医疗护理文件书写与管理规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,护理文件书写内容及具体要求,护理文件书写的基本要求,护理文件书写的质量控制要求,护理记录内涵质量解读,护理文件书写质量,评价标准,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理文件书写的基本要求,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,蓝黑墨水,碳素墨水,签名,客观,书,真实,写,准确、及时,完整、规范，签全名,医学术语,（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文）,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,签字,我院注册护士,实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅,修改并签名,格式：,老师,/,同学,上级护理,人员有审,查修改下,级护理人,员书写护理记录的责任,抢救记录,结束后,6h,内据实,及时补记，,并加以注明,日期和时间,时间：北京时间,24,小时制,计量单位：,采用我国,法定计量,单位,保 持,医 疗,护 理,记 录,的 一 致 性,护理文件页面,清洁整齐，,打印清晰，,护士必须,手签全名,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理文件书写内容及具体要求,体温单,长期医嘱单,临时医嘱单,护理记录单,常规体温监测时间：,6:00,；,14:00,每小格为,0.1,，在电脑中于相应时间栏内录入实际测量度数，相邻温度自动蓝线相连,使用呼吸机患者的呼吸以,表示,脉搏符号：以“,”表示，每小格为,2,次,/,分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用,“,”表示，两次心率之间也用红直线相连,体温不升时，在电脑中于相应时间栏内录入“不升”，在,35,线以下，以篮色向下箭头“”标示，上下不超过,2,格，与前后体温不连线,血压应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次；新入院患者当日应当测量并记录血压，如为下肢血压应当标注,应当将前一日,24,小时总入量记录在相应栏内，每隔,24,小时填写,1,次，不足,24,小时者按实际时间总结量填写,应当将前一日,24,小时总出量记录在相应日期栏内，每隔,24,小时填写一次，不足,24,小时者按实际时间总结量填写,应当将前一日,24,小时（,14,时,-14,时）大便次数记录在相应日期栏内，每隔,24,小时填写,1,次。,如因病情或特殊原因不能测量者，在入院当日体重栏填写“平车”，在住院期间填写“卧床”。,如因病情或特殊原因不能测量者，在入院当日身高栏填写“平车”。,特殊项目栏,长期医嘱单有医嘱后须立即打印，并及时手签名,注意事项：,1,、取消医嘱由医生用红笔在该项医嘱相对应的“执行时间”栏内写“取消”，签日期、时间，并在“执行者签名”栏内签全名。,2,、临时医嘱单医嘱由医生执行的项目签字由执行医生进行。,3,、转往他科病人，本科室还未执行的临时医嘱，请本科室医生取消后再转往他科。,4,、,医师下达的“手术”医嘱，护士只执行，不需签执行时间及签名。,5,、临时医嘱单有医嘱后须立即打印，并及时手签名。,注意事项：,1,、记录应全面、准确、实事求是。,2,、在病员入院后,2,小时内由当班护士,完成记录，记录后及时打印并手签名。,3,、经急诊“绿色通道”进行手术的病人，术后如送住院或,ICU,监护，首次评估及护理记录由接收住院科室（或,ICU,）书写。,每个时间段首行记录不空挌。,病人类别,频次,特级护理、病重、病危病人,白班至少,1,次,/2,小时记录，夜班至少,1,次,/4,小时或病情变化及时记录，时间具体到分钟,、,、,级护理,病情变化或特殊检查、诊疗均需作护理记录,床边心电监护患者,每,2,小时记录生命体征（或根据医嘱及病情进行记录,）,，,病情变化应及时记录,输血病人,应记录输血开始时间、查对人、血型、血液品种、血袋号、血液量、输入速度等，按开始输血,输血,15,分钟,输血完毕记录有无输血反应，有反应及时登记记录。,记出入量,白班小结，夜班,24,小时总结,手术病人,根据医嘱落实记录,择期手术术前一天及术晨要有记录,术后,1,次,/,半小时（生命体征）,x 4,次,1,次,/,小时（生命体征）,x 4,次，当日至少每班记录病情,局麻者，术后当日至少记录一次生命体征和病情,注意事项：,1,、责任护士应依据患者的个性化（病情、诊疗、康复需要、生理、心理、社会、文化等需求）制定护理计划，对住院患者应做到评估和再评估工作，落实护理措施。,2,、患者入院时护士应在,2,小时内进行首次评估，并制定护理计划，分别记录在护理记录单（一）和护理记录单上。,3,、病员有病情变化,/,手术,/,护理级别更改,/,护理内容改变时立即评估后，填写本护理计划单，护理计划单记录内容应与护理记录单（二）吻合。,4,、在,ABCD,等选项的，在对应计划栏内添“,A”,、“,B”,等相应选项；无选项的，在对应计划栏内打“,”。,填写要求：,1,、患者或家属在“意见”栏内填“同意”或“不同意”，并在“签名”栏内签全名,2,、“告知时间”栏填写格式举例：,2015.08.14.15,：,30,3,、如果患者或委托代理人拒绝签字，护士在备注栏中说明,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、各护理单元护,士书写的护理,文件由护士长,负责总质控。,三、急诊“绿色通道”,病人直接接入手,术室，术后转相,应科室者，在相,应科室死亡的病,人除手术室相关,护理记录外由,所,在科室完成术后所有,的护理记录及质控。,二、转科（或手术）病人的护理文件由转出科室（或手术室）负责质控，并在转科（或出手术室）前完成，终末质控由病人出院或死亡的科室负责。,护理文件书写的质量控制要求,护理记录内涵质量解读,1,、急诊病人待病人病情稳定后予入院宣教，平诊病人入院时即行入院宣教。,2,、遵医嘱给,予,相应护理措施并记录，如吸氧、吸痰等。,3,、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况记录，如压疮、出血点、破损、水肿等。,4,、管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等,5,、病情观察：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的护理措施和护理效果。,6,、新入院病人应进行全面评估，对有护理阳性体征（如通过观察：皮肤水肿、破溃、压疮、紫绀等，通过触摸：脉搏节律不齐，血压异常、呼吸异常等）及重要阴性体征应有记录,对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者当日应有记录，之后动态评估并记录,7,、病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。,8,、大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况。,9,、患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。,10,、根据,综合医院分级护理指导原则,进行病情观察及记录，病情有变化随时记录。,11,、危重病人重要阴性体征要记录，病情变化随时记录。,正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度,术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥,心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅,消化道出血病人肠鸣正常 未解黑便,哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显,12,、病情变化拐点记录,下病危的病情变化：如医嘱为病危，应记录下病危的原因。,外出检查：危重病人及特殊病人外出检查时应带相关急救设施，如氧气等，由医护人员陪同并记录。,特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素等对组织可能造成坏死的药物应记录由哪侧肢体（或部位）输入,。,输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性。,吸氧治疗：记录流量（,3L/,分），中高流量吸氧同时记录氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等。,吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧饱和状态、痰鸣、皮肤色泽等,管喂治疗：重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量。,压疮危险：高危病人的评估结果，与家属沟通发展方向的可能性，采取的预防及治疗措施,管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵：如尿管引流通畅，全天无小便或小便量少时应记录，遵医嘱停尿管时告知病人及时解小便并记录，病人解小便后应作记录。胃管在位通畅，引流出,-,；重要管道最好记录管道的距离，如气管插管距门齿,-cm,约束带使用：家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，必须记录肢端循环情况等,药物过敏：有药物过敏史应记录，并作相应的标识及交接；皮试阳性除以上记录外，告知病人及家属。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,谢,谢,