足背皮瓣教学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,足背游离皮瓣,1/26,皮瓣概述,包含表皮、真皮和皮下组织（或浅筋膜）,组织块称为皮瓣。,2/26,1972,年,9,月，,Harii,等报道吻合血管皮瓣移植取得成功以来，国内外报道逐步增多。与皮瓣相关基础研究和解剖学研究发展较快，这对寻找新皮瓣供区起到主动推进作用。据初步统计，全身可切取皮瓣和肌皮瓣共有,50,余处。,3/26,适应症,因外伤或低度恶性肿瘤切除后使深部组织如肌肉、肌腱、神经及骨骼等裸露创面，不适合采取皮片或邻近转移皮瓣修复者。,慢性骨髓炎病灶去除后或慢性溃疡切除后，创面无法用其它简易方法覆盖者；,关节瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕，矫正畸形后有深部组织裸露，或在瘢痕区内进行骨、关节、肌腱或神经修复手术者；,受区附近必须有完好著名动、静脉，或其外径可供缝合小血管。阻断此动、静脉血循环后不影响肢体或其它组织血液供给。另外，其血管外径最好与移植皮瓣血管外径靠近或一致。,4/26,（二）皮瓣血供解剖类型,轴型血管皮瓣,指皮瓣供区内，有与皮瓣纵,轴平行轴心动脉和轴心静脉,组成区域性循环系统可分列,4,种,类型,：,5/26,直接皮血管皮瓣,：,皮血管起源于深筋膜深面血管主干，因为血管主干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下组织内，供养皮肤。,肌间隙皮血管皮瓣,：,发出皮血管主干血管位置较深，在肌肉深面，经过肌块之间结缔组织间隙，沿途发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深筋膜达皮下组织内，供养皮肤。,6/26,动脉干小分支血管皮瓣,：,有一条动脉主,干贯通皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如,前臂皮瓣。,肌皮血管皮瓣,：,这种皮瓣包含肌肉、深,筋膜和皮肤复合组织瓣，其轴心血管是由深,部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌,皮瓣轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进,入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。,缘支,：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前分,支，仅从肌肉边缘结缔组织中穿过后进入皮,肤,。,肌支,：是肌皮动脉进入肌块后分支。,穿支,：是肌皮动脉一部分分支除供养肌肉以外，,还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。,7/26,非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）,这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主,要依靠皮肤结构中真皮下血管网和,筋膜上血管网以及周围血管网侧支循,环代偿作用。,通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂,皮瓣。,8/26,足背皮瓣,此皮瓣首先由,Obrien,和,Shanmugan,（,1973,）,描述，由,Mccrau,和,Furlow,（,1975,）首先,报道，用该皮瓣修复创面,9,例。,9/26,应用解剖,10/26,皮瓣设计,以足背动脉为轴设计皮瓣，远侧达趾近节，近侧达踝上,3,5cm,，两侧达足跖面上缘,1,2cm,。,11/26,手术关键点,12/26,皮瓣设计,13/26,点、线、面概念,点：带蒂皮瓣旋转点，游离皮瓣皮支血管穿出点。,线：即皮瓣营养血管走行轴线。,面：,1,、皮瓣切取范围。