缺血性卒中抗栓治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性卒中抗栓治疗新进展,脑血管病是中国第一位死亡原因,0,20,40,60,80,100,120,140,160,损伤与中毒,心血管疾病,呼吸系统疾病,恶性肿瘤,脑血管病,n/10,万,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者,700,余万人，每年有,150,万,-200,万新发脑卒中患者，年发病率,（,116-219,）,/10,万人口,脑血管病医疗费用增长,数据来源：,1993,年及,2003,年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。,1993,年,-2003,年心脑血管病直接医疗费用年平均增长速度,0,5,10,15,20,国内生产总值,卫生总费用,医疗总费用,心脑血管合计,心血管,脑血管,年平均增长速度,%,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091,）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（,CARDs China,）结果,中国卒中为什么再发率高,?,缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗的策略,风险评估,分层管理,制定合适的方案,抗栓治疗的,关键,病因的诊断,危险因素的认识,分层处理,缺血性卒中,（诊治三重奏）,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉,栓塞,载体动脉,堵塞穿支,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,发病机制,高血压、糖尿病、高血脂、,吸烟、高龄、代谢综合症,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,卒中病因众多,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄,血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,缺血性型卒中的分类,应用最广泛的TOAST,近年在不断更新,TOAST,（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke,Treatment Subtype Classification）,1993；,南伦敦改良-TOAST 2001,SSS-TOAST,（Ann Neurol.2005;58:688697）,CCS-TOAST （,Stroke.2007;38;2979-2984.),A-S-C-O 卒中亚型分类法,Cerebrovas dis 2009,CISS 2010,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,1993,经典缺血性卒中,TOAST,分型,经典TOAST分型的优点,第一个被广泛应用的病因学分型；,强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查；,传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病；,后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关；,该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。,经典TOAST分型的缺点,一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。,病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。,不明原因的分类太多。,TOAST亚型分类标准,大动脉粥样硬化性卒中(LAA),颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄(狭窄动脉横断面的50)。,血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度50。其发生是由于动脉粥样硬化所致。,(1)多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作；,(2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；,(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；,诊断,LAA,有重要价值的提示,(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；,(5)彩色超声波、TCD、MRA或 DSA检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50，或有闭塞；,(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。,诊断,LAA,有重要价值的提示,心源性脑栓塞(CE),(1)临床表现及影像学表现与LAA相似；,(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞；,(3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。,高度危险的栓子来源,机械心脏瓣膜,二尖瓣狭窄伴心房纤颤,心房纤颤、病窦综合征,4周之内的心梗,左心房或左心耳、左心室血栓,扩张型心肌病,左心室区段性运动功能不良,左心房粘液瘤,感染性心内膜炎,中度危险的栓子来源,二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化,二尖瓣狭窄不伴房颤,房间隔缺损、卵圆孔未闭,心房扑动、单独出现的房颤,生物心脏瓣膜,非细菌性血栓性心内膜炎,充血性心力衰竭,左心室区段性运动功能减退,4周，6月的心梗,小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA),3项标准之一即可确诊。,(1)有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径1,.,5 cm；,(2)临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；,(3)临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的出血风险,卒中,卒中和主要冠脉事件,事件,(%),11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559.,P=0.03,P=0.002,0,4,8,12,16,20,立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,Lancet Neurol 2009;8:45363,2009,年纳入,26,个他汀研究共,165,792,例患者的他汀荟萃分析,LDL-C,每降低,1mmol/L,卒中相对风险下降,21.1%,；,一级预防卒中相对风险下降,35.9%,他汀治疗脑出血风险小结,他汀用于卒中预防,一级预防,二级预防,不会增加脑出血风险,总体安全,以下人群应需警惕：,既往有脑出血病,史,老年男性，,存在控制不良的严重高血压,他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归,他汀相关,肝酶异常,3ULN,减量,/,停药，肝酶多能恢复正常,再次增加剂量或选用另一种他,汀，转氨酶不一定再次升高,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。,2007;35(5):390-419,肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶,肾功能异常者,甲状腺功能低下者,个人或家族遗传性肌病史者,既往他汀或贝特类药物肌损伤者,既往肝病史和/或大量饮酒者,对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性,立普妥产品说明书,瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同临床获益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同临床获益相同,？