医疗机构处方点评与合理用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗机构处方点评及合理用药,九江学院附属医院,药学部副主任,张华锋,二,医疗机构药品治疗风险,合理用药评价,三,处方点评实践,一,处方点评制度与合理用药,主要内容,一,处方点评制度与合理用药,2007年处方管理办法首次提出,处方点评制度,2010年医院处方点评管理规范(试行),目的-,规范医院处方点评工作，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全,医疗机构应,建立处方点评制度,对处方实行,动态监测,及,超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药,及时干预,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（,用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌,等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物,合理应用,的,过程。,医院处方点评管理规范（试行）卫医管发2010 28号,处方点评定义,分析医疗机构药品使用水平,了解用药不当所造成的危害,描述影响临床用药决策过程的因素,识别可能影响处方者和患者的因素,讨论特定的用药问题,目 的,药品调剂后的应用评价,医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分,解决处方质量问题，更主要是解决合理用药问题,发现存在问题，关注潜在的问题,提高临床药物治疗水平，促进合理用药,意 义,生物药剂学,药代动力学,药效动力学,治疗学,吸收,进入体内,与受体结合,发挥药理作用,到达作用部位,有效浓度,对病变部位,病生理过程产生影响,转变为治疗效应,选择药物、确定剂量、剂型、给药途径，直至纠正疾病,状态的全过程,药物治疗过程,安全-,药物治疗的效果-风险比，临床要求药物治疗获得最,大治疗效果，而承受最小风险,有效-,指药物产生预期的效果,经济-,尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗,效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系,适当-,体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物,选择及药物剂量、疗程、给药途径等,合理用药核心-,安全、有效、经济、适当,WHO定义：,患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）,内罗毕国际合理用药专家会议,1）处方的药物应为适宜药物,2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应,3）正确地调剂处方,4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物,5）确保药物质量安全有效,对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔,和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。,WHO提出合理用药的标准（1987）,合理用药,（Rational drag use）,定义,正确的药物,恰当的适应症,恰当的药品,(,效力、安全、费用、适合,),恰当的剂量、给药途径和疗程,无禁忌症,正确配药，包括恰当的患者信息,患者对治疗的依从性,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，,考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，,并且对患者及其社会具有最低的成本。,WHO conference of experts,Nairobi 1985,内,涵,合,理,用,药,医 生,药 师,医生处方-适合患者个体的临床需求,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法,了解药品的生物利用度和药代动力学特性,审核、调剂处方，确保安全用药,护 士,正确执行医嘱,患 者,良好的依从性,要,求,-应用不安全药物-,药物使用方法不当,（风险治疗作用）,抗菌药物不合理应用（过度使用或剂量、疗程不足）,激素滥用,输液的过度使用,过分依赖注射给药途径,大处方，多药合用,不合理用药,全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,不合理用药的后果,临床后果,治疗延误，失败，不良反应加重，,导致药源性疾病,医疗机构和医生信誉受损，病人投诉,社会资源浪费，病人负担增加,误导医药产业发展,社会后果,合理用药评价,合理用药不是绝对标准,合理用药是相对标准,（没有统一的标准、方法、模式、计量指标和统一检验尺度）,绝对的合理用药难以达到，一般所指的合理用药只是相对的,临床用药千变万化,个体化用药、新进展、同病异治、异病同治等,To the Right patient,Give the Right drug,At the Right time,合理用药（5R）,In the Right dose,By the Right