器质讲稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,器质性精神障碍,中山三院精神科教研室,程敏锋,器质性精神障碍的,临床特点是什么？,什么叫,谵妄？谵妄的症状特点是什么？,什么叫痴呆？痴呆的临床特点,是什么？早期表现是什么？,痴呆如何与抑郁症鉴别？,什么叫药物依赖？耐受性？戒断综合征？,依赖综合征与戒断综合征分别有什么临床特点？,一、,器质性精神障碍的概述,最重要的病因学分类是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的。器质性就是指具有明确病因，根据目前科技水平，发现有肯定形态学改变的精神障碍,器质性精神障碍是一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。根据中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），器质性精神障碍可分为脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。,前者包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍。,后者又称体因性精神病或症状性精神病，包括心、肝、肾、肺等脏器，内分泌疾病，代谢疾病，躯体感染、中毒等，精神症状只是原发躯体疾病的症状组成部分,二、,器质性精神障碍的临床特点,不同的病因可引起相同的精神症状，相同的病因可引起不同的精神症状,.,起病急骤者，常表现为意识障碍（如谵妄）；进展缓慢者则常表现为痴呆综合征、遗忘综合征、人格改变。从急性过渡到慢性期间，可有神经症样症状、精神病性症状、情感障碍等。,严重程度和器质性疾病的严重程度相平行,（一）,谵妄,1,、定义：意识清晰度水平下降，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视多见，幻觉内容多为生动、逼真、形象的人物或场面，如神鬼、虫兽、战争场面等，多伴有紧张恐惧的情绪反应和相应的兴奋躁动。,举例,2、病因,谵妄多继发于急性躯体疾病、慢性病恶化期或机体处于应激状态时。多见于老年患者、严重烧伤患者、内外科重症监护病房的患者。,生物学病因：感染；代谢及内分泌紊乱；电解质紊乱；颅脑损伤；手术后的状态；药物等。,3、,症状特点,特点：突然发生、昼轻夜重（落日效应）、病程短暂、病变可逆、预后较好。（“来得快，去得快”）,症状如下：,1,),意识：清晰度下降，反应迟钝，对,时间,、地点、人物或自我定向障碍。,2),认知活动：感觉迟钝，对外界刺激反应减弱；错觉和幻觉，以,错视、错听、幻视最多见,；言语不连贯，理解困难；,妄想呈短暂、片断性,；瞬间、近记忆障碍、,保存困难,；注意转移，集中能力减退。,3),情绪：情绪不稳、焦虑、抑郁、紧张、恐惧等。,4)意志活动：,不协调性,精神运动性兴奋，即言语动作增多，动作单调杂乱，无目的，令人难以理解。,职业性谵妄,者表现为习惯性职业性动作，如打字员，做不断打字动作；洗衣工，双手做搓衣动作。,5),不自主运动：如震颤、扑翼样运动、抽搐等,6),植物神经功能紊乱：皮肤潮红或苍白，体温过高或过低，心动过速或过缓等。,7),睡眠节律紊乱：昼夜颠倒,1、临床分期：,不安、话多、回忆困难周围定向障碍、活动过度幻觉、妄想激动、呆僵、脱离环境。,2、治疗与预后：病程短，多数持续数小时或数天缓解。预后良好，随原发病的好转而恢复，少数长时间兴奋致器官功能衰竭而死亡。,病因治疗：积极治疗原发疾病,对症支持治疗：营养支持，维持水电解质平衡；控制兴奋躁动及精神病症状,护理：至关重要，注意安全护理，以防自伤、摔倒、冲动的意外发生。