,阿托伐他汀钙10mg满足标准降脂需求，20-40mg满足强化降脂需求,药物,5 mg,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,立普妥,31%,37%,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,-,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,53%*,58%*,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,不同剂量他汀降,LDL-C,幅度比较,*根据瑞舒伐他汀中文产品说明书，中国批准最大使用剂量为,20mg/,日。,A to Z,研究中辛伐他汀,80mg,出现,9,例肌肉不良事件，其使用备受争议,BMJ 2003:326;1,7,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗,LDL-C,目标值,他汀类药物防治缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作专家共识组,.,中华内科杂志,;2008;47:873-875,临床描述,危险分层,启动他汀,的LDL-C,他汀治,疗方案,LDL-C,目标值,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,立即启动,强化,缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：,冠心病,糖尿病,代谢综合征,未戒断吸烟,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,2.1mmol/L,（80mg/dl）,其它缺血性卒中或TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,（100mg/dl）,标准,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.07mmol/L（80mg/dl），应将LDL-C降至2.07mmol/L,（80mg/dl）,以下或使LDL-C下降幅度40%。,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。,长期使用他汀药物总体上是安全的。,注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察,）；,老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应,对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IA,IIIC,IIB,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,危险程度,患者类型,目标值,证据等级,极高危,CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分10%,50%,I/A,高危,单个危险因素显著升高、5%SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),a/A,中危,1%SCORE5%,3.0mmol/L,(115 mg/dL,),a/C,European Heart Journal 2011;32:17691818,中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值,危险程度,患者类型,LDL-C目标值,极高危,ACS或缺血性心血管病合并糖尿病,2.07mmol/L,(80mg/dL),高危,CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%,2.59mmol/L,(100mg/dL),中危,10年危险性5%-10%,3.37mmol/L,(130mg/dL),低危,10年危险性5%,4.14mmol/L,(160mg/dL),中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中,危险因素包括：吸烟、高血压,(BP140/90mmHg,或降压药治疗,),、低,HDL-C(40mg/dL),、早发缺血性心血管病家族史,(,男性一级直系亲属,55,岁，女性一级直系亲属,65,岁,),、年龄,(,男性,45,岁，女性,55,岁,),、肥胖,(BMI 28Kg/m,2,),临床常见人群危险程度及目标值对比,3.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,指南,危险程度,LDL-C,目标,2004 NCEP ATP,指南,极高危,100mg/dL,(可选70mg/dL),2007 中国指南,极高危,80mg/dL,2009 加拿大,指南,高危,77mg/dl,(2mmol/L)或LDL-C,下降50%,2011 ESC/EAS指南,极高危,50%,ACS,稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,指南,危险程度,LDL-C,目标,2004 NCEP ATP,指南,高危,100mg/dL,2007 中国指南,高危,100mg/dL,2009 加拿大,指南,高危,77mg/dl,(2mmol/L)或LDL-C,下降50%,2011 ESC/EAS指南,极高危,50%,目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他汀80mg降LDL-C幅度50%,阿托伐他汀,10-80mg,瑞舒伐他汀,5-20mg,辛伐他汀,5-40mg,洛伐他汀,10-80mg,-33%,普伐他汀,10-40mg,氟伐他汀,20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,-55%,瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是,20mg/,日,辛伐他汀,80mg,的肌肉安全性受到,FDA,和,SFDA,警告，临床很少使用,M R Law,BMJ.2003;326:1423,新指南 vs.既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值,3.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,指南,启动值,2004 NCEP ATP,指南,LDL-C 100mg/dl,可考虑,2007 中国,指南,LDL-C 80mg/dl,2009 加拿大,指南,无须考虑LDL-C水平,2011 ESC/EAS指南,立即启动,ACS,稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,指南,启动值,2004 NCEP ATP,指南,LDL-C 100mg/dl,(100mg/dl,可考虑),2007 中国,指南,LDL-C 100mg/dl,2009 加拿大,指南,无须考虑LDL-C水平,2011 ESC/EAS指南,均可考虑药物治疗,(若LDL-C,100mg/dl，立即启动药物治疗),新指南进一步扩大了他汀类干预人群,2013年AHA/ASA联合颁布了急性缺血性卒中急性期治疗的新指南：对于缺血性卒中发生时已在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（IIa/B）。