,2,、皮瓣切取层面。,14/26,足背皮瓣,点：两踝连线足背动脉搏动处。,线：足背动脉走形（位于第,1,、,2,跖骨间走形）。,面：切取层面：在深筋膜下切取皮瓣（保留腱膜，利于供区植皮成活）,切取范围：,12cm38cm,。,15/26,皮瓣切取,严格执行微创操作标准，行锐性分离组织。,1,、显露血管和神经：先将相关血管和神经分离显露，以免切皮瓣时损伤。先在踝上（小腿下,1/3,）前中线做纵切口，切开皮肤、筋膜、踝前横韧带及“十”字韧带，分开胫前肌及长伸肌腱，找到胫前动、静脉及腓深神经，游离出血管和神经。在此切口外侧进行皮下游离，找到腓浅神经至足背感觉支。然后在切口内侧进行皮下分离，分离出大隐静脉。做足背皮瓣内侧切口，结扎来自足内侧静脉分支，保留来自足背静脉。将游离出大隐静脉暂固定缝合,2,3,针在内侧切口皮缘上。在内侧切口，将长伸肌腱拉向内侧，可见足背动、静脉，紧贴于皮瓣之下。在皮瓣内侧切口第,1,跖间隙前内侧找到短伸肌腱，将该肌腱近端与皮瓣固定缝合，保留在皮瓣上，以保护血管支。顺第,1,跖骨,后面剥离，,确认,足背动、静脉在皮瓣内。,16/26,17/26,2,、切取皮瓣：在第,1,跖间隙近侧分离并结扎切断足背动脉足底深支。继续于足背动脉深面，贴关节韧带及骨膜浅面，向近侧分离，皮瓣下面趾短伸肌，可于该肌肌腱移行处切断，肌腹面留在足背，肌腱留在皮瓣内。于皮瓣踝前外侧缘找到原先分离出腓浅神经，于近侧切断，腓浅神经远侧端保留于皮瓣内。从胫前血管束内分出腓深神经，在踝下分出皮支和肌支；切断皮支，保留到趾短伸肌肌支。此时除血管蒂外，整个皮瓣已游离。,18/26,术后治疗,1,、抗感染,吻合血管组织移植手术后发生感染，不但使伤口不能一期愈合，更严重是炎症涉及到血管，可引发血管连续性痉挛，血管管壁显著炎性,反应,，壁层组织肿胀，引发血管闭塞，最终形成血栓，甚至可使血管壁坏死，发生吻合口破裂出血。这些不但造成血流中止，有时还可发生,败血症,等，危及病人,生命,。,19/26,因吻合血管组织移植手术时间普通较长，,5,10h,甚至更长，这就增加了感染机会。为此，术后应使用抗生素，普通可先用,青霉素,80,万,U,，每,4,6h1,次，,链霉素,0.5g,，,2,次,/d,。这么对革兰阴性和阳性,细菌,都有作用。如感染发生或创面,细菌培养,阳性，则应依据其敏感试验结果，进行,药品,更换调整。,20/26,2,、抗痉挛,小血管痉挛原因有二：一是神经性痉挛，为,交感神经,兴奋,所致，常由,疼痛,，严寒等原因引发；二是肌肉性痉挛，为血管壁层,平滑肌,纤维高度收缩所致，常由手术中对血管外膜分离，牵拉、,创伤,等机械性,刺激,和术后炎症对血管壁化学性刺激以及固定不充分,骨断,端刺激等引发。针对以上原因，术后应采取以下抗痉挛办法：,21/26,适时给予,止痛药,，伤肢石膏托制动、,体位,舒适，降低病人躁动；,纠正血容量不足，给予,输液,输血,维持,血压,，增加血流速度；,给予保温，室温在,25,为宜；,应用,解痉,药：惯用有交感神经拮抗药和平滑肌松弛药，前者如罂粟碱、普鲁卡因、,氯丙嗪,等，后者为,妥拉苏林,、,烟草,酸等。这些药品可选择,1,2,种应用，必要时可在血管近侧段内直接注射。,22/26,3,、抗凝,吻合血管时，血管内膜损伤越重血栓发生率就越高。在血栓形成及抗凝治疗动物试验中观察到，当血管内膜,挫伤,到达剥脱程度时，其血栓发生率高达,75%,。但在一样血管条件下，如采取抗凝治疗，可使血栓发生率下降至,13.6%,。这说明抗凝治疗在预防血栓方面是有作用。所以抗凝药使用，在一些情况下是必要。,23/26,惯用抗凝药品有：肝素钠、高分子右旋糖酐、阿司匹林等。,但必须指出，凡准备做抗凝治疗者，术中必须彻底结扎止血，尤其是,毛细血管,渗血处应一一处理。在抗凝治疗过程中，需要有化验监护。对平时出血倾向或有其它脏器出血者，如溃疡病、,食管,静脉曲张或,月经过多,症等，不应使用抗凝治疗。,24/26,术后护理,护理关键：,术后需绝对卧床,10,天。,室内温度不低于,25,。,观察血运：皮瓣温度，张力，颜色，毛细血管回冲盈征。,25/26,谢谢！,26/26,