人感染H7N9禽流感诊疗演讲方案(2017年第一版)ppt.ppt

人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗禽流感诊疗 2017 2017第一版第一版院感染性疾病科院感染性疾病科人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。的关键。H7N9H7N9禽流感的诊疗禽流感的诊疗广东省疫情概况（截至广东省疫情概况（截至20172017年年1 1月月2 2日）日）H7N9H7N9型型禽禽流流感感是是一一种种新新型型禽禽流流感感，于于20132013年年3 3月月底底在在上上海海和安徽两地率先发现。和安徽两地率先发现。20132013年年至至今今在在1616个个地地市市5858个个县县区区共共报报告告212212例例，死死亡亡8080例例，病死率病死率38%38%。20162016年年以以来来，1010地地市市报报告告2828例例，死死亡亡1111例例。其其中中1111月月以以来来，8 8地地市市1515个个县县区区报报告告1616例例。死死亡亡7 7例例：广广州州、江江门门、肇肇庆庆各各2 2例例，揭揭阳阳1 1例。例。发病水平高于既往同期水平，但病例特点无改变。发病水平高于既往同期水平，但病例特点无改变。1.1.散发、中老年病例（散发、中老年病例（41-8241-82岁）男性多于女性岁）男性多于女性2.2.感感染染来来源源：1111例例接接触触活活禽禽，5 5例例暴暴露露于于活活禽禽市市场场，关关联联市市场场环环境检出境检出H7N9H7N9近期本地近期本地1616例例H7N9H7N9疫情特点疫情特点禽类市场禽流感病毒污染状况禽类市场禽流感病毒污染状况目目前前，活活禽禽市市场场监监测测已已覆覆盖盖全全省省各各县县区区。除除湛湛江江未未检检出出H7N9H7N9外，其余各市均曾检出阳性外，其余各市均曾检出阳性20162016年以来广州、深圳、珠海、佛山、江门等年以来广州、深圳、珠海、佛山、江门等1515个市检出病毒个市检出病毒风风险险研研判判：我我省省当当前前处处于于高高发发季季节节，预预计计20172017年年人人禽禽流流感感发发病病水水平平高高于于20162016年年，将将出出现现不不同同亚亚型型禽禽流流感感的的病病例例，但但总总体体仍仍呈呈现散发特点。现散发特点。1-31-3月应特别关注月应特别关注病原学病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。颗颗粒粒呈呈多多形形性性，其其中中球球形形直直径径8080120nm120nm，有有囊囊膜。膜。依依据据其其外外膜膜血血凝凝素素（H H）和和神神经经氨氨酸酸酶酶（N N）蛋蛋白白抗抗原原性性不不同同，目目前前可可分分为为1616个个H H亚亚型型（H1H1H16H16）和）和9 9个个N N亚型（亚型（N1N1N9N9）。）。除除感感染染禽禽外外，还还可可感感染染人人、猪猪、马马和和海海洋洋哺哺乳乳动物。动物。病原学病原学对热敏感，对低温抵抗力较强。对热敏感，对低温抵抗力较强。6565加热加热3030分钟或煮沸分钟或煮沸(100)2(100)2分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活病毒在较低温下可存活1 1周周在在44水中或有甘油存在的情况下可保持活力水中或有甘油存在的情况下可保持活力1 1年以上年以上传染源传染源目目前前已已经经在在禽禽类类及及其其分分泌泌物物或或排排泄泄物物以以及及活活禽禽市市场场环环境境标本中检测和分离到标本中检测和分离到H7N9H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。传播途径传播途径具体途径可经呼吸道具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通物而获得感染；或通过接触病毒污染的环过接触病毒污染的环境传播至人；不排除境传播至人；不排除有限的非持续的人传有限的非持续的人传人。人。高危人群高危人群在发病前在发病前1 1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。特别是老年人。临床表现临床表现潜伏期：一般为潜伏期：一般为3 34 4天。天。症症状状、体体征征和和临临床床特特点点：患患者者一一般般表表现现为为流流感感样样症症状状，如如发发热热、咳咳嗽嗽、少少痰痰，可可伴伴有有头头痛痛、肌肌肉肉酸酸痛痛、腹腹泻泻等等全全身身症症状状。重重症症患患者者病病情情发发展展迅迅速速，多多在在发发病病3 37 7天天出出现现重重症症肺肺炎炎，体体温温大大多多持持续续在在3939以以上上，出出现现呼呼吸吸困困难难，可可伴伴有有咯咯血血痰痰。常常快快速速进进展展为为急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征、脓脓毒毒症症、感感染染性性休休克克，甚甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。实验室检查实验室检查1.1.血血常常规规。白白细细胞胞总总数数一一般般不不高高或或降降低低。重重症症患患者者多多有有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.2.血血生生化化检检查查。