刺激征，并可扪及肿大的肝或胆囊。,B,超：可见胆管扩张，多数伴有胆管结石,（,4,）急性胰腺炎,常在暴饮暴食或饮酒后发作，或有胆道结石、蛔虫病史；突然发生上腹部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向左腰及背部放射，伴恶心、呕吐、发热,体格检查：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上中腹为重，并有腰部压痛，肠鸣减少或消失,实验室检查：血尿淀粉酶增高。出血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度，腹穿可抽出血性液体,B,超和,CT,：见胰腺肿大、坏死、积液等表现,（,5,）胃十二指肠溃疡急性穿孔,青年男性多见，多数既往有消化性溃疡病史，突然发生持续性上腹剧痛，很快扩散至全腹，消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛，有时消化液流至右下腹导致右下腹腹膜刺激征，易误诊断为急性阑尾炎,体格检查：全腹压痛、反跳痛，肌紧张呈板状，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失,X,线检查：可见膈下游离气体,（,6,）急性肠梗阻,按肠壁血供情况分：,单纯性,和,绞窄性肠梗阻,两类,按病因分：机械性、动力性（又分为麻痹性和痉,挛性两类）和血运性三类肠梗阻,按梗阻发生部位分：小肠梗阻和结肠梗阻两类,按梗阻程度分：完全性和不完全性肠梗阻两类,按起病缓急分：急性肠梗阻和慢性肠梗阻两类,单纯性机械性肠梗阻,临床表现：为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气,体格检查：示腹膨胀，可见肠型及蠕动波，肠鸣亢进、高调、气过水声,X,线：示梗阻近侧肠袢有液气面,绞窄性肠梗阻,单纯性机械性肠梗阻病情加重可发生血运循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻，此时呈持续性剧烈腹痛，常有休克，并有腹膜刺激征，腹部出现触痛之肿块,腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体,X,线显示孤立、胀大的肠袢,肠扭转,肠扭转是一段肠拌沿其系膜长轴旋转而造成的闭拌型肠梗阻，因相应的肠系膜血管同时受压，改也是绞窄性肠梗阻。其发生常与肠拌及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩等解剖因素以及肠内容骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱因有关。好发部位为小肠、乙状结肠和盲肠，以顺时针方向旋转多见。,小肠扭转,1.,多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素。,2.,表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发件加重。,3.x,线检查可出现闭拌型肠梗阻的特点，肠管呈倒“,U”,字形排列，回空肠倒置，脊杜左突侧弯等表现。,结肠扭转,多见于男性老年人，常有便秘习惯或以往有多次腹痛发作而经排便、排气后消失的病史。,起病缓慢，发作时除腹部绞痛外，有明显腹胀，仅呕吐不明显。,钡利灌肠,x,线检丧钡剂在扭转部分受阻尖端呈锥形成“鸟嘴”形。,脾破裂,脾脏有极其丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾静脉间的一个血窦。深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居,腹腔脏器损伤的首位,。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤在外科中占有重要地位。,闭合性脾破裂,1.,腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。,2.,内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。,3.,腹膜刺激征：以左上腹最明显。,开放性脾破裂,左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,护理问题,1,急性疼痛 与腹腔内器官炎症、扭转、破裂、出血有关。,2,有体液不足的危险 与腹腔内脏破裂出血、腹膜炎症导致的腹腔内液体渗出、呕吐或禁食、胃肠减压等所致的液体丢失有关。,3,恐惧,/,焦虑 与未曾经历过此类腹痛有关。,4,知识缺乏 与缺乏相关的应对知识和方法有关,5,潜在并发症：腹腔内残余脓肿、出血,.,有效缓解疼痛,（,1,）病情观察：密切观察病人腹痛的部位、性质、程度和伴随症状有无变化，及其与生命体征的关系。,（,2,）体位：非休克病人取半卧位，有助减轻腹壁张力，减轻疼痛。,（,3,）禁食和胃肠减压：禁食并通过胃肠减压抽吸出胃内残存物，减少胃肠内的积气、积液，减少消化液和胃内容物自穿孔部位漏入腹膜腔，从而减轻腹胀和腹痛。,有效缓解疼痛,（,4,）解痉和镇痛：对疼痛剧烈诊断明确的急腹症病人可遵医嘱落实止痛措施；注意评估镇痛效果和观察不良反应；如哌替啶类镇痛药物可致,Oddi,括约肌痉挛、呼吸抑制、头晕、呕吐、出汗、口干、瞳孔散大、呼吸减慢和血压降低等反应,（,5,）非药物性措施：包括静松疗法，如按摩、指导病人有节律地深呼吸；分散注意力法，如默念数字或听音乐；暗示疗法、催眠疗法和安慰剂疗法等。