主动脉的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定义,主动脉夹层(aortic dissection)或主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm）,是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。,病因,1 遗传性疾病,2 先天性心血管畸形,3 高血压,4 特发性主动脉中膜退行性变化,5 主动脉粥样硬化,6 主动脉炎性疾病,7 损伤,8 妊娠,分型、分类及分期,DeBaKey分型:,DeBaKeyI 型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。,DeBaKey型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。,DeBaKey型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A 型；向下累及腹主动脉者为B 型。,DeBaKey型,分类,类:典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔。,类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿。,类：微夹层继发血栓形成。,类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡。,类：创伤性主动脉夹层，同病因 6。,分期,传统的主动脉夹层的分期，是以 14 天为界。发生夹层 14 天以内为急性期，超过 14 天为慢性期。,主动脉夹层的诊断,1、临床表现：,疼痛,：,见于的夹层患者。特点有,）突发，一开始即达高峰；,）剧烈，病人辗转不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；,）持续：可持续数天；,）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；,）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。,临床表现,休克及血压变化,：,）约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；,）约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；,）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；,）夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。,临床表现,其他系统症状：,）,心血管系统,：累及冠脉（常为右冠）引起AMI；破入心包引起心包填塞；上腔静脉受压出现上纵隔综合征。,临床表现,）,神经系统,：,晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致。,脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征、缺血性周围神经病、缺血性下肢轻瘫等。,临床表现,）,呼吸系统,：,夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。,）,消化系统,：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。,）,泌尿系统,：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等。,体征,1）,压迫体征：,周围动脉搏动消失可见于,20%,的患者。,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹。,在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血。,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,5,、压迫气管表现为呼吸困难。,压迫颈胸神经节出现,Horner,综合征。,压迫肺动脉出现肺栓塞体征。,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。,体征,2）杂音：在 A 型夹层患者中 50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。,3）胸腔积液：也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。,4）意识障碍：伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。,实验室检查,1)RBC及Hb可降低（假腔过大）；,2)蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变；,3)乳酸脱氢酶及胆红素可增高（溶血）；,4)尿淀粉酶可增高（胰头出血时）；,5)心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）。,辅助检查,EKG：,动态，注意累及心包和冠脉,胸片：,主动脉阴影进行性增宽，“钙征”,UCG：,升主动脉扩张42mm，壁分裂成,二层，可见真假二腔及撕裂的内膜,CT及MRI：,主动脉双管征,血管造影：,注意多投照位造影,辅助检查,辅助检查,辅助检查,鉴别诊断,急性心肌梗死：,1）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定；,2）心电图的动态变化；,3）心肌酶谱的动态变化；,4）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；,5）CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。,鉴别诊断,急性肺栓塞：,1）有手术后、产后长期卧床史或骨折史；,2）呼吸急促，血氧饱和度降低；,3）咳嗽、咯血；,4）D-二聚体阳性；,5）肺部核素通气灌注扫描；,6）肺动脉造影,鉴别诊断,急腹症：,1）急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠梗阻等）一般腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征；,2）CT和主动脉造影可以鉴别。,其他鉴别诊断,其他鉴别诊断：,其他尚须与非主动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全（如主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破裂）鉴别，与脑血管意外及急性心包炎、纵隔肿瘤等鉴别，一般较易。,主动脉夹层的治疗,一、一般治疗：,1、吸氧,2、监护,3、建立静脉通道和动脉通道,4、镇痛,5、加强心理护理,主动脉夹层的治疗,二、降压治疗：,1、降压目标：治疗目标值是将收缩压降至 100120mmHg、心率 6080 次/分，血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，避免出现少尿(25 ml/h)、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。,2、降压用药：受体阻滞剂、受体阻滞剂、硝普钠、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂三甲噻酚、利尿剂。,主动脉夹层的治疗,三、外科介入治疗,（,主动脉支架植入）：,适应症,：,1）DeBakey 型夹层；,2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血；,3）导丝能从下面进入真腔；,4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。,主动脉夹层的治疗,早期处理中应注意的问题,（1）目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治疗，对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能，不要急于溶栓和抗凝治疗，否则后果不堪设想。,（2）根据血压变化，随时调整降压药的剂量，使收缩压稳定在 100120mmHg，避免较大的波动。如果患者有液体潴留，降压药效果将会削弱，此时应给予利尿剂。,（3）避免单独使用正性肌力作用的药物，应使用足量 受体阻滞剂后再用。,