危重患者的镇静镇.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,ICU 病人镇痛镇静治疗指南,内容,疼痛概念,疼痛对机体影响,疼痛评估,镇痛与镇静治疗的目的和意义,疼痛治疗方法及药物选择,护理,疼痛的定义,疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临,床上最常见的症状之一。它包括:,伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉,机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动,性反应和/或内脏植物性反应，常伴随,有强烈的情绪色彩）。,痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。,疼痛对机体的影响,精神、情绪反应,神经内分泌及代谢,心血管系统,呼吸系统,消化系统,泌尿系统,骨骼、肌系统,免疫系统,凝血系统,疼痛的评估,1.语言评分法,0级 无疼痛,1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠,2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药,3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药,4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，拌有其他症状,5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,镇痛与镇静治疗的目的和意义,解除疼痛,解除焦虑、恐惧,减轻生理应急反应,使机械通气顺利进行,完成护理、诊断与治疗,恢复患者的昼夜生理节律,药物的选择,镇痛药,吗啡,哌替啶,芬太尼,镇静药,咪达唑仑,丙泊酚,异丙嗪,氯丙嗪,氟哌定醇,吗啡,适用：各种原因的疼痛，但仅用于癌症和其他镇痛药无效时的短期应用。缓解对心肌梗死引起的剧痛。,用法用量：静脉注射2-5mg，每10-15min重复，后以4-6mg/h或0.050.2mg/kg/h维持。,不良反应：恶心、呕吐、,便秘,、排尿困难、,呼吸抑制,、耐受性及依赖性、成瘾性。,哌替啶,特点：镇痛强度为吗啡的1/71/10,适用：替代吗啡用于各种剧痛、内脏绞痛、分娩痛,不良反应：大剂量使用可导致神经兴奋症状，肾功能障碍发生率高，耐受性及成瘾性交吗啡低。,芬太尼,特点：芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。,用法用量：静脉注射剂量25-100ug，每5-15min重复，后以1-2ug/kg/h维持,不良反应：眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛、大剂量产生明显肌肉僵直、静脉注射过速易抑制呼吸。,咪达唑仑,特点：水溶性强，作用强度是安定的2-3倍；起效快，持续时间短；镇静、抗焦虑作用强；顺行性遗忘作用强。,适用：急性躁动和短期镇静的病人。,用法用量：先静脉注射2-3mg，继之以0.05mg（kgh）静脉滴注维持。,不良反应：注射过快或剂量过大可抑制呼吸、血压下降，长时间用药有蓄积、耐受，肾功能衰竭时镇静时间延长。应用于镇静72h者，可能延长苏醒和把管时间。,丙泊酚,特点：不溶于水，具有镇静、催眠效应。镇静起效快、作用时间短、镇静深度呈剂量依赖性；可产生遗忘作用和抗惊厥作用；减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用。,用法用量：负荷剂量1-3mg/kg，维持剂量0.5-4mg/kg/h。,不良反应：暂时性呼吸停止和血压下降，心动过缓；长期或大剂量注射可导致甘油三酯徵；胰酶升高；潜在感染。,镇静评估的意义,镇静深度的评估对于指导ICU患者镇静治疗有重要价值：,1.经常评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和计量，已达到预期镇静目标。,2.ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能被容易唤醒，以维持正常的睡眠苏醒周期。,3.适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。,镇静评估,1.Ramsay评分,2.SAS(Sedation-agitarion scale.Riker镇静与躁动评分）,3.肌肉活动评分,4.BIS,Ramsay scale,分值,定义,描述,1,清醒,焦虑、躁动不安,2,清醒,配合、有定向力、安静,3,清醒,只对命令有反应,4,睡眠,轻叩眉间反应敏捷,5,睡眠,轻叩眉间反应迟钝,6,睡眠,深睡或麻醉,2.Riker镇静、躁动评分,分值,描述,定义,7,危险躁动,牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去,6,非常躁动,反复劝阻仍不能安静，需要保护性约束，咬气管导管,5,躁动,焦虑或轻度烦躁，试图做起。劝说后可安静下来,4,安静配合,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但又入睡，能服从简单指令,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令,3.肌肉运动评估评分（MAAS）,评分,描述,定义,6,危险躁动,无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来,5,躁动,无刺激就有活动，试图做起或向外伸出肢体，不一致性的听从命令,4,躁动配合,无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令,3,镇静配合,无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令,2,触摸、叫名字反应,睁眼、抬头，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字是移动肢体,1,只对恶性刺激有反应,睁眼、抬头，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体,0,无反应,恶性刺激时无活动,4.BIS,脑电双频指数（BIS）：是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。,局限性：需要一定的技术及设备，故在临床上开展起来有一点的困难。,护理的评估,评估患者的病情,评估疼痛的程度及病人躁动的情况,评估所选镇静镇痛药物的作用与副作用,评估镇痛效果及镇静程度,护理,1.去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的原因,精神因素,环境因素,身体因素,护理,2.遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗,对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前，应首先给予充分的镇痛治疗。,护理,3.根据镇痛镇静效果不断调整用药剂量,对所有实施镇痛镇静治疗的患者，都必须根据疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意的镇痛镇静目的。,护理,4.镇静过程中实施每天唤醒计划,时间：宜在白天进行。,目的：评估患者的精神与神经功能状态。,意义：可减少用药量，减少机械通气时间,和重症监护室停留时间。,注意事项：在患者清醒期必需严密监测,和护理，以防止意外发生。,护理,5.观察及处理不良反应及并发症,呼吸抑制,低血压,尿潴留,恶心、呕吐、便秘,皮肤瘙痒,护理,6.做好健康教育,美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南,所有患者均有权利获得足够镇痛镇静治疗。,患者的主诉是评价疼痛和镇静效果的现场标准，应评估每位患者的疼痛。,应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标。,调整镇静药物剂量，达到镇静深度，或逐渐减量，或每天停用一段时间。,应用异丙酚2d，应检测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡。,美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南,阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d,应考虑戒断效应。,需静脉营养阿片类药物时，推荐芬太尼、氢吗啡酮和吗啡。,芬太尼是快速镇痛药物，适用于急性疼痛病人。,吗啡酮和吗啡适用于间断给药，镇痛效果较长。,美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南,躁动患者采取镇静治疗的前提：,充分镇痛,处理可逆的生理病因,急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静,需快速苏醒的镇静，应用异丙酚,总结,对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“,过度,”与“,不足,”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,