,维持体液平衡,消除病因：有效控制体液的进一步丢失；,补充容量：迅速建立静脉通路，根据医嘱正确、及时和合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序。若有大量消化液丢失，先输注平衡盐溶液；有腹腔内出血或休克者，应快速输液并输血，以纠正血容量；,准确记录出入水量：对神志不清或伴休克者，应留置导尿管，并根据尿量调整输液量和速度。,采取合适体位：对休克病人取头低脚高卧位。,减轻焦虑和恐惧,病人往往缺乏思想准备，担心不能得到及时有效的诊断、治疗或预后不良，常表现为恐惧、躁动和焦虑。对此类病人，护理人员要主动、积极迎诊和关心病人，向病人解说引起腹痛的可能原因，在病人作各项检查和治疗前耐心解释，使病人了解其意义并积极配合，以稳定其情绪；并创造良好氛围，减少环境改变所致恐惧感。,提供有效应对措施,加强护患沟通，消除病人孤寂感；提供因人而异的病情解释和健康教育，缓解病人因知识储备不足或不能适时正确应对疾病所致环境、健康、生活和工作改变的境况。此外，护士要主动与病人家属或病人单位沟通，争取家属和社会力量的支持。,并发症如何预防及护理,加强观察并做好记录,生命体征：包括病人的呼吸、脉搏、血压和体温变化。若脉搏增快、面色苍白、皮肤湿冷，多为休克征象；若血红蛋白值及血压进行性下降，提示有腹腔内出血；若体温逐渐上升，同时伴白细胞计数及中性粒细胞比例上升，多为感染征象。,腹部体征：病人腹痛加剧，表示病情加重；局限性疼痛转变为全腹痛，并出现肌紧张、反跳痛，提示炎症扩散，应及时报告医师。,有效控制感染,遵医嘱合理、正确使用抗菌药物。,腹部或盆腔疾病病人取斜坡卧位，可使腹腔内炎性渗液、血液或漏出物积聚并局限于盆腔，因盆腔腹膜吸收毒素的能力相对较弱，故可减轻全身中毒症状并有利于积液或脓液的引流。,加强基础护理,对伴有高热的病人，可用药物或物理方法降温，以减少病人的不舒适；,对生活自理能力下降或缺失者，加强基础护理和生活护理；,对神志不清或躁动者，做好保护性约束；,对长期卧床者，做好皮肤护理，预防压疮的产生。,面对腹痛病人的我们,如何做才是正确的呢？,正确的选择,嘱托病人暂且禁食，水也不能喝,.,？,痛，但要忍着，不能轻言止痛,？,护送病人就近选择医院就诊,完整地向医务人员反映病情，准确地告知腹痛的部位、范围、性质及程度,配合医护人员进行必要的体格检查、辅助检查、以及相关诊疗操作,做好接受急诊手术的心理准备,为什么要禁食、禁饮？,为急诊手术进行,麻醉,而做准备,胃肠减压：减轻腹胀、腹痛症状,防呕吐、窒息,为什么不能打止痛针？,凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，,以免掩盖病情，延误治疗,哪种情况下可以使用止痛剂？,对,诊断明确,的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉剂和镇痛剂。,对,已决定手术,的患者，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦，降低因疼痛而对生命体征产生的变化,案例,1,患者，男性，,61,岁，因腹股沟疝嵌顿于,2014-1-24 19:00,来我院急诊科就诊。在待诊中自行按压将腹股沟疝回纳后回家。,20:00,患者因腹痛再次来我院急诊科就诊。,20:30,患者由急诊室转入病房，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，呼吸稍促，腹平，肌紧，全腹压痛（,+,），反跳痛（,+,），全身湿冷，肢端血循差，,T:37.0BP:208/120mmHg,，,P,：,78,次,/,分,:R:32,次,/,分。,案例,1,处理,1,、立即报告医生，取休克体位，予心电监护、吸氧,2,、建立两路以上静脉通路，于林格液快速静滴。,3,、密切观察生命体征及腹部体征变化并做好记录。,4,、做好洁皮、更衣等急诊手术准备。,该患者在,20:45,送入手术室，在全麻下行剖腹探查，小肠部分切除测测吻合，左斜疝疝囊高位结扎、阑尾切除，腹腔冲洗引流术，术后诊断：急性腹膜炎，小肠穿孔，左斜疝。,案例,2,患者，男性，,41,岁，因铁锤撞击致腹痛,2,小时于,2013-7-25-09:30,入院,.,入院时,T:37.0,，,P,：,76,次,/,分，,R:20,次,/,分,BP:123/65mmHg,，,查体：神志清，精神软，腹平软，左上腹压痛（,+,），反跳痛（,-,），疼痛评分,3,分，医嘱予二级护理，禁食，测血压,Q4h,。,11:00,护士测血压示：,BP:90/55mmHg,，,96,次,/,分，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，腹肌紧，左上腹压痛（,+,），反跳痛（,+,），疼痛评分,5,分。,案例,2,11:05 BP:82/55mmHg,，,110,次,/,分,.,11:10 BP:72/35mmHg,128,次,/,分,.,11:15 BP,无法测出，遵医嘱予予0.9%NS50ml+多巴胺针200mg 微泵维持。,11:20 BP:82/55mmHg 122,次,/,分,.,于送急诊手术。,案例,2,处理,1,、立即报告医生。,2,、建立两路静脉通路，于林格液快速静滴。,3,、遵医嘱予心电监护，吸氧，遵医嘱用药，密切观察生命体征及腹部体征变化并做好记录。,4,、做好洁皮、更衣等急诊手术准备。,在全麻下行剖腹探查，脾切除术，术后诊断：脾破裂。,The End,