急诊预检.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,05-10-2007,课程目的,能说出预检系统的目的,能说出急诊严重指数（,ESI,）的背景,掌握急诊严重指数分级的标准,能复述各级别的主要表现,能运用急诊严重指数分级的标准对急诊病人进,行分诊,1,预检的含义,“Triage”,一词来源于法语，意思是“进行分类”，最早用于第一次世界大战中来确定病人治疗的优先次序。,定义,:,是应用预检标准对患者进行快速、有序地,分类挑选的框架,2,预 检的核心,正确的时间,正确的地点,正确的患者,正确的医疗护理,3,预检系统的目的,病情严重的患者进行优先救治,减少患者的等待时间,使急诊工作有计划、有秩序的进行,忙而不乱，快而准,合理分配急诊医疗资源和医疗空间,改善患者的救治效果,为科研提供强大的数据资料支持,4,国内预检的现状,多数医院采用危重病人开通绿色通道优先救,治、一般病人有护士初步判断和和安排相关科,室就诊的分诊方式。,优点：重危病人得到及时救治,缺点：对预检护士的要求较高，护士的分诊能力决定,了患者的救治效果,5,国际预检系统,2000年起美国、加拿大、澳大利亚等国实行5级急诊预检系统，经多家医院的试验有其优势和可操作性。,澳大利亚预检系统(,Australasian Triage Scale,ATS),加拿大急诊预检标尺（,The Canadian Triage and Acuity Scale,CTAS),曼彻斯特预检标尺(,Manchester Triage Scale,MTS),美国预检系统急诊严重指数(,Emergency Severity Index,ESI),8,美国预检系统的发展,上世纪50年代末和60年代初预检被正式引入美国。当时主要的作用是区分需立即干预和可等待的病人，保持急诊良好的就诊秩序。,80年代起急诊预检被列入医疗保险项目和医院质量认证必须具有的服务内容。,9,美国预检系统的发展,预检敏度系统,目前大多数医院的急诊采用敏度等级系统来帮助确定,来院患者的优先就诊权。,病人的敏度级别可精确预检急诊职员的消耗和病人的,预后如入院率、急诊就诊时间、死亡率等。预检敏度,系统的治疗还可用于质量控制和研究以及公共制度建,立时的参考。,10,美国预检系统的发展,3级分类法：使用最为广泛（47%），根据病人来院时的表现分为三类,危急（红色）,-,危及生命和肢体的疾病/损伤，需立即评估和治疗,紧急（黄色）,-,需要及时处理的情况，但,30,分,2,小时处理不会危及生命或肢体，即可耐受一段时间的等待。,非紧急（蓝色）,-,轻微的疾病/损伤，可在,2,小时以上进行处理，时间不是关键因素。,缺点：灵敏度差（,Wuerz,1998),11,4级分类法,:,危急、紧急、急、可能会加 重,5级分类法：复苏、紧急、较紧急、次,紧急、不急,12,开展,ESI,的背景,急诊病人的增加,急诊病人的人群的改变,更多的创伤病人,更多的精神病人,医院系统的改变影响急诊部门,床位减少,单位改革,病人留在急诊,需入院病人长时间等在急诊,全国化的倾向,老年病人增加,到急诊就诊人员增加,没有保险的人员增加,护士短缺,13,开展,ESI,的背景,2002年6月JCAHO设立事件监测点，在发生的死亡或永久性的残疾事件中一半以上的病人是由于延误治疗。31的案例是由于过度拥挤,14,急诊严重指数（,ESI,）的发展史,199,9,年由,Richard Wuerz,和,David Eitel,首先创立急诊严重指数,Emergency Severity Index(ESI)5,级系统流程图,Who should be seen first?,How long can everybody wait?“,15,使用生命体征辅助判断（仅限于从低级向高级别即3级到2级分诊时用）包括,心率 100,呼吸频率 20,氧饱和度90%,最初仅限于成人（14岁）,16,5级分诊系统：,ESI-V2(1999,夏）,仍使用生命体征辅助判断（仅限于从低级向高级别即3级到2级分诊时用）,加入了儿童病人的分诊标准,设立了标准化的员工培训项目和案例,制订了项目推广的关键性管理步骤,17,ESI,的效度和信度,ESI,有其独特的方法，并将敏度分级预资源使用相结合，除了对最紧急的患者进行评估与识别，该流程还指导预检护士对患者处理可能需使用的资源进行估计并分配相应的级别。2000年以来对该标尺的临床测试、改进与研究一直持续至今。