民勤协和医院疝的发病与治疗.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疝的发病与治理,民勤县协和医院,赵伯元,腹外疝的发病、诊断与治疗,发病人群,腹外疝是中老年常见病之一,据保守估计，我国有,2000,万以上患者,据统计：总体发病率约为,1,4,60,岁以上发病率高达,1.2%,80,岁以上可高达,4%,约,25%,的男性和,2%,的女性在他们,一生中将发生腹股沟疝,男：女,=15,：,1,，右侧比左侧更常见,医方因素：,对疝的治疗没有足够的重视：大多数外科医生都认为，疝是一个小手术，一般由年轻医生自己做，因而没有很好地规范疝手术，解剖层次不清楚,;,许多高级别医生由于也经历了不规范的过程，不能正确指导下级医生；,对腹股沟区新的解剖理论及新的治疗方法认识不足。,什么是疝？,疝：人体任何组织或脏器，因压力增高，由原来的部位，通过潜在的腔隙或薄弱区域，移位到其他的部位。,如：脑疝；膈疝；肌疝；腹部疝（,腹外疝,、腹内疝）等等。,腹疝,斜疝,90%,腹股沟疝,直疝,5%,疝,腹外疝,股疝,3-5%,其它,切口疝、脐疝、白线疝,其它疝,膈疝、脑疝,腹内疝,常见疝,腹外疝,腹腔内的任何组织或脏器，因腹内压力增高，由腹腔内通过腹壁潜在的腔隙或薄弱区域，移位到皮下。,如：腹股沟直疝、斜疝、脐疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。,在各类腹外疝中，疝内容物最多见的是小肠，站立时出现，推挤或平卧时伴咕噜声回纳，所以有人俗称,“,小肠气,”,腹外疝,斜疝,直疝,为何发生疝？,人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。,1,腹壁强度降低,2,腹内增加,腹股沟管、股管、脐管、腹白线,切口愈合不良、感染、肥胖,老年多病,腹壁肌肉、肌腱退变，强度减低,长期的慢性咳嗽,排便费力、习惯性便秘,排尿困难、前列腺增生,小孩哭闹、妇女怀孕、腹水,发生疝的病因？,文献资料显示：结缔组织代谢异常与腹股沟疝的发生密切相关。,临床证实，腹股沟疝患者较多合并有结缔组织的异常及与结缔组织代谢缺陷有关的非外科因素。同时发现患者有生化、形态和生物力学的异常；,细胞培养和活检提示患者存在着基质合成的减少，以及胶原的稳定性和超微结构的缺陷；,非聚合的胶原占主导地位（多聚胶原减少和羟脯胺酸浓度下降）可能使构成的腹壁生物力学屏障不充分，预示可能会有疝发生或复发。,腹外疝病理解剖,疝环,命名依据,疝囊,=,疝囊颈,+,疝囊体,+,疝囊底,疝内容物,疝外被盖,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙,即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙,皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外,1/3,的腹内斜肌,腹横筋膜和腹膜,腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,腹股沟管的解剖,直疝三角,又称,Hesselbach,三角：,外侧边：腹壁下动脉构成,内侧边：腹直肌外缘构成,底边：腹股沟韧带,直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带,上口为股环,下口为卵园窝,前缘为腹股沟韧带,后缘为耻骨疏韧带,内缘为腔隙韧带,外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,股疝,腹 外 斜 肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹 横 筋 膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,腹股沟管解剖层次,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下,组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪,和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下,组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪,和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨,梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下,组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪,和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下,组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪,和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下,组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪,和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下,A,、,V,皮肤、皮下,组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪,和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下,A,、,V,皮肤、皮下,组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪,和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。,由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（,Hesselbach,三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。