外科病人的体液失调(00001).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,1,外科病人的体液失调,2,第一节,概 述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证,创伤、手术及许多外科疾病都可引起体内水、电解质和酸碱平衡的失调,水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱的纠正是外科病人治疗中一个重要内容,3,体液的主要成分：水、电解质,体液分为两部分：,细胞内液（,Intracellular Fluid,ICF,),细胞外液,(,Extracellular Fluid,ECF,),体液量：与性别、年龄有关,4,人体水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 成人,体液总量,80 70 65 60,细胞内液,35 40 40 40,细胞外液,组织间液,40 25 20 15,血浆,5 5 5 5,5,水的出入量,入量 出量,饮水,10001500ml,小便,10001500ml,食物水,700ml,皮肤蒸发,500ml,内生水,300ml,呼吸丧失,400ml,大便,100ml,总量,2500ml 2500ml,6,细胞外液电解质,(ECF),Na,+,142,mmol/L,Cl,-,103,mmol/L,HCO,3,-,24,mmol/L,Protein 16,mmol/L,9,第二节,体液代谢的失调,10,疾病、麻醉、手术创伤对体液平衡的影响,容量失调：缺水或水过多，等渗性,浓度失调：高钠血症、低钠血症,成分失调：酸碱中毒、血钾失调、低钙或高钙、低镁,11,水和钠的代谢紊乱,根据水、钠丢失比例不同，,通常分为,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水,12,等渗性缺水,Isotonic Dehydration,等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最多见，是水和,Na,+,成比例急性丧失，血,Na,+,正常范围,(,135-,150 mmol/L,),，,ECF,丢失，细胞外液渗透压可保持正常,13,等渗性缺水,病因,胃肠道消化液急性丧失：,呕吐、腹泻、急性胃肠炎、肠外瘘,体液丧失在感染区域或软组织内：,腹膜炎、肠梗阻、烧伤、腹水,14,临床表现与体液丢失量有关,恶心、厌食、少尿但不口渴。眼窝凹陷，皮肤干燥松弛。,体液丢失,5%,（体重）（,ECF25%,）：循环系统改变，脉搏细速，肢冷，血压下降,体液丢失,6,7%,（体重）（,ECF3035%,）：休克，代谢性酸中毒,胃液大量丢失,HCl,代谢性碱中毒,15,等渗性缺水诊断,病史,临床表现,实验室检查：血液浓缩,Hb,、,RBC,、,HCT,、尿比重、,Na,+,、,Cl,-,无明显改变,16,等渗性缺水治疗,可输平衡盐液或等渗盐水补充血容量,如细胞外液丧失达体重,5%,，出现血容,量不足表现，可先给平衡液,3000 ml,（,5%60 kg,）,如血容量变化不大，先给上述量的,1/22/3,（,15002000 ml,），还应补给日需水,2000ml,和氯化钠,4.5g,17,等渗性缺水治疗注意事项,大量等渗盐水,NaCl,的补充，应警惕,Cl,-,(,正常,103 mmol/L,而,0.9%NaCl,：,154mmol/L),高氯性酸中毒,现主张用平衡盐液,(LR):,电解质含量与血浆内含量相近,静脉快速补液应监测,HR,CVP,或,PCWP,纠正缺水后注意,K,+,见尿补,K,+,18,（二）,低渗性缺水,Hypotonic