route,审方依据：说明书、临床用药须知、其他权威,参考书及文献,-对不合理用药进行实时分析、评价，干预,处方审核,药物合理应用评价方法,评估用药的科学性和合理性,药品调剂后的应用评价，不同于处方审核,建立对不合理用药的监测、制约和干预机制,利用信息化手段动态监控,处方点评,合理用药的管理,系统工程,医生,护士,患者教育,临床检验,和检查,医院职能,管理部门,药师,医院各专业医务人员共同参与,建立临床药师制,开展处方点评和,不合理用药干预,药师审查处方，,保证用药适宜性,一品双规、通用名处方,基本药品供应目录,和处方集,超适应症、超说明书,用药的管理,其他,-,规范医疗机构药品管理,促进合理用药,二 医疗机构药品治疗风险,已知风险(ADR,),药品治,疗风险,来 源,用药错误（ME）,-无法避免的,-可以避免的,其他不确定因素,信息缺失，如年龄、性别、人种、药物与药物之间、药物与疾病之间的相互作用等,损伤,致残,或,死亡,药品缺陷,假药劣药,药品质量问题,可预防的风险,无法避免的风险,潜在风险,未知风险,医疗机构用药风险及防范,药品治疗风险的来源,开处方,调剂,给药,患者依从性,监测,护师,医生,药师,患者,ADR,治疗风险可发生在患者用药的任意环节,（医生、护士、药师、患者）,医疗机构潜在用药风险,非试验人群用药,超适应症或超说明书用药,高危药品的管控,中药的安全性,药品质量安全,使用“药品未注册用法”应具备的条件,经医院药事管理委员会及伦理委员会批准,保护患者的知情权,无合理的替代药品,用药目的不是试验研究,有合理的医学实践证据,1,2,3,4,5,用药差错防范措施,建立持续的质量改进和审查制度,医院管理者,医院药事管理与治疗学委员会行使职责,负责制定医院药物评价、筛选和药物使用政策,制定医院处方集,制定药物使用评价（DUE）系统,-,重点包括（抗生素、抗肿瘤和心血管药物）和注射,剂（钾制品、麻醉药品、肝素、硫酸镁、胰岛素等）,有1%的住院患者经历由医疗管理差错造成恶性事件,用药差错防范措施,处方者（医生）,掌握最新知识动态；,处理非典型和罕见病例时，查找资料很关键,开具新处方前-,评估患者的整体情况和审核目前在用药物，,确定可能发生的情况、药物相互作用、,ADR,等,用药差错防范措施,药 师,出现,调配,差错的原因：,医生处方不规范,药品外包装相似（形似或音似易混）,药师主观因素,-,审核把关不严,JCI（国际医疗机构认证委员会）建议：,将读音和外观相似药品进行归类，建立目录,尽量确保相似药品摆放尽可能分开,高危药品的管理和摆放,调配差错是用药差错的重要环节,用药差错防范措施,核对所有用药医嘱,并在用药前,确认患者,的身份,护 士,检查患者用药（,在预期疗效、重复治疗和可能的药物相互作用方面）,如果患者的单位剂量过大（如多片/粒、2瓶等）,应检查医嘱是否属实，必要时咨询医师和药师,尽量确保患者按时给药,用药差错防范监管,对用药差错严重性和可能原因进行评估,并提出预防建议,建立用药差错监测及质量持续改进项目,建立用药差错报告程序,规避医疗风险,最大限度保证患者用药安全,建立,处方点评制度,对不合理用药进行干预,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）,万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南,血液制品处方点评指南,国家基本药物处方点评指南,静脉输液处方点评指南,静脉用药集中调配医嘱点评指南,抗菌药物围手术期使用病历点评指南,抗肿瘤药物处方点评指南,妊娠患者处方点评指南,糖皮质激素类药物处方点评指南,中药注射剂处方点评指南,超说明书用药处方点评指南,抗感冒药处方点评指南,不合理处方点评指南,专项,点评指南（12个）,概述：使用适应证、种类等,点评依据：法律法规、治疗指南、指导原则、循证证据等,实施方案,点评要点,重点药物点评：每一类中选择,1-2,种需特殊关注的药品,附件：点评工作表、填表说明等,主,要,结,构,技术规范处方点评指南,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）,处方点评的组织管理,医院药事管理与药物治疗学委员会,和医疗质量管理委员会,医疗管理部门,领导,处方点评工作小组,处方点评专家组,审核、建议,药学部门,监督改进,公布结果,北京市医院处方点评实施细则（暂行）,实施,处方点评工作,责任部门：,处方点评专家组（医院）,-,提供专业技术咨询,处方点评工作小组（药学部）,-,具体负责处方点评工作,人员资质：,处方点评专家组,-医院药学、临床医学、临床微生物学、,医疗管理等多学科专家,处方点评工作小组,-,(1)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；,(2)具备相应的专业技术任职资格,二级以上医院：中级以上,其他医院：药师以上,处方点评的组织管理,依据：,相关法律、法规、规章和技术规范,内容：,评价处方书写的规范性,评价药物临床使用的适宜性,用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、,药物相互作用、配伍禁忌等,目的：,分析医疗机构药品使用水平，发现存在或潜在问题，,描述影响临床用药决策、影响处方者和患者的因素,制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用,处方点评内容,医师处方,药师审核、发药,点评小组点评,处方点评目的,结果影响,检测医师处方质量、药师审方质量；,阶段了解医院用药现状和趋势；,制定改进措施、促进合理用药。,最终目的：,改进医师处方质量，加强并提高药师审方力度及能力，,加强事前干预力度，保障用药安全。