护理文书书写存在问题及整改措施【6篇】.pdf

护理文书书写存在问题及整改措施【6 篇】护理文书书写存在问题及整改措施篇 1护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。根据医疗事故处理条例的有关规定,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,这不仅说明规范护理文件书写的重要性,同时也对护理文件的书写提出了更高的要求。我院从 2007 年起,按照云南省医院护理质量控制手册的要求,规范护理文件的书写,现将结果报道如下。1 资料与方法随机抽取 2007 年 1 月至 2009 年 1 月我院五个科室的病历,每科每月 2 份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取 240 份。2 护理记录存在的问题3 原因分析3.1 护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。3.1.1 病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。3.1.2 有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施。3.1.3 护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。3.1.4 健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等。3.1.5 书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。3.1.6 未正确使用中文和规范医学术语,如“发惊”、“继观”、“支张”等。3.1.7 护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”。3.1.8 记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。3.1.9 未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。3.1.10 体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。4 改进方法:4.1 加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行。具体做到:4.1.1 加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性。4.1.2 培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风。4.1.3 有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。4.2 建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力。4.3 不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习:4.3.1 加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功。4.3.2 加强护理病历书写规范的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。4.4 注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键。4.5 良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。4.6 建立护理病历质控体系和完整的监控机制:4.6.1 个人自查。每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念。4.6.2 护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见。4.6.3 护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施。5 结果我院通过以上不断持续改进,逐步规范了护理记录的书写:为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供依据;为护士观察病人病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性、为病人实施护理措施更有侧重点;规范了护士的行为,保障了护理安全,提高了护理质量。护理文书书写存在问题及整改措施篇 21.安全出口通畅：及时清理西大门处存放垃圾，告知全体护理人员，西大门免上锁。2.各管道井今天全部自查，全部上锁，核对钥匙正确。3.走廊灯罩存在不牢固现象，通知电工处检查。4.每天巡视病房，防止病人偷用电器。不定时巡查，加强教育。5.节日期间集中安置病人，易于管理和节约用电。6.对存在纠纷病人及时疏导。护理文书书写存在问题及整改措施篇 3推动基层党建工作重点任务落实个别党支部对省委、市委关于基层党建工作的要求和精神学习传达不及时，未按照机关党委要求的时间节点学习传达。党建基础工作不扎实，对转入我局的党员的党员档案审核把关不严，由于个别同志党员意识淡化和组织工作不细致造成预备党员转正不及时。整改措施：（1）加强党的基层组织建设。认真贯彻党和国家机关基层组织工作条例及其实施细则，推行“党组、机关党委、党支部党建工作法”，签订年度党建工作目标职责书，层层压实党建职责，一抓到底，筑牢党的基层战斗堡垒。加强党的队伍建设，强化党员教育，激励一批有事业心、有本事的党员参与到党的建设中来，督促各支部用好支部手册、办好学习园地，做好会议签到、会议记录和发言稿、党课课件等原始资料的收集，做到党建工作痕迹管理，按照制度化、规范化的要求抓好党建工作。（2）抓好各党支部集中学习“补课”，确保学习覆盖面。要以学习党章党规、学习习近平总书记系列重要讲话为主要资料，坚持读原著、学原文、悟原理，联系实际学、带着问题学、不断跟进学，领会掌握基本精神、基本资料、基本要求，做到学而信、学而思、学而行。（3）建立健全党员干部基础信息库。以录全国党员管理信息系统为契机，再次核查全局党员干部党员档案及 16 项基础信息，及时更新党员干部名册，确保做到党员信息 100%准确，并将党员档案资料与人事档案资料分类归档管理。（4）用心用情解决遗留问题。就个别党员未及时转正的问题及时与市直机关工委进取沟通，切实采取补救措施，尽快解决遗留问题。护理文书书写存在问题及整改措施篇 42011 年 3 月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按 PDCA 模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员护士长护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。护理文书书写存在问题及整改措施篇 5护理整改措施：1、组织管理：根据本院实际情况，以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。2、护理质量管理：根据医院实际情况，对所有护理质控标准进行补充健全。