,ESI,在不同的急诊室均具有可行性，且有很好的内在可靠性；,ESI,级别与病人的预后密切相关；与3级系统相比，预检不足的发生率更低，护士也认为,ESI,的操作简便与实用。,18,ESI,的效度和信度,由具有丰富经验和受过培训的护士使用ESI系统，在国内城市和乡村各个不同的区域不同类型的医院内均能获得可靠的分诊安排,有经验的护士使用，可合理地预测病人处理将使用的医疗资源的多少，尤其可成功区分使用较低资源强度的病人，从而有效地实施分流,19,ESI,的效度和信度,有作者 使用5级国际预检系统对16 024名患者进行预检分诊，统计出来的敏感度和特异度分别是68 和 91。说明其是可靠的。,不同的护士使用5级国际预检系 统对300例患者进行预检，结果显示，到相同等级的患者,为955。,5级国际预检系统的可操作性是很强 的。,20,21,是否已气管插管/无脉搏、窒息或无反应,A,处于高危状态？或 意识混乱/嗜睡/定向力丧失？,或严重的疼痛/痛苦,B,需要多少不同的医疗资源,C,不需要 需要一项 需要多项,考虑,是,是,180,160,140,生命体征是否处于危险地带？,D,年龄,HR RR SpO2,3,M-3Y,3-8,Y,8,Y,100,50,40,30,20,92%,92%,92%,22,23,图表说明,A.,需要立即采取的挽救生命的措施包括：,气道支持、急救药物使用或其他血流动力学方面的措施（静脉通路、吸氧、监护、心电图或化验检查不包括在 内）,任何以下情况的存在：气管插管、窒息/呼吸停止、脉搏缺失、严重的呼吸窘迫，,SpO2,90,急性意识状态的改变,无言语反应和无法遵从指令,需要使用强刺激量表如,AVPU,量表评定结果为,A-,警觉,V,语言，,P,对疼痛刺激有反应，,U,无反应,24,A,紧急的救命措施,非紧急救命的措施,气道,/,呼吸,BVM,通气 气管插管,手术建立气道,紧急,CPAP/BiPAP,给氧,鼻导管 无重吸气面罩,电学治疗,除颤 紧急电复律,体外起搏,心电监护,操作,胸外穿刺减压,心包穿刺 开胸手术,骨髓腔通路建立,诊断性检查,心电图,实验室检查,超声 腹部创伤定位扫描,血液动力学,大量静脉液体复苏,输血 大出血控制,静脉通路建立,留置通路以备用药,药物,纳络酮,50%,GS,多巴胺 阿托品,肾上腺素,阿司匹林 静脉用硝酸甘油,抗生素 肝素,止痛药 用,激动剂进,行呼吸治疗,25,级病人的,主要表现,无反应,已行气管插管,呼吸骤停/窒息,无脉搏,26,一级病人,心脏骤停,呼吸骤停,严重的呼吸窘迫,SPO290,无反应的严重创伤,呼吸,6,次的药物过量,严重的呼吸困难伴有濒死或痉挛性的呼吸,严重的心动过缓或心动过速伴有低灌注的表现,低血压伴有低灌注表现,创伤病人需要立即进行液体复苏,胸痛、苍白、出汗、血压,70,虚弱、头晕、心率,30,次,过敏反应,肌张力松弛的婴儿,低血糖伴有神志改变,27,28,级的主要表现,高度危险状态,新出现的意识混乱/嗜睡/定向力丧失,严重的疼痛/痛苦,病人需要2个或更多的医疗资源帮助或心率、呼,吸或氧饱和度处于危险地带,一旦定为级情况，预检流程即终止，病人,将直接被带入抢救室并立即通知医生参与抢救,29,图表说明,B,高危状态:指病人处于紧急的生命/器官受到威胁的状态,30,高危状态病人,腹部和胃肠道,严重腹痛伴有心动过速或呼吸困难,严重腹痛的老年病人经常会存在肠梗阻、胃肠道出血和其他的腹部并发症,老年病人的呕血或便血,心血管,胸痛怀疑冠脉综合症但不需要生命支持措施，高血压危象，,急性动脉栓塞，瓣膜置换术后的发热,牙齿、耳鼻咽喉,会厌炎，扁桃体脓肿，鼻出血,环境,吸入性损伤存在潜在的通气受损,31,高危状态病人,颜面部,颜面部骨折存在气道受损,普通内科,糖尿病酮症酸中毒，高血糖或低血糖，脓血症，昏厥或接近昏厥,各种各样的电解质失衡，需要立即治疗如高钾，肿瘤病人伴有发热,泌尿生殖系统,睾丸扭转，血透病人电解质失衡，尿潴留,精神系统,有自杀者倾向者，有试图自杀者，有暴力倾向者，精神病病人,逃犯，药物过量,神经系统,脑血管意外，脑膜炎，蛛网膜下腔出血,32,高危状态病人,妇产科,胎盘早剥，前置胎盘，宫外孕，产后大出血，妊娠,14,20,周的孕妇,眼,单眼或双眼视力丧失，化学物质进入眼睛，视网膜中央动脉阻塞，,急性闭角型 青光眼，视网膜剥离创伤导致的眼球破裂和眼前房出血,骨科,肢体缺失，肢体的血管神经损伤，部分或完全的肢,体断裂，骨盆、股骨、臀骨折和其他肢体的脱位,儿童,癫痫发作，脓血症、严重脱水，糖尿病酮症酸中毒，儿童被虐待或烧伤,头部创伤，维生素,/,铁或其他摄入不足或过量，,38.0,至少分为,ESI2,级,1-3月的婴儿;,如体温38.0,，考虑分为,ESI 