,（一）痴呆,1、定义：是一种综合征，涉及各种高级皮质功能损害，包括记忆、智能和人格的受损，其发生具有,器质性,脑病变基础。,无意识障碍,。,多数流行病学资料显示65岁以上人群中痴呆患病率为4%-6%，患病率随年龄增高而增高，80岁以上达80%。,痴呆原因,最常见,的是神经系统退行性疾患。在老年期尤以阿尔采末病（Alzheimer disease）为,最常见,，女多于男，大部分发生在65岁以上。,其次,是血管性痴呆，由于大脑多发性梗死而引起，男多于女，大部分发生在老年前期（50-60岁）。,其他,：脑外伤、肿瘤、药物中毒等。,2,、特点：按认知功能缺损的严重程度分为早、中、晚三期。,认知功能减退症状,非认知性精神症状,早期,记忆障碍（失落物品、忘记约会、,记不住外人,姓名）,学习新知识困难（思考困难、计算减退）,个性改变（缺乏主动、冷淡、多疑固执）,疾病自知力（作备忘录、焦虑抑郁）,基本自理,中期,近记忆明显下降（随手即忘、,记不住家人,姓名），,远记忆受损（出生年月、工作经历）,定向障碍（时间、地点）,理解、判断、计算受损，,言语功能障碍（讲话无序、内容空洞、失认、失用、命名不能）,片断被窃妄想、,行为紊乱（捡破烂、偷窃）、,本能活动亢进（当众裸体）,协助自理,晚期,自我定向丧失，,记不住自己,记忆力极差（刚过即忘）,言语理解、表达严重受损（自发言语、内容单调、重复）,人格衰退严重，,不能自理,，大、小便失禁。,举例,3、鉴别：真性痴呆与,假性痴呆（抑郁症),真性痴呆,假性痴呆（抑郁症）,起病,缓慢,急性,病史,常有精神疾患病史或家族史,早期,认知改变,情绪变化（情绪压抑、闷闷不乐、悲观失望）,自知力,隐藏、对问话回答不切题,抱怨记性差，答“不知道”,记忆缺陷,近期记忆下降,近期、远期下降,智能,慢性进行性衰退,构图描绘能力，鼓励后能发挥,落日综合症,有,（晨轻暮重）,无,积极治疗原发性躯体疾病,支持疗法：保证营养、水份、电解质及酸碱平衡；改善脑循环；促进脑细胞功能恢复,控制精神症状：根据具体临床表现可给予小剂量作用轻的抗精神病药、抗抑郁药及抗焦虑药,护理：环境和心理护理，特别注意安全护理，防自伤、摔倒、冲动自杀,治疗原则,(三),依赖与戒断综合,征,1),精神活性物质,：又称成瘾物质，来自体外可造成不同程度依赖且可影响精神活动的物质。如、酒精、安定类等。有别于毒品。,精神活性物质的分类,a),中枢神经系统抑制剂：巴比妥类、苯二氮卓类、酒精,b),中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、可卡因,c),大麻：（最古老、最有名的致幻剂）欣快梦幻睡眠。,d),致幻剂：仙人掌毒素,e),阿片类（天然、人工）：鸦片、吗啡、海洛因、度冷丁、美沙酮,f),挥发性溶剂：丙酮,g),烟草,罂粟,-,阿片,-,吗啡、可待因,-,海洛因,酒精,啤酒、葡萄酒、白酒、威士忌、伏特加,苯丙胺类,甲基,苯丙胺、冰毒、摇头丸、减肥丸,咖啡因,咖啡、茶、软饮料、镇痛剂,可卡因,可卡叶、盐酸可卡因、可卡因碱,吸入剂,汽油、胶水、油漆、油漆稀释剂,尼古丁,香烟及其他烟草制品,阿片类,海洛因、吗啡、美沙酮、可待因、芬太尼、镇痛新、丁丙诺啡,镇静催眠药,思诺思、舒乐安定、佳静安定、安定,1),药物依赖,：,又称药瘾，指对药物强烈的渴求，为求服药后精神效应及避免停药后产生的痛苦，强制性长期或周期性使用。,A.,精神依赖：对药物的渴求，以期获得服药后的特殊快感。如：吗啡、海洛因、度冷丁、巴比妥类、酒精、大麻等。尼古丁。,B.,躯体依赖：反复使用药物使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在体内，以免出现戒断症状。