,关注,：,用药的安全性、有效性、经济性、适当性,-不规范处方；用药不适宜处方；超常预警处方,监管难题：,处方点评无统一标准，,不能有效地评价处方质量,-急需建立处方质量管理的技术标准与规范,规范处方点评方法,药师审核处方能力限制,-药学人员点评临床医生处方，制度本身存在缺陷,检查存在随意性、主观性因素,处方点评相关问题,处方点评-,合理处方,不合理处方-,不规范处方,用药不适宜处方,超常处方,点评方法：,门急诊处方：随机抽取处方，照处方点评工作表点评,病区医嘱：综合点评，点评表格自定,三级以上医院：,专项处方点评,针对特定药物或治疗特定疾病的药物,处方点评的实施,处方点评原则,-科学、公正、务实,要求：,书面记录完整、准确；,点评结果通报科室和当事人；,不合理处方及时通知医疗管理部门和药学部。,医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。,门急诊处方,：总处方量的1，且每月不少于100张,病区医嘱单,：不少于1%，且每月点评出院病历不少于30份,（按出院病历数计）,处方点评的实施,处方点评结果,合理处方,不合理处方,不规范处方,用药不适宜处方,超常处方,1.无适应证用药,2.无正当理由开具高价药,3.无正当理由超说明书用药,4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,（六）未使用药品规范名称开具处方的；,（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,处方点评结果,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;,（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,处方点评结果,不规范处方,不规范处方,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜,处方,处方点评结果,无适应证用药,开具,高价药,超说明书,用药,开具2种以上药理,作用相同药物,无正当理由,超常处方,处方点评结果,无适应证用药、超适应证用药,无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗,无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量,如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂,不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”,可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、类切口手术预防用药使用含酶抑剂的内酰胺类或氨基糖苷类药物,无正当理由用高价药,预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液,与经济利益有关的处方,过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折后使用马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片,无正当理由重复用药,预防疼痛同时开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片,北京市医院处方点评实施细则（暂行）,常见超常处方,现阶段行政干预更有效；技术干预比行政干预更重要,超常预警与干预,用药分析,/,评价,评价、点评医师用药方案,实施临床路径，关注合理用药,效果追踪,技术干预,行政干预,对重点或突出的不合理用药问题进行公示,对医师用药情况进行分析评价，结果纳入医疗,质量考核体系,监督管理、培训,抗菌药物、激素、肿瘤辅助治疗药物、,血液制品、中药注射剂、,单独使用的静脉营养制剂、,超说明书用药等,重点监控,超常预警与干预,门诊处方检查监控系统,住院病人用药监控系统,药品比例监控系统等,信息化手段,动态监控,审核处方-药师基本职责,参与临床用药工作,发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题,审核处方（医嘱）合理性，提出调整用药建议,发现、纠正用药失（错）误,提供药学信息服务（患者和医护人员）,宣讲合理用药有关知识,用药教育和用药指导，提升患者用药依从性,处方审核药师对医师处方干预的最直接体现,处方审核,内容,（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；,（二）处方用药与临床诊断的相符性；,（三）剂量、用法的正确性；,（四）选用剂型与给药途径的合理性；,（五）是否有重复给药现象；,（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；,（七）其它用药不适宜情况。,抽样频率：,1,次,/,月，抽样量：总和,200,份；,急诊,50,份、门诊,120,份、住院医嘱（出院病历）,30,份,（2）抽样方案,（1）处方点评流程,抽样方案确定,处方点评,样本抽取,点评结果公布,用药管理改进,药学、医疗,管理部门,药物与治疗学委员会,处方点评,工作小组,药学、医疗,管理部门,（3）处方点评内容,处方及用药基本信息,门、急诊处方,病区用药医嘱,特定疾病或特定药物处方,处方点评的具体步骤,平均每张处方用药品种数；,抗菌药使用百分率；,注射剂使用百分率；,血液制品使用百分率；,激素使用百分率；,国家基本药物占处方用药的百分率；,药品通用名占处方用药的百分率；,平均每张处方金额,。