,他汀类药物从预防药物逐渐增加到缺血性卒中急性期治疗的作用,新指南关于血脂的观点小结,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；,极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；,生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；,针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,更积极、更实用,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥离术,（carotid endarterectomy，CEA）,颅内外动脉狭窄血管内治疗,（Carotid artery stenting，CAS）,颈动脉内膜剥离术（CEA）,北美症状性颈动脉内膜切除试验,（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）,欧洲颈动脉外科试验研究,（European carotid surgery tial，ECST）,颈动脉内膜剥离术（CEA）,CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄,（70-99%）,患者再发致残性脑卒中或死亡的风险,伴有中度同侧颈内动脉狭窄,（50-69%）,的患者也可从CEA中受益,轻度或中度同侧颈内动脉狭窄,（70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS,如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重,症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效,支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（,CAS,）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,IIB,IVD,心源性栓塞的抗栓治疗,部分析因设计,推荐,氯吡格雷 75 mg QD,ASA 75100 mg QD,7554,名患者,9018,名患者,ACTIVE,试验的总体研究设计,确诊,AF+,1,风险因素：年龄,75,，高血压，曾患卒中,/TIA,，,LVEF45,，,PAD,，年龄,5574+CAD,或糖尿病,ACTIVE W,氯吡格雷+ASA,比,口服抗凝药（OAC),ACTIVE A,氯吡格雷+ASA比ASA,ACTIVE I,没有排除标准,ACTIVE I,厄贝沙坦比安慰剂,平均随访,3.6,年,6707,名患者,“不适合口服抗凝药（,OAC),治疗”,口服抗凝药（OAC),禁忌症或不愿意使用,The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93,AHA 2009,公布结果,ACC 2009,公布结果,在卒中方面的获益最大,408(3.3%/,年）,296(2.4%/,年）,氯吡格雷加ASA显著减少所有卒中达28%（RRR）,安慰剂+,累积危险率,0.0,0.05,0.10,0.15,0,1,2,3,4,阿司匹林,氯吡格雷+阿司匹林,HR=0.72（0.62-0.83）p0.001,3772,3491,3229,2570,1203,3782,3458,3155,2517,1186,高危患者数,ASA,C+A,年,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,结局,氯吡格雷+ASA,ASA,氯吡格雷+ASA比ASA,N,rate/y,N,rate/y,RR,95%CI,P-value,所有卒中,296,2.4,408,3.3,0.72,0.62-0.83,0.001,缺血性（所有）,235,1.9,343,2.8,0.68,0.57-0.80,0.001,出血性,30,0.2,22,0.2,1.37,0.79-2.37,类型不确定,41,0.3,51,0.4,0.81,0.54-1.22,致命性,70,0.5,93,0.7,0.75,0.55-1.03,对所有卒中的影响,出血性卒中的升高没有统计学显著性意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,出血率,ns,氯吡格雷加,ASA,ASA,氯吡格雷加,ASA,比,ASA,事件数,每,100,患者年的发生率,相对风险,95%,可信区间,P,-,值,大出血,251,2.0,16,2,1.3,1.5,7,1.2,9,-,1.9,2,0.001,严重出血,19,0,1.,5,12,2,1.0,1.5,7,1.2,5,-,1.9,8,0.001,致命性出血,4,2,0.3,2,7,0.2,1.56,0.9,6,-,2.,53,0.070,小出血,40,8,3.5,17,5,1.4,2.4,2,2.03,-,2.89,0.001,出血合计,101,4,9.7,65,1,5.7,1.6,8,1.5,2,-,1.8,5,0.001,氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，显著增加大出血,致命性出血的增多没有统计学显著性意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,事件数,每,100,患者年的发生率,房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),AFI:,卒中史、高龄、高血压和 糖尿病,SPAF:,卒中史、高血压、近期心衰、,75,岁以上女性,+,1,1,1,1,2,危险因素,记分,近期心衰史,C,HF,高血压病史,H,P,75,岁,A,GE,糖尿病,D,M,脑卒中,/TIA,S,troke,CHADS2 1,华法令,CHADS 2,计分,年卒中率,(%),Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性,AF,判断卒中,/,血栓风险,中危,年龄,65,岁，无高危因素,年龄,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危,年龄,65,岁）,药物或嗜酒（各计,1,分,）,最大积分,9,1,或,2,1,或,2,HAS-BLED出血风险评分,积分3分提示出血高危,HAS-BLED定义,高血压:收缩压160mmHg,肝功异常：慢性肝病或胆红素2倍正常上限，,谷丙转氨酶3倍正常上限,肾功异常：慢性透析或肾移植或Cr 200umol/L,出血：既往出血史和/或出血倾向,INR值波动：INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间60%,药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分0-1分患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分,推荐CHADS2评分作为风险评估的简单方法，特别适用于,基层医疗和非专业人士,除非有禁忌症，CHADS2 评分2分者，推荐长期OAC治疗,更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分,增加出血风险评价标准，强调出血风险评估,在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED 出血风险评分,进行出血风险评价,对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别,注意和定期随访,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0,对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗,氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心源性栓塞的抗栓治疗,:,心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IA,IA,IA,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d,对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,心源性栓塞的抗栓治疗：,急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在,2.0-3.0,，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险,心源性栓塞的抗栓治疗：,瓣膜性心脏病,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发,心肌病和心力衰竭,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,2005第一版中国脑血管病防治指南,对卒中二级预防抗血小板治疗的推荐,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验(IST)和中国急性卒中试验(CAST)。