急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-中国专家共识-0227.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second leveljkjfdfdkfdf,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内 容,ACS,患者的治疗现状,非血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗建议,内 容,ACS,患者的治疗现状,非血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗建议,ACS患者治疗的现状,大部分,ACS,患者都做了血运重建吗,?,非血运重建患者都是低危的吗,?,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,非血运重建患者预后如何,?,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗,仅约,1%,的医院配备了,ACS,急救治疗设施,2005,年，中国,PCI,数量仅为近,10,万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.,2。吕树铮，等。,中华心血管病杂志,2006,年,11,月第,34,卷第,11,期,即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右,CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究),967,PCI,81,CABG,1775,药物治疗,63%,34%,3%,2823,ACS患者,1731,ACS患者,764,PCI,68,CABG,899,药物治疗,52%,44%,4%,3级医院,1092,ACS患者,203,PCI,13,CABG,876,药物治疗,80%,19%,1%,2级医院,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,CAPCS研究：,中国的情况相似,20042005年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者,超过,2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,ACS患者治疗的现状,大部分,ACS,患者都做了血运重建吗,?,非血运重建患者都是低危的吗,?,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,非血运重建患者预后如何,?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,药物治疗的,ACS,患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,REACH,基线资料分析表明（,n=40411,）：,非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低,既往,PCI,患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,86.22,94.91,91.35,95.59,79.45,87.94,50,60,70,80,90,100,抗血小板治疗,抗拴治疗,患者比例%,CABG,PCI,非血运重建,1种,抗血小板治疗 抗栓治疗,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215),Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.,药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了波立维与阿司匹林的联合治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了波立维的治疗,TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用波立维300mg负荷量,TREAD:,未接受,PCI NSTE-ACS,患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,TREAD研究：中国非血运重建ACS患者,院内,双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD study interim report.,TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%,91%,2.0%,1.1%,5.9%,*,17.4%,35.1%,13.5%,33.6%,*,ACS患者治疗的现状,大部分,ACS,患者都做了血运重建吗,?,非血运重建患者都是低危的吗,?,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,非血运重建患者预后如何,?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建的ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,GRACE研究：ACS,患者住院期间,MACEs,发生,未行 PCI 者风险更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI,患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI,患者,P=NS,P=0.034,P=0.000,P=NS,P=0.049,UA患者,16,ACS后患者6个月累积死亡率高：,ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST段压低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6个月死亡率,Savonitto S.JAMA.1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究结果,17,“,低危”,ACS,患者的转归,症状为,UA,，但无动态,ECG,改变，肌钙蛋白升高和,心律失常或低血压等表现,39%,ECG,异常，,28%,进行负荷试验,35%,进行超声心动,51%,行冠脉造影；,六个月随访时,:,16.6%,再次住院,8.7%,血管重建,2.2%,死亡,0.2%,心梗,“,低危”,“,无危险”,18,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70%的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,再发心梗,其他心血管疾病,肿瘤,非心血管疾病,10.2,14.4,19.1,22.6,1,2,3,4,4,年份,25,20,10,15,5,0,%死亡率,19,ACS患者治疗的现状,大部分,ACS,患者都做了血运重建吗,?,非血运重建患者都是低危的吗,?,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,非血运重建患者预后如何,?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.,美国CRUSADE研究显示：,对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果,对指南的遵循每增加10%死亡率下降11%,Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920,“遵从指南”降低院内死亡率,多因素回归分析,1997-1998,1999-2000,2001-2002,0,2,0,4,0,6,0,8,1,1,2,1,4,1,6,1,8,院内死亡率低 院内死亡率高,OR,值,0.80,0.55,与,1994-1996,比较,0.94,内 容,ACS,患者的治疗现状,非血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗建议,共识目的,强化和规范,非血运重建ACS患者,的抗血小板治疗,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断,ACS的危险分层,抗血小板药物及治疗建议,阿司匹林,波立维,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,其他抗血小板治疗,关于抗血小板药物“反应的多样性”,特殊人群的抗血小板治疗,出血并发症及处理,非血运重建治疗,ACS,患者的长期抗血小板治疗,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非ST段抬高,ST段抬高,心肌坏死标记物,水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛,NSTEMI,(ECG通常无Q波),STEMI,(ECG通常有Q波),急性冠脉综合征,（,ACS,）,临床表现为急性胸痛的患者,包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,ACS疾病谱,不稳定型心绞痛的主要表现,静息型,时间通常延长20分钟,初发型,达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作,恶化型,继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少CCS 3 级）,梗死后心绞痛,2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes,Eur.Heart J.,Jul 2007;28:1598-1660.,ACS诊断现况,即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：,15的Q-Wave MI 被漏诊；,NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；,有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除,ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加,症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断,ACS的危险分层,抗血小板药物及治疗建议,阿司匹林,波立维,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,其他抗血小板治疗,关于抗血小板药物“反应的多样性”,特殊人群的抗血小板治疗,出血并发症及处理,非血运重建治疗,ACS,患者的长期抗血小板治疗,STEMI,对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。,NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做,危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环,NSTE-ACS危险评分的方法:,GRACE,评分,PURSUIT,评分,TIMI,评分,NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响,危险分层,有助于,临床正确和规范地选择,早期治疗策略（介入或保守治疗）,但,无论患者是否高危，均应该给予,波立维阿司匹林,的双联抗血小板治疗,ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断,ACS的危险分层,抗血小板药物及治疗建议,阿司匹林,波立维,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,关于抗血小板药物“反应的多样性”,特殊人群的抗血小板治疗,出血并发症及处理,非血运重建治疗,ACS,患者的长期抗血小板治疗,糖蛋白b/a受体,抑制剂,ADP受体,拮抗剂,血小板,血小板,ADP受体,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终,血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的,急性期,，以及防治粥样硬化血栓形成的,长期过程,中均需要抗血小板,目前抗血小板治疗主要包括三类:,水杨酸类-,ASA,噻吩吡啶类,抵克力得/波立维,GPb/a拮抗剂,替罗非班,阿司匹林治疗建议(一),NSTE-ACS,所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg,长期治疗,ACS,患者拟行CABG术前不建议停药,STEMI,患者无论是否接受纤溶治疗，,初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天),不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用波立维75mg/d替代,因,胃肠道出血,而使用波立维替代阿司匹林时，,应同时给质子泵抑制剂,波立维治疗建议(一),NSTE-ACS,患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或,CABG,术者，,所有患者立即给予波立维负荷剂量300mg，继之75mg/天,。除非有出血的高风险，,应持续应用12个月,STEMI,患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予,首剂负荷剂量300mg,（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,波立维治疗建议(二),服用波立维患者，拟行择期,CABG,术患者，建议,术前停用波立维至少5天，最好7天，,除非血运重建紧急程度大于出血危险,如果患者有,长期抗凝治疗,的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，,但此时,联合应用阿司匹林和/或波立维会增加出血风险，应该严密监测。,将INR调整在2-2.5,，阿司匹林剂量建议为75mg，波立维剂量为75mg,GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议,中高危,NSTE-ACS,患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在,波立维+ASA,基础上，,加用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,不建议,STEMI,患者溶栓时联合应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,，尤其是年龄大于75岁的患者,GPIIb/IIIa,拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(,UFH,或,LMWH,),出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,关于抗血小板药物“反应的多样性”,“ASA抵抗”或“波立维抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现,服用ASA和/或波立维的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况,服用ASA和/或波立维时不建议联合NSAIDs,包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs,波立维可与所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治疗,-,老年人,治疗决策需个体化,老年人同样从,ASA+,波立维的治疗方案中获益,急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+,波立维长期治疗剂量无需改变,，阿司匹林的剂量建议不要超过,100mg,特殊人群的抗血小板治疗-,肾功能不全患者,是ACS预后不良的独立危险因素,目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及波立维的剂量,要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率25%或HB80g/L，可暂不输血,出血并发症及处理,血小板输注,输注禁忌：,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,肝素诱导血小板减少症（HIT）,输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。,输注无效判定,：,2次及2次以上,输血小板效果都不好,非血运重建治疗的ACS患者,长期,抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后，,应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和波立维（75mg/天），最好使用1年,高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗,长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,结 语(一),为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行,危险分层,，及时筛选高危患者,对于高危患者，应积极采取介入治疗策略,对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则,波立维+ASA的双联抗血小板治疗,是非血运重建ACS患者治疗的基石,结 语(二),抗栓同时尤其要,注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防,，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者,出血问题上，强调以预防为主，防患于未然,尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还,不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量,ACC NEWS,评价房颤高危患者不适合口服维生素,K,拮抗剂,(,华法林,),时氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性,最新,发表在新英格兰杂志上氯吡格雷和阿司匹林联用,里程碑式,的临床研究,ACTIVE试验的总体研究设计,部分析因设计,推荐,氯吡格雷,75 mg QD,ASA 75100 mg QD,7554名患者,9018名患者,确诊,AF+,1,风险因素：年龄,75,，高血压，曾患卒中,/TIA,，,LVEF45,，,PAD,，年龄,5574+CAD,或糖尿病,ACTIVE W,氯吡格雷,+ASA,比,OAC,ACTIVE A,氯吡格雷,+ASA,比,ASA,ACTIVE I,没有排除标准,ACTIVE I,厄贝沙坦比安慰剂,平均随访,3.6,年,6707名患者,“不适合OAC治疗”,OAC,禁忌症或不愿意使用,The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93,ACTIVE A的结果总结,对于无法口服华法林、有卒中高危风险的房颤患者,在ASA的基础上加用波立维,可以显著减少主要血管事件，与单用ASA相比,降低11%,的相对风险（p=0.01）,波立维,加ASA显著,减少28%,的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001）,心梗的相对风险有降低的趋势，RRR为22%(0.7%/年比0.9%/年，p=0.08)。非中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异,如同预计，波立维,加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）风险没有显著增高（p=0.07）,波立维,联合ASA治疗的病人尽早获益，而这一获益一直贯穿本试验的始终(患者随访时间历时4年，中位随访时间3.6年)。,1,2,3,4,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,谢谢您的参与！,