如：吗啡、巴比妥、酒精等。,3),戒断综合征,：,因停用或减少精神活性物质后所出现的特殊心理生理症状群，包括,精神症状、躯体症状或社会功能受损,。症状与病程与停用前所使用的物质种类与剂量有关。如戒酒后出现兴奋不眠，甚至癫痫样发作。,4,）耐受性,：,重复使用某种药物，其效应逐渐减低，如要得到与用药初期的同等效应，必需加大剂量。,阿片类药物依赖,阿片物质包括三类：,天然的阿片生物碱：如吗啡、可待因。,半合成的衍生物：如海洛因。,合成的阿片类：按化学结构又分为：苯基哌啶类、二苯丙胺类等,阿片类物质的作用,镇痛、镇静作用；,抑制呼吸中枢；,抑制咳嗽中枢；,兴奋呕吐中枢；,缩瞳作用；,抑制胃肠蠕动；,致欣快作用,阿片类戒断症状,客观体征：血压升高；脉搏增加；体温升高；鸡皮疙瘩；瞳孔扩大；流涕；震颤；腹泻；呕吐；失眠。,主观症状：恶心；肌肉疼痛；腹痛；不安；食欲差；无力、疲乏；喷嚏；发冷、发热；渴求药物。,酒依赖,乙醇的吸收和代谢,吸收：近端小肠，这也是多种维生素，特别是B族维生素的吸收部位。,乙醇的特性：水溶性，一旦吸收很快分布全身，不受血脑屏障阻碍。,代谢：90由肝脏代谢。,乙醇所致躯体损害,肝脏疾病,胰腺炎,心血管疾病,中枢和周围神经系统损害,酒依赖的戒断症状,自主神经功能亢进：多发生在断酒后624小时，一半以上病人发生。,癫痫发作：常是大发作，多发生在断酒后1248小时，第一次发作后46小时可再次发作。,震颤谵妄：多发生在停酒后23天。,镇静、催眠、抗焦虑药相关障碍,分类：短半衰期药物苯二氮焯类（半衰期6小时）：如三唑仑。长半衰期苯二氮焯类（半衰期20小时）：如氯硝安定、地西泮等。,戒断症状的出现时间：短半衰期药物：一般在突然停药的2448小时出现；长半衰期药物：可在停药后2周内戒断症状达高峰。,戒断症状的表现：自主神经功能亢进、双上肢震颤、失眠、恶心或呕吐。一过性视、听或触幻觉或一过性错觉、焦虑、癫痫发作。,中枢和周围神经系统损害,Wernickes脑病：步态不稳、眼球水平震颤、眼肌麻痹伴近记忆障碍。,Korsakoffs综合征：近记忆减退、虚构和错构、定向力障碍三大症状为不可逆损害。,痴呆,睡眠障碍,末梢神经炎,小脑损害,精神障碍,病例摘要：某男，46岁，已婚，工人。20年前开始间断饮酒，每天约2两，多喝一点就想睡。7年前开始酒量增加，每天要喝半斤到一斤。自称喝酒成癖，总想喝酒，喝后感到舒服，如果不喝心里就不痛快，焦虑不安，同时四肢无力，双手发抖，大汗淋漓，恶心，呕吐，入睡困难，有一次还听到床下有小孩的哭泣声，看到一小孩爬上其床顶，没有皮肤，头发在燃烧。近2年已无法自控，不喝不行，终日饮酒为乐，荒废工作生活，家人劝止则发脾气。妻子控制其经济，病人没钱买酒就想方设法借钱赊钱买酒，并把酒藏在床下、垃圾堆中。病人知道喝酒既花钱又伤身，曾决心戒酒，但反复失败。,二、诊断要点,1,）,依赖综合征：,长期使用史,强烈渴求及耐受性，至少2项：,不能摆脱欲望、,觅取意志增强、,放弃其它活动、,体验愉悦感、,明知有害仍使用,戒断综合征,耐受性,2,）,戒断综合征,l,依赖史,意识障碍,疲倦、嗜睡,认知改变 错觉、幻觉,妄想,判断力减退,l,精神症状,记忆力减退,(至少3项),注意不集中,情绪改变,坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹,运动性兴奋或抑制,人格改变,睡眠障碍，如失眠,l,生理症状,寒颤、体温升高,（至少2项）,瞳孔改变（扩大或缩小）,流泪、流涕、打哈欠,出汗、心动过速或过缓,恶心、呕吐、厌食、或食欲增加,腹痛、腹泻,内感性不适,肌肉疼痛,粗大震颤或抽搐,l,再次足量使用后上述症状迅速消失。