2,级,3个月3岁：如体温39.0 或免疫功能不全或无明,显的发热起因，应考虑分为,ESI3,级,43,ESI,级别,是否需要在预检测量全套生命体征,评估计划,1,否,病人需要针对性处理，生命体征是二期评估的一部分，可在多个抢救人员到位后实施,2,否,病人需要针对性处理，生命体征是二期评估的一部分，可在多个抢救人员到位后实施,3,是,护士判断患者的心率、呼吸、氧饱和度和体温（,3,岁儿童）决定时候需提高分诊级别,4,否,病人为单个系统问题只需一个医疗资源，分诊时不需要医疗资源，分诊时不需要但是治疗区域评估的一部分,5,否,病人为单个系统问题只需一个医疗资源，分诊时不需要医疗资源，分诊时不需要但是治疗区域评估的一部分,2345,回到等待,处,是,生命体征的评估对确保病人安全有益,ESI,生命体征测量标准,44,案例,1,1.28,岁女性到急诊室说：“医生告诉我怀孕,6,周，我可能流产了。今天早上开始阴道出血，现在腹痛。”没有过敏史、没有过去史，药物使用维生素，,T 39 HR 112 RR22 BP 90/60,2.,母亲带着一个,9,岁的小女孩，她在人行道上滑倒，右前臂受伤，前臂明显变形，但颜色、感觉、活动正常。没有过敏史、用药史，健康。,VS:BP100/68,HR 24,RR32,SpO2 99,45,的主要表现,级,病人需要两个或更多的医疗资源帮助，但生命体征未处于危险地带,级,病人只需要1个医疗资源帮助,级,病人不需要医疗资源的帮助,46,实施标准化预检系统的优点,标准化预检系统的实施能改进医疗服务的质量、病人的安全和急诊科的运行能力,病人服务的改进包括：能准确描述病人的敏度和给予重危病人优先诊治权，以确保病人的安全,分流想对较轻的病人至非紧急治疗区，保证急诊科运行的有效性,可了解病人敏度系统与急诊室过度拥挤的关系，确保病人的安全,提供标准化的治疗以促进国立监督标准的建立,47,实施标准化预检系统的缺点,开支增加、标准实施中的困难以及信息更新的需求,在不同临床人员与医院之间保持较好的系统内在效度有较大的难度,可能使医疗收费出现不合理的下降或赔偿增加,在医疗筛查之前将病人分流出急诊室,48,标准化高效预检系统实施的必要性,急诊医疗服务的发展要求急诊科提高运行效率，降低运行成本，保证病人安全,标准化的、有良好性度的预检系统的实施将允许对护士劳动力成本、工作负荷等进行一致性分析,预检标尺的改进还能进行不同医院之间的比较，以更有效地加强急诊管理，提高病人服务质量,49,如何提高预检系统地有效性,医生和护士全面的、系统的培训可提高运用5级预检标尺进行分诊的准确率和有效性,分诊护士的经验、获得培训的程度以及时候富于同情心和评判性思维的能力使决定分诊准确率的关键因素,可通过上网或其他方式学习相关知识并设计带有评判性思维的问题来提高护士对预检系统的认识并改进临床分诊的技巧,使用预检指南/手册或特殊人群辅助分诊工具如产伤分诊指南、急腹症分诊流程等能帮助护士做出分诊决策。,50,预检护士资格,注册护士,急诊工作,3,年以上,疾病初步评估与创伤培训,熟悉医院工作流程,熟悉相关的医院可提供的病人服务,良好的顾客服务意识,51,个案分析,1,一位,28,岁男性来到急诊室就诊，他有严重的海鲜类过敏，但他不小心吃了虾。他立刻感到咽喉部不适，自己用了药物。预检时说感觉还好，没有呼吸困难和皮疹。生命体征,:VS:BP 136/84,HR 108,RR 20,SpO2 97%,temperature(T)36.1,52,个案分析,2,一位44岁女性坐在轮椅上由她儿子推入急诊室，手中拿着一个大盆子不停地呕吐。她儿子说他妈妈有糖尿病,已经吐了5小时，现在吐出来都是黄水。她没有使用胰岛素。没有过敏史，生命体征：BP147/70,P126,RR24,53,个案分析,3,一位,37,岁的男性，木匠，在干活时右手大拇指不小心被割伤，伤口大约,3CM,长，用一块干净的布包着。自己说要打破伤风。,BP142/76,，,P88,RR16,T37,54,个案分析,4,一位患有关节炎、慢性肾衰竭和糖尿病的76岁的老太太来到急诊室说：“医生告诉我，我的手感染了，需要到急诊室就诊。”她的左手掌心有一块区域红色、柔软、肿胀。她给你一长串的药品清单，没有药物过敏史。她没有发热，VS:HR 72,RR 16,BP 102/60。,55,THANK YOU,56,