压疮的预防和管理新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,压疮概述,压疮的分期,压疮的风险评估,压疮的预防,压疮的监控,手术患者压疮管理,儿科压疮管理,压疮概念,2007,年：皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，需要进一步证实。,2009,年：皮肤和皮下组织局限性损伤，常发生在骨隆突处，一般有,压力,或者,压力联合剪切力,引起。,目前临床主要存在问题,护士教育不够重视,对压疮评估不够准确,在压疮预防和治疗方,面还在使用一些过时,或不恰当的方法和手段,病人及家属知识的缺乏,压疮的分期,stage,I,期,II,期,III,期,IV,期,2009,年,NPUAP,和,EPUAP,发布的指南上又多了两种压疮的分级,无法分级（,SDTI,）,可疑深部组织受损（,Unstagebal,）,I,期：,在骨隆突处的,皮肤完整,伴有压之不褪色的,局限性红斑,受损部位与周围相邻组织比较，有,疼痛、硬块,、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子,期压疮,II,期压疮如果出现水疱的处理,处理方案：,保护皮肤，避免感染。,除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；,大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴）。,III,期,：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层；临床可见较深的火山状伤口，且已侵蚀邻近组织，皮下脂肪暴露但,骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉,存在，但组织缺失的,深度不明确，,可能包含有潜行和隧道。,清创前难以分期,清创后,期压疮,IV,期,：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位,有腐肉或焦痂,常常,有潜行或隧道,尾骶部,期压疮（肌腱、骨外露）,III-IV,期压疮的治疗方案,干痂,：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴,),黑色坏死组织,/,黄色腐肉,：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料,肉芽生长期,：溃疡糊泡沫敷料,窦道（潜行）,：,1,）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料,2,）渗出液少者,:,溃疡糊泡沫敷料,感染伤口,：银离子泡沫敷料,可疑深部组织损伤期,深度未知,由于压力和,/,或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,美国补充的分期方法,美国补充的分期方法,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损,深度未知,缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和,/,或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和,/,或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于,III,期或者,IV,期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除,压疮现患率和发生率,进,30,年来，各国压疮发生率并未明显下降,英国医院（包括保健机构）的压疮发生率为,10.2%,，其中,59%,为院内压疮,我国无权威数据，现有研究显示压疮现患率为,1.6%,，院内压疮现患率为,0.62%,其中,ICU,患者现患率最高为,11.9%,，老年患者次之为,7.2%,压疮现患率和发生率,国外：,2007,年意大利,571,例患者压疮现患率为,27%,。,2011,年，约旦,302,例患者压疮现患率为,12%,国内：,2009,年，,2913,名住院患者压疮现患率为,1.78%,。,2011,年，,12,所医院,39952,例住院患者压疮现患率为,1.58%,不同国家，不同调研,时间、不同人群中压疮,现患率有差异,压疮的风险评估,识别压疮的,高危因素,压力 剪切力 摩擦力 潮湿 局部皮温升高,营养不良 运动障碍,体位受限 手术时间,高龄 吸烟,使用医疗器械合并心脑血管等疾病,（手术病人持续压力超过,4,小时将不可避免压疮）,压疮风险评估,识别压疮的高危人群,脊髓损伤患者、老年人、,ICU,患者、手术患者、肥胖患者、营养不良患者、严重认知功能障碍的患者,应针对高危人群，结合当地医疗规范，加 强压疮预防与管理,学习压疮风险评估表的使用,使用,Braden,、,Norton,、,Waterlow,量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性,与其他量表相比，,Braden,量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具,Braden,量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法,Braden