Dehydration,慢性缺水,继发性缺水,水和钠同时缺失，但缺,Na,+,缺水,血,Na,+,缺水，,血容量不足,19,低渗性缺水,病因,胃肠道液体持续性丧失，反复呕吐，吸引，引流,Na,+,丧失多,大创面慢性渗液,肾排出水、,Na,+,过多（利尿剂、脑外伤、脑复苏等），补充不足,等渗性缺水治疗时补充水分过多,20,低渗性缺水程度与临床表现,轻度缺钠：,血,Na,+,135,（,130135,）,mmol/L,，头晕、疲乏、手足麻木,中度缺钠：,血,Na,+,120130 mmol/L,，除上述症状外，循环系统症状，视力模糊，站立性晕倒,重度缺钠：,血,Na,+,120 mmol/L,，上述症状加重，休克,+,细胞水中毒,CNS,症状：神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射或消失,21,低渗性缺水,诊断,长期慢性体液丢失病史,临床表现,Lab tests,：,血,Na,+,135 mmol/L,，,RBC,、,Hb,、,HCT,，,BUN,（尿排出），,尿,Na,+,、,Cl,-,，尿比重,缺钠,血,Na,+,150 mmol/L,ECF,渗透压,（,320,mOsm,/L,）,24,高渗性缺水,病因,摄入水分不足,：,昏迷、拒食、吞咽困难、,水源断绝、高浓度肠内营养液,水分丧失过多,：,经肾丢失：尿崩症、高渗药物、,高蛋白饮食、糖尿病,经皮肤丢失：高热,（,汗液含,Na,+,5,50 mmol/L,）,经呼吸道丢失：脑外伤、气管切开,25,高渗性缺水,临床表现,缺水程度不同，可分为三度,轻度：缺水量为体重,2%-4%,，口渴,中度,:,缺水量为体重,2%-4%,极度口渴，乏力，尿少，唇干舌燥，眼窝下陷，烦躁不安,重度：,体重,6%,，上述症状,+,狂躁、谵妄甚至昏迷,26,高渗性缺水,诊断,病史,临床表现,Lab Tests,：,血,Na,+,150 mmol/L,、,Hb,、,RBC,轻度,尿比重高,27,高渗性缺水,治疗,解除病因,治疗原则：,补充水分,(5%Glucose),或低渗液,(0.45%NaCl),补充方法：,当日补充量,1/2,或,2/3+,生理量,20002500 ml,28,水中毒,（,稀释性低血钠）,摄入水总量,排出水量,水分在体内潴留,血浆渗透压降低，循环血量增多,29,水中毒病因,各种原因所致抗利尿激素分泌过多,肾排水功能障碍：肾排尿能力,机体摄入水分过多或,静脉输液过多,特殊手术：,膀胱镜手术、灌肠、膝关节镜手术,等可致稀释性低血钠或水中毒、脑水肿、急性心衰等,30,水中毒临床表现,急性水中毒：发病急,水过多,脑细胞肿胀,颅内压,神经、精神症状，脑疝,静脉输入液体过多、过快,急性肺水肿,烦躁，呼吸急促，咳嗽，咳痰，肺底湿罗音,慢性水中毒：,原发病掩盖,体重,，皮肤苍白、湿润，唾液、泪液,31,实验室检查,血,Hb,、,RBC,、,HCT,、蛋白量,血浆,渗透压,ECF,、,ICF,液体量,：,红细胞平均容积,红细胞平均,Hb,浓度,32,水中毒治疗,立即停止水分摄入,轻者：多余水分排出,水中毒即可解除,重者：禁水,+,利尿,-,渗透性利尿剂,(20%,甘露醇,200ml/20min),-,袢利尿剂（速尿、依他尼酸）,-,33,体内钾的异常,Potassium Inbalance,ICF,（,150160 mmol/L,）,占总钾量,98%,ECF,（,60mmol,，,3.55.5 mmol/L,）,占体内总钾量的,2%,34,钾的生理功能,参与糖、蛋白质和能量代谢,维持,ICF,的渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉兴奋性,维持心肌正常功能：心肌细胞膜电位的变化主要动力之一是由于钾离子的细胞内外转移,35,钾的吸收与排泄,肉类、水果、蔬菜等含有丰富的钾,钾摄入量：仅需,50,70 mmol/day,吸收：,90%,由小肠吸收，胃肠功能,紊受影响,排泄：尿液（,80-90%,），大便,36,低钾血症,Hypokalemia,血,K,+,3.5mmol/L,37,低钾血症,原因,钾摄入不足：疾病或手术进食不足,经肾失钾：使用利尿剂，盐皮质激,素 ,Na,+,-K,+,交换,K,+,从肾排出,静脉营养，补液中补,K,+,不足,消化道失钾,:,胃肠液,K,+,1015mmol/L,钾分布异常：碱中毒，胰岛素,+GS,38,低钾血症临床表现,（,1,）,取决于丢,K,+,的快慢和程度,神经肌肉系统：血钾,3mmol/L,时神经肌肉兴奋性,最早表现是肌无力,其发展顺序：四肢躯干和呼吸肌,血钾,2.5mmol/L,时,软瘫呼吸困难（窒息）呛咳,腱反射减弱或消失,39,低钾血症临床表现,（,2,）,中枢神经系统：神经淡漠，重者定向力障碍，神志不清,胃肠道系统：恶心呕吐，肠麻痹、腹胀,心血管系统：心动过速、房早或室早，,室性或室上性心动过速，严重者甚至心室纤颤甚至心脏骤停,40,低钾血症心电图改变,早期,T,波降低、变宽，双相倒置，,ST,段压低，,Q-T,延长，,U,波,41,低钾血症临床表现,(3),代谢性碱中毒并反常性酸性尿：,血,K,+,，,K,+,Na,+,H,+,交换,C,内,3K,+,C,外,2Na,+,、,1H,+,交换,C,内,H,+,移入,C,内，,ECF,的,H,+,碱中毒,肾远曲小管,Na,+,K,+,交换,Na,+,H,+,交换,排,K,+,，排,H,+,酸性尿,42,低钾血症,诊断,病史,临床表现,血,K,+,EKG,43,低钾血症,治疗,消除病因，恢复饮食,补钾方法：分次补充，边治疗边观察,常用,10%KCl,，,1gKCl,含,K,+,13.4 mmol,口服,KCl 1-2g Tid,不能口服者静脉,输入,44,低钾血症补钾注意事项,量：参考血清,K,+,降低程度,每日补,K,+,40,80 mmol,KCl 3,6g(1g=13.4 mmol),严重低,K,+,病人，补,K,+,量可增至,100,200 mmol,，,KCl 7,14g,最多,8g/day,不要急于求成，一般,46,日,补钾浓度和速度的限制,浓度：,K,+,40 mmol/L,5%GS500ml+10%kcl 15ml,速度,5.5 mmol/L,时称为高钾血症,高钾血症 是临床急症，患者可突发心脏骤停而死亡,47,高钾血症,原因,钾摄入过量,:,含,K,+,药物使用过量（如青霉素钾盐,),、库血、补钾错误,2.,肾排钾减少,:,肾功能不全伴少尿、无尿、保,钾利尿剂,3,.,溶,血、组织损伤、酸中毒,48,高血钾的主要危险是对心脏的损害,ECF,钾离子浓度增高，静息膜电位接近阈电位，膜难以去极化，心肌兴奋性降低,传导性降低,心肌细胞自律性降低,竞争性抑制外钙内流，心肌收缩性降低,49,高钾血症临床表现,严重高钾血症,微循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压,心脏：心动过缓，心律不齐,K,+,8mmol/L,，心搏骤停,K,+,7mmol/L,，典型的,EKG,改变：,T,波高而尖，,Q-T,间期延长，,QRS,增宽，,P-R,间期延长,50,高钾血症心电图变化,T,波高而尖，,Q-T,间期延长，,QRS,增宽，,P-R,间期延长,51,高钾血症,诊断,病史,临床表现,血,K,+,测定,EKG,52,高钾血症治疗,急性高钾血症时,:,停用含钾药物或溶液,迅速降低血清,K,+,防治心律失常,53,降低血清钾浓度,1.,促使,K,+,向,C,内转移（,1,）：,5%NaHCO,3,：,60100ml IV,高渗碱性溶液输入,:,血容量增加，血,K,+,稀释,血,K,+,肾,Na,+,-,K,交换,+,尿排,K,+,碱性溶液纠正酸中毒，血,K,+,移入细胞内,54,促使,K,+,向,C,内转移（,2,）：,25%,葡萄糖,100,200 ml+,胰岛素,（,5 g,葡萄糖：胰岛素,1U,）,肾功能不全，不能输液过多者,10%,葡萄糖酸钙,100ml,11.2%,乳酸钠溶液,50ml,25%,葡萄糖,400ml,胰岛素,20U,24,小时缓慢静脉滴入,55,2.,促,K,排出体外,阳离子交换树脂,:,口服,15g/,次,4,次,/,日,同时口服甘露醇或山梨醇以导泻,透析疗法,:,血液透析,（肾功能不全排钾困难者）,腹膜透析,56,防治心律失常,钙与钾有对抗作用,10%,葡萄糖酸钙,20ml