,斜 疝,直 疝,腹股沟斜疝与直疝,睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊,与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、弓状下缘位置偏高有关,先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,发病机制,胚胎早期睾丸位,于腹膜后,L,2-3,旁,睾丸下降,鞘突下段成为,睾丸固有鞘膜,鞘突未闭即成疝,易复性,难复性,嵌顿性,绞窄性,特殊类型,能自由进出,粘连、巨大疝、滑动性疝,疝内容物被卡住，不能还纳,嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍,Richter,疝、,Littre,疝、逆行性嵌顿,临床类型,腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出,疝块不能完全回纳，滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状。,易复性斜疝,难复性斜疝,临床表现和诊断,常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现,嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状,多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿,绞窄性疝,腹股沟直疝,嵌顿性疝,临床表现和诊断,几种特殊疝,滑动性疝,属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。,疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱,Richter,嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分,也称为肠管壁疝,Littre,嵌顿的内容物为,Meckel,憩室,逆,行,性,嵌,顿,斜 疝,直 疝,多见于儿童及青壮年,多见于老年,经腹股沟管突出，可进阴囊,由直疝三角突出，不进阴囊,椭圆或梨形，上部呈蒂柄状,半球形，基底较宽,疝块不再突出,疝块仍可突出,精索在疝囊后方,精索在疝囊前外方,疝囊颈在腹壁下动脉外侧,疝囊颈在腹壁下动脉内侧,较 多,极 少,发 病 年 龄,嵌 顿 性 疝,嵌 顿 性 疝,嵌 顿 性 疝,嵌 顿 性 疝,囊颈与腹壁下,A,的关系,嵌 顿 机 会,斜疝与直疝的鉴别,患侧阴囊睾丸缺如,体检时注意细致检查腹股沟区,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,隐 睾,急性肠梗阻,鉴别诊断,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性,鞘膜积液,透光试验,疝的危害有哪些？,皮下形成明显突出，伴有不适感和疼痛,消化系统：出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状,泌尿生殖系统：老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍,。,疝气嵌顿，肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况的发生。严重时可引起病人死亡。,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,嵌顿的,肠管缺,血坏死,绞窄性疝,腹腔内的肠管已坏死,Richter,疝,逆行性嵌顿,疝的诊断,最特征的表现是局部可复性的包,块,伴随局部症状，如局部,胀痛、下坠感等等。早期较轻微，以后逐渐加重。,如果疝内容物产生嵌顿，则疼痛加重，包块不能回纳，同时出现相应的全身症状。,医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块；,肿块的位置、大小、形态、张力及有无压痛等，因疝的种类及疝内容物不同而异。,腹股沟斜疝,肿块多呈圆形或梨形，经腹股沟管内环，通过腹股沟管、出外环口、进入阴囊。,手指压迫内环口,(,腹股沟韧带中点上方,2cm,处,),则肿块不再突出。,腹股沟直疝,肿块多呈半圆形，从,Hesselbachs,三角区向前突出，不进入腹股沟管内环和阴囊。,股疝,肿块位于腹股沟韧带下，肿块较小，不易返纳。,脐疝、切口疝,肿块呈半球形，多为无症状肿块。,脐疝,切口疝,切口疝（术前）,疝的诊断方法：,1,、主要依据详尽病史：如可复性包块等,2,、诱因：如腹部手术史、外伤史。腹内压,增高的疾病。,3,、局部和全身的体格检查：注意许多病人,常常因为肠梗阻而发现疝。,如何治疗疝？,How to treat inguinal hernia?,有关误解,不需要治疗,很多人都认为疝气症状轻，而且许多患者白天可以摸到包块，平卧时包块就消失了，不需要治疗。,实际上，腹股沟疝发展到后期，也会让人疼得龇牙咧嘴，,“,严重的话，突出来的内脏、组织还会被,缺口,卡得缺血坏死，甚至导致死亡。,”,有关误解,小疝不需治疗,小疝潜在危险反而大,“,我的疝很小，还不需要做手术，等它长大一些再说。,”,不少患者对小疝抱着一种不以为然的态度。,突出肿物越大，疝环（出口）也大，被卡住的几率反而小，危险性也越小。如果突出肿物小，疝环也就小，潜在危险性反而大。一旦腹部用力，突出的肿物就会突然变大，如果疝内容物是肠腔、肠内膜，那么，一旦卡住，则会引起血供不足，容易造成肠坏死。,有关误解,疝托疝带,很多老年患者特别喜欢戴疝托、疝带。,疝托、疝带并不能对腹横筋膜进行治疗修补，也不能阻止突出物,“,突围,”,。相反更加促进局部组织的压迫性萎缩，引起局部组织粘连，增加手术难度。,中老年人的股横筋膜不仅不具备,“,自我检修,”,能力，随着年龄的增长还会不断地老化，变得更加脆弱，因而这种方法对他们并无效果。,药物、注射硬化剂能治疗疝,疝 的,治 疗,1,岁以下的婴儿,年老体弱,伴有其他严重疾病而禁忌手术者,非手术疗法,手 术 治 疗,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉,烙铁、沸油止血,切除疝囊及睾丸,文艺复兴,近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini,1844-1924.,1884,年,Bassini,手术,腹股沟疝治疗的里程碑,1,、疝囊高位结扎,手术治疗方法,加强后壁,Bassini,、,Halsted,、,Mc Vay,、,Shouldice,2,、传统的张力疝修补,加强前壁,Ferguson,Ferguson,法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝,Bassini,法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者,Bassini,手术,加强后壁,腹内斜肌下缘和联合肌腱,腹股沟韧带上,由加拿大的,Edward Earle shouldice,医生在,1945,年提出,;,强调了腹横筋膜及内环的修补,使复发率得到进一步降低,;,适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。