压疮的案例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,具体案例分析：,背景介绍：李佩 男 年龄：,60,岁,诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水,入院时间：201,3,、0,7,、,10,住院科别：内三科,入院压疮评估：,22,分（低风险）,照护情况：主要由护工照顾,患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱，营养状况尚可，给与一级护理，绝对卧床，,2013,、,7,、,17,病情稳定改为二级护理，生活完全自理。,事件经过表：,时间,事件经过,2013,、,7,、,10,入院压疮评分,22,分，给与褥疮气垫减轻局部受压，告知患者卧床期间可以在床上变换体位,2013,、,7,、,17,患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经常下地活动，故继续使用褥疮气垫,2013,、,7,、,21,16pm,夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未果，就未再继续查找。,2013,、,7,、,22,7am,患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一,1,*,2cm,水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护,询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视长期选择右侧卧位,原因分析：,分析：,要因,分析,护理人员,评估不足,压疮风险评估不足，长期有强迫体位，未给与重视,思想缺乏重视,对二级患者重视不够,宣教不够,病情恢复后未再加强压疮风险的宣教,分析：,要因,分析,患者方面,强迫体位,因电视固定在床头右侧，患者大部分时间全是右侧卧位以方便看电视，未重视长期一个体位会发生压疮,分析：,要因,分析,管理方面,风险管理意识弱,对已损坏的仪器设配未及时报废更新,重点环节监控不到位,对恢复期的患者缺乏重视,整改：护理人员方面,P,计划,培训：,1,、发生压疮的危险因素评估,2,、不良事件发生的重要环节,D,实施,请压疮护理小组老师讲课,护士长,-,不良事件发生的原因,C,确认,全科护士能按计划完成培训，自我认识提高,整改：设备方面,P,计划,电视：联系后勤是否可以改变位置,褥疮气垫：更换合适的厂家及规格,D,实施,向后勤打报告，申请改建电视位置,向器械科打报告：申请其他规格的气垫,C,确认,后勤：暂时无法改建，唯有加强宣教,气垫：已更换不同规格的气垫,整改：管理方面,P,计划,检查科内所有设备，不能出现损坏还继续使用现象,D,实施,设备已检查完毕，损坏设备已向器械科提出更换申请,C,确认,设备已及时更新,效果评价（,A,）：,经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。,THANKS!,