iv,10%,葡萄糖酸钙,3040ml,加入补液中滴注,57,体内钙的异常,ECF,钙是总钙量的,0.1%,血清,Ca,2+,为,2.252.75 mmol/L,其中,45%,为离子化钙，维持神经肌肉稳定性,二者比例受,pH,的影响：,pH,降低使离子化钙增加,pH,上升使离子化钙减少,外科病人：易发生低钙血症,58,低钙血症,发病原因,急性重症出血性坏死性胰腺炎,坏死性筋膜炎,肾衰竭,消化道瘘,甲状旁腺,功能受损（甲状腺手术或颈部放疗）,59,低钙血症临床表现,神经肌肉兴奋性增强,容易激动，口周及指（趾）尖麻木，手足针刺感，抽搐，肌肉和腹部绞痛，腱反射亢进,Chvostek,征：,叩打面部肌肉或颜面神经,-,面肌痉挛,Trousseau,征：,施压于大的动脉分支或神经时，肌痉挛,血清钙测定：,2 mmol/L,60,低钙血症,治疗,纠治原发病，注意碱中毒的纠正,10%,葡萄糖酸钙,20ml,或,10%CaCl,2,10ml iv,必要时多次给予,需长期治疗病人：,口服钙剂，同时补,Vit D,，以逐步减少钙剂的静脉用量,61,第三节,酸碱平衡的失调,Acid-Base Imbalance,62,人体内酸和碱的浓度时刻在变化中，在血液缓冲系统、肺和肾的调节下，,PH,维持在,7.35,7.45,63,血液的缓冲系统,HCO,3,/H,2,CO,3,=20,：,1,（,24 mmol/L,）,/,(1.2 mmol/L),pH,维持在,7.4,化学反应，反应快，但作用有限,64,呼吸运动的调节,人体代谢产生,CO,2,2000025000mmol/day,，血中,CO,2,浓度仅为,1.11.3mmol/L,机体通过呼吸运动调节,CO,2,排出量,P,a,CO,2,升高时，刺激,化学感受器使呼吸运动,加深加快，,CO,2,排出增加,碱中毒时，呼吸运动抑制，较多,CO,2,保留在体内，血液,P,a,CO,2,回升,65,肾调节酸碱平衡的机制,-,排酸保碱,Na,+,-H,+,exchange,，,H,+,排出,HCO,3,-,重吸收,产生,NH,3,与,H,+,结合成,NH,4,经尿排出,尿的酸化，排,H,+,酸碱异常,血液缓冲,（立即作用）,肺,CO2,（,20,秒作用）,细胞内外离子,交换（,2-4h,作用）,肾调节,（,24h,作用）,67,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,68,代酸,代 碱,HCO,3,-,H,2,CO,3,呼 碱,呼 酸,69,一、代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,临床最常见的酸碱失调,70,代谢性酸中毒的主要病因,1,.,体内有机酸形成过多,休克：缺血缺,O,2,丙酮酸和乳酸大量产生,抽搐、心搏骤停,体内有机酸产生过多,2.,碱性物质丢失过多,:,经消化道丢失,HCO,3,-,3.,肾功能不全,71,代谢性酸中毒主要功能代谢变化,1,、电解质变化：高钾 细胞内外,H,+,-K,+,交换，,K,+,外逸而致高钾血症；肾泌,H,+,增加，排,K,+,减少。钙：酸中毒时血清游离,Ca,2+,升高,2,、对心血管系统的影响,：,心肌收缩力降低,H,+,和,Ca,2+,竞争与肌钙蛋白钙结合,3,、对中枢神经系统的影响：抑制,72,代谢性酸中毒主要功能代谢变化,对呼吸系统的影响,刺激外周化学感受器和中枢化学感受器，使呼吸运动加深加快,血红蛋白氧离曲线右移，,Hb,对氧的亲合力降低，有利于向组织供氧（如若酸中毒超过,1236 h,，则使氧离曲线左移,),73,代谢性酸中毒临床表现,轻症：,症状不明显,重症：疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁,呼吸加深加快，可达,4050,次,/,分,带酮味,面颊潮红，,HR