多多有有肌肌酸酸激激酶酶、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、天天门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶、丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶升升高高，C C反反应应蛋蛋白白升升高高，肌红蛋白可升高。，肌红蛋白可升高。实验室检查实验室检查3.3.病病原原学学及及相相关关检检测测。采采集集呼呼吸吸道道标标本本送送检检（如如鼻鼻咽咽分分泌泌物物、口口腔腔含含漱漱液液、呼呼吸吸道道分分泌泌物物、气气管管吸吸出出物物），气气管管深深部部咳咳痰痰或或气气管管吸吸出出物物检检测测阳阳性性率率高高于于上上呼呼吸道标本吸道标本胸部影像学检查胸部影像学检查发发生生肺肺炎炎的的患患者者肺肺内内出出现现片片状状阴阴影影。重重症症患患者者病病变变进进展展迅迅速速，常常呈呈双双肺肺多多发发磨磨玻玻璃璃影影及及肺肺实实变变影影像像，可可合合并少量胸腔积液。发生并少量胸腔积液。发生ARDSARDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。诊断诊断根根据据流流行行病病学学接接触触史史、临临床床表表现现及及实实验验室室检检查查结结果果，可可作作出出人感染人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。在在流流行行病病学学史史不不详详的的情情况况下下，根根据据临临床床表表现现、辅辅助助检检查查和和实实验验室室检检测测结结果果，特特别别是是从从患患者者呼呼吸吸道道分分泌泌物物标标本本中中分分离离出出H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒，或或H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒核核酸酸检检测测阳阳性性，或或动动态态检检测测双双份份血血清清H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒特特异异性性抗抗体体水水平平呈呈4 4倍倍或或以以上上升高，可作出人感染升高，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。重症病例重症病例 符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X1.X线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或4848小时内病灶进展小时内病灶进展50%50%；2.2.呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率2424次次/分；分；3.3.严严重重低低氧氧血血症症，吸吸氧氧流流量量在在3 35 5升升/分分条条件件下下，患患者者SpO292%SpO292%；4.4.出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障碍综合征）。（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括：易发展为重症的危险因素包括：1.1.年龄年龄6060岁；岁；2.2.合合并并严严重重基基础础病病或或特特殊殊临临床床情情况况，如如心心脏脏或或肺肺部部基基础础疾疾病病、高高血血压压、糖糖尿尿病病、肥肥胖胖、肿肿瘤瘤，免免疫疫抑抑制制状状态态、孕妇等；孕妇等；3.3.发病后持续高热（发病后持续高热（T T3939）3 3天及天及3 3天以上；天以上；4.4.淋巴细胞计数持续降低；淋巴细胞计数持续降低；5.CRP5.CRP、LDHLDH及及CKCK持续增高；持续增高；6.6.胸部影像学提示肺炎。胸部影像学提示肺炎。出出现现以以上上任任一一条条情情况况的的患患者者，可可能能进进展展为为重重症症病病例例或或出出现死亡，应当高度重视。现死亡，应当高度重视。重症因素重症因素-为何重症较多为何重症较多有些就诊时已是重症有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊有些症状严重时才去就诊首诊未给于磷酸奥司他韦首诊未给于磷酸奥司他韦抗病毒疗程不够抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情滥用激素掩盖病情症状不典型或基础疾病掩盖症状不典型或基础疾病掩盖重症病例救治场所与设备重症病例救治场所与设备具备隔离条件的重症医学科（具备隔离条件的重症医学科（ICUICU）如如ICUICU不具备隔离条件，转到具备隔离条件的病房：不具备隔离条件，转到具备隔离条件的病房：1.1.必需保证供氧供气等基础条件必需保证供氧供气等基础条件 2.2.必需保证相关设备能正常使用必需保证相关设备能正常使用主要诊疗原则主要诊疗原则-首诊负责：首诊负责：有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦就地救治原则就地救治原则转院须经评估并取得行政许可转院须经评估并取得行政许可 -加强重症救治加强重症救治各级定点医院负责各级定点医院负责主要诊疗原则主要诊疗原则 -流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素 -不要依赖病毒检测不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性H7N9H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗 -各级医疗机构统一认识各级医疗机构统一认识各级医院、诊所，各科医生的认识要到位各级医院、诊所，各科医生的认识要到位上级医院（医生）指导、督促下级上级医院（医生）指导、督促下级各科均可能有各科均可能有H7N9H7N9病例病例H7N9H7N9禽流感的诊疗禽流感的诊疗 抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则。