,Shouldice,法,McVay,法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人,张力修补手术是否完美？,传统的张力修补术：,“,拆东墙补西墙,”,的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可,造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。,复发率高，不适感和并发症多。,理想的疝修补方法？,符合生理、简单、术后恢复快；,无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；,广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，,如耻骨肌孔,。,一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用；,能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能减轻费用；,无须禁食，无须导尿。,耻骨肌孔（,MPO,）,由,Fruchard,医生提出：,它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。,它的构成是：,上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；,下界：上耻骨支的骨膜；,内侧：腹直肌；,外侧：髂腰肌。,此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区：,上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区；,下区有股血管、,N,和股管通过（股疝）。,耻骨肌孔示意图,现代疝外科发展史上的里程碑,20,世纪,80,年代,1989,年,Lichtenstein,提出无张力疝修补,(tension-free operation),概念,1000,例腹股沟疝，,5,年内复发为零。,并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。,传统张力手术,(tension operation),无张力手术,(tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率,有效地减少了术后患者的不适感,理想的补片,重量轻,厚度薄,孔隙较大,有较好的张力和一定的硬度,无,“,记忆效应,”,（,材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质,“,记忆,”,效应,补片在经受拉力和热处理后即呈现,“,控制记忆,”,效应）,置入后能保持平坦,无张力疝修补方法,平片法,平片法（,Lichtenstein,手术，,1984,年）,疝环充填法,疝环充填式法或疝环充填式无张力疝修补法（,Gilbert,mesh plug&patch,1994,年,),：聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，或,/,和用平片加强腹股沟管后壁。,腹膜前间隙疝修补法,疝手术的又一里程碑,腹膜前间隙无张力疝修补方法,实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在,腹膜前间隙层次上,进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，同时防治了直疝、斜疝和股疝。,腹膜前间隙疝修补法的优点,应用,Stoppar,腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁,利用各种类型的中间结合体,(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片；,用表层片,(onlay patch),，修补腹股沟管后壁。,整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为,理想术式。,PHS,补片（强生公司）,普理灵三合一（,prolene hernia system,，,PHS,）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。,PHS,修补效果图,Kugel,补片（巴德公司）,腹膜前间隙内衬置片法（,Kugel,）,Kugel,补片具有独特的记忆弹力环，有助于补片的伸展及保持补片弹力环内,128cm,面积的受力面，类似于网球拍或羽毛球拍，该方法最为合理。,Modified Kugel,补片,圆形记忆,弹力,片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。,善释补片,圆形补片置于腹膜前修补耻骨肌孔；,四片花瓣通过疝环固定于腹横筋膜,腹股沟后壁；,加强片修补腹股沟管后壁。,爱瑞姆补片,腹膜前间隙无张力疝修补方法,腹腔镜,腹腔镜腹股沟疝修补,(laparascopic repair of inginal hernia)1982,年，减轻患者的疼痛有一定的好处，现研究认为：标准的剖腹手术法更好，并发症或复发的危险要比腹腔镜疝修补术降低两倍以上。,无张力疝修补术的解剖位点,原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术,如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，,7-14,天后再行肠切除吻合。,凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。,特殊疝：嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,我科手术特点,腹膜前间隙无张力疝修补方法,采用,PHS,或,MK,补片,（具有理想的补片特点）,切口疝修补,腹外疝的预防,消除病因,局部锻炼,谢 谢,