Q Scale,适用于儿童,压疮风险评估,体位的变换,支撑面选择,皮肤护理,敷料预防压疮,营养支持,健康教育,压疮的预防,入院病人压疮危险因素分析流程,用,BRADEN SCALE,进行评分,是,否,新病人入院,低危,15-16,分,高危,12,分,中危,13-14,分,是否压疮高危病人,填写压疮报表,并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式,和活动,能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和,剪切力,科室压疮,小组成员,压疮小组再次,确认处理,压力的缓解,关键,建立翻身卡，定时翻身，落实执行,使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力,高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）,压疮预防皮肤护理要点,N,ursing points,卧姿,-,至少每,2,小时翻身一次,-,侧卧位,30,度,-,床头摇高角度必须小于,30,-,骨突处使用泡棉或枕头予以保护,坐姿,头稍向前,5-10C,身体靠近椅背,大腿与身体为,90-100C,椅子扶手高度要合适,椅子高度,40-43,厘米,双腿着地,坐骨处已发生压疮的患者应避免垂直坐起,体位变换,鼓励,患者自主活动,协助,患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力、避免拖、拉、拽,患者或家属拒绝进行体位变化者需及时记录,翻身,-,减压,90,0,30,0,注意,体位变换,体位变换时间频率因人而异,压疮高危患者至少,2h,变换一次体位,-,受压部位皮肤在接触压力,15,分钟内可见性充血反映能消退则认为皮肤可承受,2h,的压力,-,如,15,分钟内皮肤压红不消退，翻身时间应缩短,-,压红不消退者禁止按摩,体位变换,侧卧位时尽量选择,30C,侧卧位,除非病情需要，尽量,避免长时间,摇高床头超过,30C,体位、半坐卧位和,90C,侧卧位,充分抬高足跟,体位变换,坐在没有减压垫的椅子上每次最长不,超过,2,小时,骶尾部或坐骨存在压疮时应限制每天坐位少于,3,次,，每次少于,60,分钟,坐轮椅患者应每,15-30,分钟,减压,15-30,秒，或由护士帮助小时转换支撑点,支撑面的选择,高危风险患者必须使用较高级的支撑面,使用支撑面仍需定时进行体位变换不要使用小泡（直径小于,10cm),交替式减压空气床垫或减压垫,在椅子或轮椅上使用减压坐垫,避免使用环状或圈形装置、充水手套、合成羊皮垫,根据需要选择：全身性支撑面或局限性支撑面,预防压力的误区,Misconception,减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,圆环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿，,Crewe,报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮。,分隔式气圈,预防压力的误区,Misconception,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为,各级压疮的处理措施,。,当用于,1,期,PU,的部位，局部血供减少,10-15%,。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,预防剪切力,Prevention of shear stress,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,（,30,，,30,）,荞麦垫,海绵垫,自制水垫,1,.,频繁、,过度清洁,皮肤,预防摩擦力的误区,Misconception,2.,酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.,独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,水胶体敷料溃疡贴,/,透明贴,摩擦力的预防,Prevention of friction,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,Misconception,使用烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,难点,difficulty,目前临床上对于压疮的护理,难点,主要在于,无法及时的发现,I,期压疮,。通常,II,、,III,及,IV,期压疮因为涉及皮肤破损，因此较容易发现。下面我们就来看看如何快速准确的识别,I,期压疮，将压疮的发展遏制在萌芽之中，从而提高患者生活质量。,如果按压后皮肤恢复速度较快，无法及时判断后按压后是否变色，这该如何处理？