3、护理安全管理：加强护理安全管理知识宣教，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强“简易呼吸器”使用操作技术培训，不断为护士提供学习训练机会。4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规知识，要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式督促护士多多巡视，加强与患者的交流和沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。院感管理整改措施1、院感办资料正在逐步完善中。2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机螺纹管已改用一次性的了，无需再消毒使用。3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。6、加强医院感染管理知识学习，一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。护理文书书写存在问题及整改措施篇 6基础护理对患者的康复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整体管理质量的高低1。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以便更好的提高基础护理工作的质量。1 基础护理质量存在的问题1.1 护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险2。1.2 护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资料显示，某家医院的神经外科有 1 例患者，该患者住院期间由于基础护理不到位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护理工作，因此，患者的生活护理基本上需要依靠患者家属及陪护人员来完成，基础护理质量远远达不到要求3。1.3 护理人员思想意识淡薄现代社会，由于护理人员备受社会不良风气的影响，一些护士仅片面追求经济实惠而缺乏职业道德，不具备现代新型的护理意识，日常护理工作中，常常淡化基础护理工作，临床经常出现重视临床治疗而轻视基础护理的现象，大部分护理人员仅以完成临床治疗、保障安全为工作重心，传统护理观念认为基础护理是否落实，对于治疗疾病是无足轻重的，护理人员对基础护理缺乏积极有效的心态。因此，基础护理质量难以达到预期目标4。1.4 护理人员不具有健康教育知识和技能由于传统思想的存在，大部分患者对护理人员抱有歧视态度，这些患者认为护士对患者进行的健康教育是不全面的。一般情况下，护理人员只注重危重患者的护理工作、只重视危重患者的抢救，护理人员认为患者对健康教育的需求程度不高，因此，对于患者健康教育的是不利的。另外，护理人员缺乏一定的健康教育知识，这些阻碍了健康教育的发展。目前，很多医院缺乏对护士的健康教育理论知识和专业技能的培训，并且知识结构不完整，不能满足对患者进行完整健康教育的目的。即便开展了健康教育，这种健康教育也仅仅只是为了应付上级的各项检查，并未随着患者病情的变化、患者的体质以及生活习俗的改变而进行相应的健康教育。2 应对措施2.1 加强学习，提高护理人员职业素养医院应加强医护人员的培训，鼓励高职称以上护理人员开展专科护士及护理专家的培养，且对专科护士实行分管制，由带教老师竞争上岗；另外，需要根据专业发展的需要，选派一部分护理人员到别的有名的医院学习。医院应每个月组织一次全院的护理知识讲座，采用多媒体等不同授课方式，多途径、多方位培养护士的讲说能力，并注意突出护理人员的专业特涨，要鼓励护理专家潜心科研。每周要有针对性地开展护理质量的自查工作，建立健全各项管理及考核制度，并细化护理人员的考核细则，每月进行一次，并给予相应的奖励和处罚措施。随着各项考核制度的建立，调动了护理人员的积极性，也进一步提高了护理质量。2.2 定期加强基础护理技能的培训由于基础护理工作内容的繁多，护理人员需要掌握的技术多种多样，这就要求护士人员具备扎实的理论基础以及熟练的操作技能。护理人员通过每月的护理查房，并结合病例系统学习专业知识并分析讨论解决存在的护理问题，从而有效提高了护理人员分析问题和解决问题的能力。另外，护理人员应强化业务知识的学习，定期组织各项基础护理技术知识讲座并加以考核，以期提高护士的基础操作技能7。2.3 加强基础护理质量控制体系的建立在临床护理工作中，护理人员应结合护理部的检查、查房结果及患者和家属的满意曾度等来评估基础护理质量，并将每次检查中存在的问题以及不足，作为下一步护理工作的目标和重心，并结合自己科室制定相关改进措施，使存在问题得到不断改进，进而提高基础护理的质量。2.4 积极开展护理人员健康教育知识培训健康教育是基础护理工作的重要手段，但如何应对患者病情的复杂、严重程度及护理工作繁忙的特点，护理人员在对患者进行护理过程中，为患者有效的健康教育是必要的。因此，需要开展护理人员的健康教育知识培训，使其能够系统的学习相关知识，加深其对疾病的认识以及对健康教育的理解，以提高基础护理质量。综上所述，基础护理作为护理工作中最常用、最普遍的护理手段，是护理工作质量的基础。通过探讨基础护理中存在的一些问题以及改进措施，以期规范护理操作，保证护理工作的质量，完善护理管理体系，培养高素质、高水平的护理人员，提高基础护理质量。护理文书书写存在问题及整改措施篇 71.提高特别护理护士的综合素质担任特别护理工作的护士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力，这就要求不断提高自身素质：努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习医疗事故处理条例和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。2.规范特别护理记录的书写新的医疗事故处理条例出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h 内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。3.加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程，才能使特别护理工作有章可循，护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特别护理工作应指派 2 年以上护龄的护理人员担任，指定 2 名有经验的护士负责特别护理质量的控制，一名负责日常特别护理工作，一名负责特别护理记录的书写。护士长经常抽查特别护理质量，及时进行讲评，每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会，总结经验，指出不足。做到及时发现问题，消除隐患，防患于未然。总之，特别护理中的每个环节均有可能涉及到各种各样潜在的医疗纠纷，面对“举证责任倒置”，护理人员必须努力提高自身素质，增强法律意识和医疗安全意识，严格落实各项医疗工作制度，充分落实患者和家属的“知情同意”权，医学全,在线.搜集.整理树立以人为本的护理理念，不断提高对医疗纠纷的防范意识，维护患者和自身的合法权益。护理文书书写原因分析及整改措施产房护理文书书写存在问题及整改措施