对对于于临临床床认认为为需需要要使使用用抗抗病病毒毒药药物物的的病病例例，即即使使发发病病超超过过4848小时也应使用。小时也应使用。抗病毒用药抗病毒用药（1 1）磷酸奥司他韦胶囊）磷酸奥司他韦胶囊 成成人人剂剂量量75mg75mg每每日日2 2次次，疗疗程程5 57 7天天，重重症症病病例例剂剂量量可可加加倍倍，疗程可延长一倍以上。疗程可延长一倍以上。1 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足体重不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次；次；体重体重151523Kg23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次；次；体重不足体重不足232340Kg40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次；次；体体重重大大于于40Kg40Kg者者，予予75mg75mg每每日日2 2次次。对对于于吞吞咽咽胶胶囊囊有有困困难难的的儿儿童，可选用奥司他韦混悬液。童，可选用奥司他韦混悬液。抗病毒用药抗病毒用药（2 2）帕帕拉拉米米韦韦：重重症症病病例例或或无无法法口口服服者者可可用用帕帕拉拉米米韦韦氯氯化化钠钠注注射射液液，成成人人用用量量为为300300600mg600mg，静静脉脉滴滴注注，每每日日1 1次次，1 15 5天天，重重症症病病例例疗疗程程可可适适当当延延长长。目目前前临临床床应应用数据有限，应严密观察不良反应。用数据有限，应严密观察不良反应。（3 3）扎扎那那米米韦韦：成成人人及及7 7岁岁以以上上青青少少年年用用法法：每每日日2 2次次，间隔间隔1212小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。用药问题用药问题不要等检测结果再用药不要等检测结果再用药 1.1.不能也没必要所有感冒病例都检测病毒不能也没必要所有感冒病例都检测病毒 2.2.能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程抗病毒疗程 1.1.重症需抗病毒重症需抗病毒2 2周或更长时间，病毒检测才转阴周或更长时间，病毒检测才转阴 2.2.检测结果受多种因素影响检测结果受多种因素影响 3.3.咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性抗菌素的使用抗菌素的使用不主张随意不主张随意“大包围大包围”式使用抗生素式使用抗生素抗生素使用指征：抗生素使用指征：1.1.明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染2.2.有继发细菌感染充分证据有继发细菌感染充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物1.1.既往病史，基础疾病既往病史，基础疾病2.2.发病后的治疗情况发病后的治疗情况3.3.临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人的器官功能状况选用抗生素糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用总原则：总原则：1.1.不推存常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法不推存常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法2.2.轻症不用，重症酌情使用轻症不用，重症酌情使用可以考虑使用的情况可以考虑使用的情况1.1.休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快2.2.原有需要使用激素的基础疾病原有需要使用激素的基础疾病3.3.临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果临床病例的启示临床病例的启示防范意识不高：防范意识不高：1.1.流行季节医生失察流行季节医生失察2.2.医院防控机制启动不及时医院防控机制启动不及时口头重视、落实不到位口头重视、落实不到位用药不及时，药品或剂型不全用药不及时，药品或剂型不全医生业务水平不熟练医生业务水平不熟练1.1.诊断水平不高诊断水平不高2.2.用药不准确、不及时用药不准确、不及时3.3.重症救治技能缺陷重症救治技能缺陷我们的共识我们的共识-重要事实重要事实-H7N9-H7N9病毒将长期存在并逐步扩散病毒将长期存在并逐步扩散-扩散存在空间的异质性扩散存在空间的异质性空间异质性：与当地活禽贸易，消费习惯、人口密度，环境条件有关空间异质性：与当地活禽贸易，消费习惯、人口密度，环境条件有关-目前，人群对目前，人群对H7N9H7N9病毒不是普遍易感，但存在高危人群病毒不是普遍易感，但存在高危人群高高危危人人群群：经经常常暴暴露露于于涉涉禽禽场场所所（活活禽禽市市场场，家家养养散散养养等等）和和接接触触活活禽的人群，有基础疾病的中老年人禽的人群，有基础疾病的中老年人