,（4）处方点评统计指标,是否合理,存在问题（代码）,不,合理处方：,不规范处方,15,项判定标准,用药不适宜处方,9,项判定标准,超常处方,4,项判定标准,（5）处方合理性评价指标,（6）重点关注药物点评范围,抗菌药物,：,依据中华人民共和国药典,-,临床用药须知,收录品种（不含结核病、麻风病用药），限口服与注射剂型；,中药注射剂,：,批准文号以“国药准字,Z,”开头；,血液制品,：,依据中华人民共和国药典,-,临床用药须知,收录品种；,激素,：,依据,世界卫生组织药物统计方法学合作中心编制的药品的解剖学 治疗学 化学分类索引及规定日剂量,收录,糖皮质激素,品种，限口服与注射剂型,。,重点关注药物,点评范围,抗菌药物,临床常用,抗菌药,青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、糖肽类抗生素、喹诺酮类、硝基咪唑类、抗真菌药,其他抗菌药,四环素类、氯霉素类、磷霉素、磺胺类与甲氧苄啶,血液制品,人血白蛋白,乙型肝炎人免疫球蛋白,破伤风人免疫球蛋白,人凝血因子,人免疫球蛋白,狂犬病人免疫球蛋白,人凝血酶原复合物,人纤维蛋白原,静注人免疫球蛋白,抗人T-细胞免疫球蛋白,激素,可的松,帕拉米松,甲泼尼松,曲安西龙,泼尼立定,地夫可特,倍他米松,泼尼松,甲泼尼龙,氟可龙,氯泼尼醇,布地奈德,地塞米松,氢化可的松,泼尼松龙,利美索龙,可的伐唑,中药注射剂点评范围：,批准文号：以“国药准字Z”开头；,根据国家药监局2007年8月发布的关于开展注射剂类药品生产工艺和处方核查工作的通知中,“,部分中药注射剂,高风险品种46种，中风险中药注射剂20种，低风险中药注射剂4种,：,鱼腥草注射液,茵栀黄注射液,香丹注射液,参麦注射液,黄芪注射液,血,塞通注射液,注射用双黄连,注射用清开灵,生脉注射液,参附注射液,柴胡注射液,痰热清注射液,丹参注射液,红花注射液,血必净注射液,莲必治注射液,肿节风注射液,鸦胆子油乳注射液,痛安注射液,鱼金注射液,北京市医院处方点评实施细则（暂行）,（7）数据填报表格（可分项目评价或综合评价）,工作表,处方干预登记表,处方点评工作表,病历用药点评工作表,统计表,处方及用药基本信息统计表,不合理处方统计表,病历用药点评统计表,（7）数据填报表格-统计表,用药情况统计表,处方点评工作流程,按标准取样,按规范评价,定时报送数据,定期反馈信息,持续改进,医疗机构,每月点评、报送,每3月召开季度会议反馈,处方点评组,比较分析每月点评结果，评估改进程度,审方难点,药品超说明书用法,处方管理办法-特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名,药品与临床诊断不符,处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断,处方用药与临床诊断的不相符,（隐私？对症治疗如何判定？等等）,处方评价表,运用大数据原则，对同类医院进行测量，找出合理用药的中位数,了解本医疗机构合理用药水平在本地区所处的位置,卫生行政管理部门可在医院管理评价中使用处方点评的指标及结果,在一个医院可以发现某位医师是否有偏离中位数的情况,特点,对一个城市、一个医院的合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价,对医生个体处方行为进行评价,作用,专项处方点评,点评要点：,熟悉标准治疗指南（STG）,掌握药物治疗管理策略,实现药物治疗达标的目的,目的：,及时了解当前本医疗机构各类药物的应用模式，,提高合理用药水平,促进药物治疗管理。,专项点评,对某种疾病或某类药物使用情况的处方点评,激素,TPN,抗菌药物,其他,围手术期,肿瘤患者,超说明书用药,国家基本药物,血液制品,中药注射剂,专项处方点评,对抗菌药物专项点评,I,类切口围手术期抗菌药物预防应用使用合理性调查,外科住院患者抗菌药物应用合理性调查,儿科患者抗菌药物应用合理性调查,特殊使用抗菌药物应用情况调查,碳青霉烯类抗生素专项系列调查,糖肽类抗菌药物专项系列调查,氟喹诺酮类药物专项系列调查,围手术期预防用抗菌药物评价表,药师的责任,药师,对医院合理用药承担责任；,处方质量和药物临床应用管理；,规范医师处方行为；,落实处方审核、发药、核对与用药交待等规定；,对药物临床应用进行合理性评价；,根据有关规章和技术规范建立标准；,-,持续改进提高医疗质量,机遇和挑战,三 处方点评实践,抗肿瘤药物专项点评,主要问题,化疗方案书写不规范,病程记录对患者化疗耐受、预处理书写不详细,肿瘤科、普外科、心胸外科、泌外科,糖皮质激素药物专项点评,主要问题,病程中未注明地塞米松针剂的使用理由，看不出其使用的指征,急性会厌炎、扁桃体周围蜂窝组织炎。高血压病使用甲泼尼龙针，用药指征不明确。,地塞米松、甲泼尼龙针剂及口服制剂,血液制品药物专项点评,人血白蛋白,主要适应症,失血、创伤及烧伤等引起的休克；,脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；,防治低蛋白血症；,肝硬化或肾病引起的水肿或腹水,；,新生儿高胆红素血症；,成人呼吸窘迫综合征；,用于心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。,人血白蛋白,、,静注人免疫球蛋白、,人凝血因子,辅助用药点评,曲克芦丁脑蛋白水解物、,转化糖电解质、,康复新液,1 适应症情况,2 禁忌和慎用情况,3 用法用量和疗程,循证医学证据用药,小 结,1,。,2,3,加强门诊处方点评规范的学习，门诊处方诊断及用法用量书写要规范，需要每位医师都严格开好每张处方，药师要严格把好处方审核关。,临床辅助用药要严格按照指征，遵循药品说明书用法用量规范使用,各临床科室加强其用药规范，要遵循循证医学依据,Thank You!,