,一,三、治疗原则,急性期：脱毒治疗,-,冷火鸡法,替代治疗,非替代治疗,慢性期：防止复吸，社会心理康复治疗,常见的躯体疾病所致精神障碍,肺性脑病,肝性脑病,心源性脑病,肾性脑病,甲亢所致精神障碍,糖尿病所致精神障碍,SLE,所致精神障碍,躯体感染所致精神障碍,常见的脑器质性精神障碍,脑炎所致精神障碍,阿尔采末病（,Alzheimer,病）,多发梗塞性痴呆,癫痫性精神障碍,脑外伤所致精神障碍,脑肿瘤所致精神障碍,高某，男，,63,岁，已婚，汉族，农民，小学文化。因“言行异常,4,年”入院。,4,年前（,59,岁）家人发现患者经常丢三落四，东西放下即忘，夜间不眠，有时说耳旁似有人唱歌，但听不清内容。,3,年来忘事更严重，下田种地将锄头忘在田里，外出赶集常将所购物品忘在别人摊子上。以后去自留地干活，竟找不到地,方，出门常迷路，回不了家。近,2,年来开始忘记原很熟练的编筐扎扫帚手艺，育地瓜苗技术也遗忘了。一次见其家厕所墙倾斜欲倒，病人不在倾斜下面加撑反而到上面去加撑。,病人嫌家人说他笨，常擦拭其奖状镜框，向人讲述如何当上劳动模范。一年来病情日益加重，女儿来看他也不认识，指着他自己的家说：“这不是某某,(,同村人,),的马房吗？”吵着要回自己的家。有时外出老沿墙根向右拐弯，见到地上的废物如半截筷子、铁条、废纸等等均装入衣袋中。经常上完厕所找不到回房之路。在家反复地无目的地东摸摸西摸摸。不会穿衣，常将双手插入一个袖子中，或将衣服穿反，或将内衣钮扣与外衣钮扣扣在一起。家人给他纠正，他反而生气。不知主动进食，或光吃饭，或光吃菜，有时饭吃完了不知去盛，在空碗中用筷子继续扒拉着，有时侯从手中掉落于地也不知道。,常呆坐呆立呆望，不言不语。从不主动与人交谈，待人冷淡，不过问家务事，不关心家里人。入院前,3,天无目的外出走失，被家人找回送入医院。发病以来，无易怒或欣快表现，亦无大小便失禁，无持续、刻板、重复语言，无伤人毁物行为。,入院以来意识清晰，对地点、人物、时间定向常错误，将工作人员说成是公社社员，将病员说成是护士，将其所在的病房说成是他的老家，分不清上下午与白天晚上。上完厕所后就找不到他的房间，并将别的病人床铺认为是他的，硬要别人搬走。,这种情况晚上尤甚，常将别人鞋子误认为是他的鞋子，吃了饭就忘记，追在护士身后要吃饭，或坐在饭厅桌子旁边等开饭。有时对遥远往事却有惊人的记忆；能确切回忆起何时上学及所学内容，何时经商及所卖物品，何时当劳模，何时结婚，家有几口人，爱人孩子干什么工作。一般个位数的加减乘法计算正确，但两位数加法常错。一般常识保持，知,1,年有,12,个月，有春夏秋冬四季，知何时该种小麦地瓜何时收获，知一亩地能收多少小麦。能区别几种动物，说狗大能看家，猫小能撵老鼠.,夜间常不睡眠，到处摸索，常自语说要出门、要上场去看管庄稼。无失用或失认症，能认识各种物品，叫出名称，说出用途，能熟练划火柴，用筷子进食，用钥匙开门，用笔写字，会洗脸穿鞋。,病人情感体验存在，能体验到工作人员及家人对的关心，时常流露出易抑郁悲观情绪，说脑子糊涂不如上吊死了好，但未见自杀行为。生活被动缺乏主动性，需工作人员照料。,入院时内科及神经科检查未见阳性体征，头颅CT：脑萎缩。,请回答问题：,1、症状有哪些？,2、病例特点是什么？,3、考虑诊断是什么？,4、主要的鉴别诊断是什么？,1、,主要表现为痴呆综合征。