BP,偏低,有缺水症状,降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,心律不齐、,急性肾功衰、休克,74,代谢性酸中毒,诊断,病史：腹泻、肠瘘或休克,症状,:,呼吸深、快,血气分析,:,明确诊断,(pH,HCO,3,-,),和代偿情况,(pH),和严重程度，,BE,PaCO2,75,代谢性酸中毒,治疗,病因治疗：首位,轻症,:,病因,+,补液，机体可代偿,重症：,PH7.2 HCO,3,-,45mmol/L,，,pH7.65,时，可应用盐酸的稀释溶液经中心,V,输入，迅速中和,HCO,3,-,83,三、,呼吸性酸中毒,Respiratory,acidosis,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的,CO,2,，,以致血液,PaCO,2,血浆,2,CO,3,原发性增高,84,呼吸性酸中毒,原因,通气不足：全麻过深、镇静剂过量、气胸、呼吸机应用不当等,慢性肺部疾患（重度肺气肿，纤维化），换气功能障碍，肺泡通气,-,灌流比例失调，,CO,2,潴留,外科病人合并上述慢性肺部疾患，手术后痰液引流不畅，肺不张，胸水，肺炎，腹胀,换气量减少,85,机体的代偿调节,血液缓冲系统：,H,2,CO,3,+Na,2,HPO,4,NaHCO,3,+NaH,2,PO,4,H,2,CO,3,HCO,3,-,肾代偿：肾提供产氨、泌,H,+,和,NaHCO,3,重吸收增强，使,H,+,随尿排出，血浆,HCO3,-,也增高,86,呼吸性酸中毒对机体的影响,CNS,：,CO,2,极易进入脑脊液，扩张脑血管，增加脑血流量，使颅内压增高,持续性头痛,HCO3,-,为水溶性，不易通过血脑屏障，脑脊液中,pH,降低比一般,ECF,更为明显，,CNS,症状尤为明显,心血管系统：心肌收缩力减弱和心律紊乱，,CO,2,易进入细胞内使细胞内酸中毒更为严重，心肌收缩力受到显著抑制,87,临床表现和诊断,呼吸困难，胸闷、气促、紫绀、头痛 随酸中毒加重,Bp,、,昏迷,急性呼吸性酸中毒：血气分析,pH,PaCO,2,HCO,3,-,可正常,慢性呼吸性酸中毒：,pH,下降不明显,PaCO,2,、,HCO,3,-,也,88,呼吸性酸中毒,治疗,纠正原发病因,改善病人通气功能，气管插管,气管切开，呼吸机扶助呼吸,慢性者：难治愈，控制感染，扩张小支气管，排痰,不能单纯给纯,O,2,（降低呼吸中枢对缺,O,2,敏感性）,89,四,.,呼吸性碱中毒,Respiratory Alkalosis,肺泡通气过度，体内生成的,CO,2,排出过多，血,PaCO,2,降低，,最终引起低碳酸血症，血,pH,上升,90,呼吸性碱中毒,病因,精神紧张、发热,感染，创伤，疼痛，,CNS,疾病，,肺栓塞，低,O,2,血症，肝衰，,呼吸机使用不当,91,呼吸性碱中毒机体代偿,血,PaCO,2,抑制呼吸中枢呼吸变浅变慢,CO,2,排出,PaCO,2,，,但难以持久，因可导致缺氧,肾：,H,+,产生,，,HCO,3,-,重吸收,血,HCO,3,-,92,呼吸性碱中毒临床表现和诊断,呼吸急促，,HR,，可有眩晕，手足及口周麻木，肌震颤，手足抽搐，,Trousseau,征阳性,血气：,pH,PaCO,2,HCO,3,-,危重病人发生急性呼碱，提示预后不良或将发生,急性呼吸窘迫综合症,(ARDS),93,呼吸性碱中毒,治疗,治疗原发病,减少,CO,2,呼出，吸入含,5%CO,2,的,O,2,如为呼吸机使用不当则调整呼吸机,精神性过度通气可使用镇静剂,低钙抽搐者用钙剂治疗,酸碱失衡及主要血气指标变化（单纯型）,PH,PaCO2,BE,或,HCO3-,代酸,代偿,代碱,代偿,呼酸,代偿,呼碱,代偿,举例,PH 7.32,、,HCO3,-,15mmol/L,、,PaCO,2,30mmHg,分析,PaCO,2,30mmHg40mmHg,，可能呼碱,HCO3,-,15mmol/L24mmol/L,，可能代酸,PH7.327.4,偏酸,结论,代酸,98,多种失调处理,纠正血容量，保持循环稳定,缺氧纠正,严重酸碱失衡处理,钾的稳定,谢谢！,