,手指按压,3,秒红斑不变白为,期压疮，,应缩短翻身时间,可以采用透明片来进行按压,如果碰上肤色较黑暗的患者，该如何及时发现局部皮肤问题呢？,碰上这样的患者的话，就要采取综合的办法来判断了，包括用手触诊局部的,皮温,、是否有,肿胀,以及询问患者是否有,疼痛或瘙痒,的感觉,皮肤的观察包括局部的皮温、有无水肿以及皮肤的硬度，特别是在一些肤色较深暗的患者身上更要注意,2009 NPUAP/EPUAP,皮肤护理,定时检查全身皮肤情况，尤其是骨突受压处皮肤,除骨隆突受压部位外，还应关注医疗器械相关性压疮对皮肤的损害,保持皮肤清洁、保持皮肤舒适湿度,禁止对受压部位用力按摩,大小便失禁的处理,减少摩擦力,正确的翻身手法,水胶体敷料（多爱肤,DuoDEM,、安普贴等）,敷料预防压疮,高危风险患者可选用敷料预防压疮,泡沫敷料、水胶体敷料、透明敷料和液体敷料均可用于压疮的预防,敷料预防压疮,使用敷料不能替代体位变换,每天都应揭开敷料观察局部皮肤情况,泡沫敷料最长可,5-7,天更换一次，水胶体敷料,3-5,天更换一次，透明敷料约,3,天更换一次,当敷料脱落、被大小便污染或污浊时应立即更换,营养支持,根据患者病情，给予合适的热量与蛋白质饮食,对不能经口进食的患者，给予鼻饲或静脉输入机体所需各种营养物质，以保证患者的营养需要,必要时请营养师会诊，全面评估患者的营养状况制定合理的饮食,检测患者的摄入和排出，以保持机体的营养动态平衡,健康教育,指导患者及家属定时改变体位,指导患者及家属选择合适的支撑面,指导患者及家属正确的皮肤护理,指导患者进食合适的热量和蛋白质饮食,指导患者及家属识别一期压疮，发现皮肤问题及时就诊,压疮的监控,疮预警管理,组建医院“压疮专业小组”,建立压疮的监测制度,-,压疮评估及时上报,-,压疮预防制度及指引,-,压疮管理制度,压疮知识技能的培训,压疮持续质量改进,压疮预警管理实践指引,预警管理是对管理失误现象进行早期警报和早期控制的一种管理活动,预警管理是一种研究如何识错、防错、纠错和治错的系统理论方法,及早评估和发现风险因素、早期警报及早期预防和控制,压疮预警管理实践指引,压疮小组工作模式,成立压疮专业小组,以多学科小组合作为工作模式,以调研和检测、教育和培训、指导和帮带为主要工作方法,更新全院护理人员的知识结构、推行新理念新方法、改善护理效果为目标,管理制度化,责任护士的监控。,三级监控制度 护士长的监控,护理部的监控,压疮上报制度,会诊制度,压疮的管理制度,。,11/25/2025,53,压疮的上报制度,凡压疮危险因素评分等于或低于,12,分的压疮高危病人，应填写,压疮及压疮高危病人登记表,，并,24h,内向科护士长报告,11/25/2025,54,压疮的会诊制度,对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施,11/25/2025,55,制定适合本院的上报制度,院内、院外压疮上报流程,压疮,24,小时内,记录：位置、时间、分期,院内压疮 院外压疮,24,小时内填写压疮报表,24,小时内填写压疮报表,（一式两份）病区护士 （一式两份）病区护士,长签字 长签字,24,小时内压疮小组会诊,给予指导意见或处理,建立压疮的评估监测制度,高危患者入院时对压疮风险的评估率,90%,压疮发生后及时上报,按压疮护理规范进行及时制定,/,修改护理措施,护理记录单上记录评估分，每班记录皮肤情况,制度,建立非惩罚性上报制度,压疮管理,压疮专业小组或护理部对全院压疮发生率的统计及检测,压疮专业小组或护理部定期组织院内压疮原因分析和改进措施的会议,手术室压疮管理,手术压疮的概念,手术室压疮是指在手术的特殊情况下，患者处于特定的手术体位，不能翻身，局部皮肤持续受压而产生的压疮,多在术后几小时至,6,天内发生的压疮，术后,1-3,天最多见,手术压疮概述,手术患者压疮发生率占,4.7%-6.6%,美国,AORN,（手术室护士协会）调查结果显示，占手术安全隐患第四位,我国手术压疮发生率,3-5%,术中压疮特点,被动体位,麻醉后患者无机体防护反应,受患者年龄、营养状态、皮肤状态、手术时间、手术体位摆放、术中低血压持续时间、体重指数等方面的影响,术中无法实施护理干预措施,医护人员对其重视程度不高,术中压疮的预防,考虑具体接受手术患者的额外,风险因素：,在手术时不动的持续时间,手术的长度,在手术中增加的低血压,在手术中的低核心体温,术后第一天行动不便,对确定为压疮发生风险的所有患者，在手术台上使用一个高规格的静态或交变压力的支撑面,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命,精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗,经济上：治疗费用增加，时间的额外投入,对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷,医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系,做好病人的皮肤护理工作，,预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！,总 结,预防的费用仅仅是治疗的,/,降低压疮发生率重在预防,预防的关键,:,做好压疮评估,局部缓解压力,皮肤保护,使用新型敷料治疗和预防压疮,感谢您的聆听！,