具体表现在：,记忆障碍：近、远记忆均有障碍，以近记忆减退明显,定向障碍：时间、地点、人物定向障碍,智能障碍：领悟、推理、判断明显减退，计算减退，丧失习得技能，收藏废物,人格改变：固执己见、主观任性、孤僻退缩、缺乏主动性、情感淡漠，自理能力差,2、病例特点：,起病年龄为59岁，为老年前期,病史4年，病程缓慢，逐渐加重,以全面的智能减退、人格改变、记忆减退 为主要临床表现,体查无阳性体征,头颅CT：脑萎缩,3、可能的诊断是,阿尔采末氏病，老年前期型,（阿尔采末氏病，型）,（早老性痴呆）,阿尔采末氏病,血管性痴呆,起病,隐渐,较急，常有高血压史,病程,缓慢进展,波动或阶梯恶化,早期症状,近记忆障碍,神衰综合征,精神症状,全面性痴呆、自知力丧失、人格改变、情感淡漠或欣快,局限性痴呆、自知力保持、人格改变不明显、情感脆弱,神经症状及体征,无,局限性症状及体征,CT,弥漫性脑皮质萎缩,梗塞灶,病例2、,刘某，女，21岁，未婚，汉族，初中文化，无业。因“自哭、自笑、失眠1月余”入院。,患者一个多月前出现颜面红斑，四肢关节疼痛，在当地住院治疗，被诊断为“系统性红斑狼疮”，在使用激素冲击治疗改用口服激素后第5天，出现无缘无故自哭、自笑、吵闹、言语难以理解，说其前男友要加害她，说能看见鬼等，夜间不睡，情绪常不稳定，易发脾气，曾有不识自己家人，大小便曾有失禁，其症状多在夜间发作，白天少有。,病情持续无好转，后转入中山一院治疗，给予激素、抗精神病等药物治疗，红斑消退，关节疼痛缓解，但精神症状无明显好转，现为求进一步治疗转入我院。起病以来，患者近20天不肯进食，最近3天少量进食，无抽搐，无恶心、呕吐，无人事不省等；无毁物、冲动伤人行为。体重下降约15斤，生活不能自理。,既往史，个人史，月经婚育史及家族史无特殊。,体格检查未发现阳性体征。,精神检查,：,患者可疑意识清晰度下降，定向不完整，接触被动，检查欠合作，衣貌整洁，年貌相符，日常生活自理能力欠佳，安心住院。,认知活动：,问之有答，语量少，语速慢，语音低，对答切题，言语含糊不清，反应迟钝。存在幻视。注意力不集中。记忆力、计算力粗测下降。,情感活动：,情感反应不协调，表情淡漠，无情感高涨、情感倒错及病理性激情等。,意志行为活动：,意志活动无明显减退、增强。未见木僵、违拗、刻板、模仿等动作，无自杀、冲动打人行为。,自知力：,自知力不存在。,实验室及器械检查,心脏超声：左房、左室稍增大，主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），心包积液（中等量）；,血沉：63mm/h；,超敏CRP：15.78mg/L；,风湿三项：C反应蛋白 44400ug/L；,乙肝两对半：HBsAb(+),HBcAb(+)；,尿常规：PRO（），REC（2）；,血常规：WBC 3.7110*9/L，Hb 84g/L，RBC 2.9310*12/L；,风湿十项：抗ANA 3.97（），抗dS-DNA 2.47（）。,问题,：,1、病例特点是什么？,患者21岁，为青年女性,起病亚急性，病史为1个月余，病程为持续性,主要临床表现：颜面红斑、关节疼痛，后出现精神症状，以失眠、幻觉、情绪不稳为主，晨轻暮重。,体查无特殊，无家族史。,血沉升高，抗ANA 3.97（），抗dS-DNA 2.47（），血液系统、肾脏、心脏出现病变,精神检查：可疑意识清晰度下降，定向不完整，反应迟钝，存幻觉，智能下降。,2、可能诊断是什么？,1）、躯体疾病所致精神障碍,2）、系统性红斑狼疮,3、主要鉴别诊断是什么？,肾上腺皮质激素所致精神障碍：既往没有精神病史，在使用激素治疗过程中突然出现精神症状，减药或停药后精神症状缓解或消失。基本考虑上述诊断。,4、躯体疾病所致精神障碍的诊断依据是什么,1）有躯体疾病的依据，并已有文献报道该躯体疾病可引起精神障碍,2）有证据显示躯体疾病导致精神障碍，如躯体疾病在精神障碍的发生、发展、转归等方面有时间上的密切关系，精神障碍可随躯体疾病的好转而好转。,3）有不典型的功能性精神障碍的症状，如患者在老年时才出现类分裂样症状或抑郁症状，伴不常见的症状，如幻嗅或幻触。,