这2项试验各包括约2万例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48 h内开始服用阿司匹林160 mg/d或300 mg/d。,上述两项试验的meta分析结果表明每治疗1000例可减少非致死性缺血性卒中7例、死亡 4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1%,ZhengMing Chen,MBBS,DPhil;Peter Sandercock,MD;HongChao Pan,DPhil;Carl Counsell,MD;Rory Collins,MBBS,MSc;LiSheng Liu,MD;JingXian Xie,MD;Charles Warlow,MD;Richard Peto,FRS;on behalf of the CAST and IST collaborative groups,Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke,A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese,Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial.Stroke 2000;31;1240-1249,抗栓治疗,Aspirin(50 to 325 mg/d),the combination of aspirin and extended-release dipyridamole,and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy(,IIa,A,).,Old recommendation,Aspirin(50 to 325 mg/d)monotherapy,the combination of aspirin and extended-release dipyridamole,and clopidogrel monotherapy are all acceptable options for initial therapy(,I,A,).,New recommendation,CLASS I Recommendations,Adams et al.Stroke 2008;39:1647-1652.,2008 AHA/ASA,美国卒中二级预防指南更新推荐,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施,2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,Sub title,急诊室是二级预防的第一战线,卒中后应,尽早启动,二级预防，降低致残率,二级预防越早，病人的依从性越好,二级预防越早，病人的二级预防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/,小卒中后,48h,内发生卒中风险最高,Neurology 2005;,64:817-20,.,4,项队列研究，,2416,例缺血性卒中患者,23%(549,例,),的卒中患者既往有,TIA,病史,17%,发生在卒中发作当天,9%,发生在卒中发作前一天,43%,发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,EXPRESS(2002-07),Rothwell PM,Giles MF,Chandratheva A,et al.,Lancet.,Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P0.0001,RRR*,80%,EXPRESS:,尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降,80%,前瞻性序贯对照,EXPRESS,研究纳入,591,位小卒中,/TIA,门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案,1,个月随访时，急诊治疗组中,49%,的患者使用氯吡格雷,+,阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为,10%,延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险,Phase 1,（延迟治疗）：,TIA/,小卒中发病后平均,3,天给予评估，平均,20,天给予治疗处方,Phase 2,（急诊治疗）：,TIA/,小卒中发病后紧急给予评估（平均,1,天）和干预（平均,1,天）,(32/310),(6/281),卒中危险分层指导抗血小板药物使用,Essen,评分,1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于,CAPRIE,卒中亚组开发的卒中预测模型,SCALA,：近,60%,的患者处于高复发风险,Weimar C.Rother J.et al.,J Neurol,2007,254(11).1562-1568,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,高危,58.3%,低危,41.7%,Essen,卒中风险评分,患者,(%),4.6,16,21.2,23.5,16.3,10.3,0.6,1.9,5.7,0,10,20,30,SCALA,研究（前瞻性观察队列），,85,家卒中单元，德国，,852,例，急性缺血性卒中,/TIA,，不予干预，平均随访,17.5,个月,ESSEN,评分,3,患者的再发风险是,3,患者的一倍,J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,比值比,:,1.86,CI 0.91-3.80,Essen,卒中风险评分,3,与,3,患者的卒中复发事件比较,12.5,10.0,7.5,5.0,2.5,0.0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,Months after admission,Essen Risk Score,6,ESSEN,ESSEN6,的卒中极高危患者比例较低,(,仅,96,位患者，占,1.4%),，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉,-,动脉栓塞,12,10,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,6,ESSEN,氯吡格雷,75mg,阿司匹林,325mg,氯吡格雷,优于阿司匹林,卒中事件率,/,年,(%),ESSEN评分的应用,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡,格雷,75mg/d,阿司匹林,50-325,mg/d,ATC,FASTER,EXPRESS,ESPS-2,ESPIRIT,回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程,CAPRIE：,预防缺血性事件,再发,，,氯吡格雷,比阿司匹林多降低8.7%的,相对危险,累积事件发生率,（心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）,随访月数,8.7%,*,总计相对风险降低,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,p,=0.043,氯吡格雷,75mg/d,（,n=9,599,）,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,199